Der Fall: Ein 38-jähriger Mann ohne PMH stellt sich mit starken RUQ-Schmerzen vor, die seit einem Tag bestehen, mit Übelkeit und nicht-blutigem/nicht-biliösem Erbrechen, aber ohne Diarrhöe. Keine abdominalen Operationen in der Vorgeschichte. Blutdruck 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% bei Raumlufttemperatur 97F. Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient blass, diaphoretisch und in großer Not. Sein Abdomen war aufgebläht und das Epigastrium/RUQ war empfindlich mit +Wachen und +Rückstoß.
Die erste Sorge galt der RUQ-Pathologie. Die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett zeigte eine normale Gallenblase, aber Flüssigkeit in der Morrison-Tasche. Eine aufrechte CXR zeigte keine freie Luft unter dem Zwerchfell. Der Patient hatte in der Notaufnahme mehrfach galligen, blutigen Erbrochenen und sein Abdomen wurde steif. Die Chirurgie wurde hinzugezogen und ein CT des Abdomens/Beckens wurde angeordnet. Die Laboruntersuchungen ergaben folgende Werte: Laktat 6,1, Leukozyten 17,53. Es wurden rasch 3 Liter Kristalloid verabreicht. Das CT zeigte eine Malrotation des Mitteldarms und dilatierte Schlingen des Jejunums mit Wandverdickung und Aszites, was auf eine frühe oder partielle Obstruktion aufgrund eines Volvulus hindeutet“. Der Patient wurde sofort in den OP gebracht, um eine Ex-Lap und Ladd-Operation durchzuführen. Im OP-Bericht heißt es: „Der gesamte Dünndarm war geschwärzt und nahm nach der Ablösung innerhalb weniger Minuten seine rosa Farbe wieder an, was auf eine reversible Ischämie hindeutet.“ Der postoperative Verlauf des Patienten war ereignisreich, und er wurde am 14. postoperativen Tag entlassen.
Hintergrund: Ein Mitteldarmvolvulus ist ein chirurgischer Notfall, der schnell zu einer Darmnekrose und zum Tod führen kann. Es handelt sich um ein seltenes Krankheitsbild bei Erwachsenen, das sich leicht als andere abdominale Pathologie maskieren lässt, was die endgültige Behandlung verzögern kann. Die Auswahl der geeigneten bildgebenden Untersuchung kann in der Notaufnahme eine Herausforderung darstellen.
Pathophysiologie: Während der normalen Embryonalentwicklung herniert der Magen-Darm-Trakt durch die Bauchhöhle und macht zwei Drehungen gegen den Uhrzeigersinn um die oberen Mesenterialgefäße durch, gefolgt von einer Fixierung des Darms. Jede Abweichung von der Rotation oder der Fixierung wird als Malrotation bezeichnet, und dies ist eine starke Prädisposition für einen Volvulus, eine Komplikation, bei der sich ein Teil des Darms um sein Mesenterium dreht und einen Darmverschluss und eine Ischämie verursacht. Von einem Mitteldarmvolvulus spricht man, wenn der gesamte Dünndarm betroffen ist. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, jedoch treten 75 % der Fälle im ersten Lebensmonat auf. Zu den Symptomen können Erbrechen, Verstopfung, Bauchschmerzen und Blähungen gehören, die jedoch allesamt unspezifisch sind.
Freie Flüssigkeit im Morison’s Pouch
möglicher aufgeblähter Darm mit Wandödem
Transposition SMA/SMV mit SMA auf der rechten und SMV auf der linken Seite
„Whirlpool-Zeichen“ ist das verwirbelte Erscheinungsbild des Mesenteriums und SMV um die SMA, erscheint im Uhrzeigersinn auf Sono
„Whirlpool-Zeichen“ erscheint gegen den Uhrzeigersinn auf CT
„Whirlpool-Zeichen“
roter Pfeil: Dilatierte Dünndarmschlingen mit grauer Abschwächung, die auf Ischämie hinweist Orange Pfeil: radiale Anordnung von dilatierten Dünndarmschlingen mit den Mesenterialgefäßen, die zu einem zentralen Punkt konvergieren, sehr spezifisch für einen Mitteldarmvolvulus
Luft-Flüssigkeitsspiegel
„Perlenketten“-Zeichen als Folge der eingeschlossenen Luft, peristaltische Hyperaktivität, und flüssigkeitsgefüllter Darm
hyperdichte echogene Fläche, die auf freie Luft hinweist
pädiatrisches Mitteldarmvolvulus-Röntgenbild mit „Korkenzieherzeichen“, das spiralförmige Aussehen des distalen Duodenums und des proximalen Jejunums
Bildgebung:
Planfilme sind von geringem Nutzen. Sie können nützlich sein, um andere Pathologien auszuschließen, wie z. B. eine perforierte Viscosa. Röntgenaufnahmen sind zu 50-60 % sensitiv für Dünndarmobstruktionen, aber nicht sensitiv oder spezifisch für einen Mitteldarmvolvulus. Das klassische „Kaffeebohnen-Zeichen“ ist pathognomonisch für einen Sigmavulus (nicht für einen Mitteldarm-Volvulus) und bis zu 80 % sensitiv für diese Pathologie
Die Oberbauchspiegelung ist der bevorzugte diagnostische Test für einen Mitteldarm-Volvulus bei Neugeborenen mit einer Sensitivität zwischen 85-95 % und einer Spezifität > von 95 %. Da die Inzidenz des Mitteldarmvolvulus bei Erwachsenen so selten ist, wäre eine spezielle Fluoroskopie für die Suche nach einem Mitteldarmvolvulus als Erstuntersuchung in der Notaufnahme nicht praktikabel.
Die CT-Untersuchung ist ein nützliches bildgebendes Verfahren für erwachsene Patienten mit unspezifischen Symptomen. Bei einem Mitteldarmvolvulus können eine Dünndarmobstruktion, eine Darmischämie, freie Flüssigkeit und ein Pneumoperitoneum festgestellt werden. Zu den spezifischen Befunden eines Mitteldarmvolvulus gehören:
- Whirlpoolzeichen- verwirbeltes Aussehen des Mesenteriums und der Vena mesenterica superior (SMV) um die Vena mesenterica superior (SMA)
- malrotierte Darmkonfiguration
- SMA/SMV-Transposition
- Darmverschluss
- Pneumoperitoneum
Ultraschall ist nützlich, um schnell freie Flüssigkeit zu erkennen, freie Luft, Gallenblasenpathologie und Darmverschluss. Es können nur 2 cm³ freie Luft und 50-70 cm³ freie Flüssigkeit festgestellt werden. Der Morison’sche Beutel ist der empfindlichste Bereich für die Entnahme freier Flüssigkeit. Die freie Luft wird mit einer linearen Hochfrequenzsonde im RUQ untersucht, wo sich kein Darm befindet. Wenn freie Luft vorhanden ist, findet sich ein hyperdenser echogener Bereich im abhängigen Peritonealstreifen. Zu den spezifischen Befunden eines Mitteldarmvolvulus, die auf der Sonographie zu sehen sind, gehören außerdem:
- Whirlpool-Zeichen
- malrotierte Darmkonfiguration
- SMA/SMV-Transposition
- solitäres hyperdynamisch pulsierendes SMA
- ungeeignetes SMV
- abgeschnittenes SMA
Behandlung: Die Behandlung des Mitteldarmvolvulus beginnt mit der Wiederbelebung und endet mit der Operation als endgültiger Behandlung. Patienten mit ischämischem Darm können einen Schock mit metabolischer Azidose oder schweren Elektrolytstörungen aufweisen, die mit intravenöser Flüssigkeits- und Elektrolytanreicherung aggressiv behandelt werden sollten.
Vasopressoren können zur Aufrechterhaltung des MAP erforderlich sein. Dopamin wird traditionell für ischämische Eingeweide empfohlen, da niedrig dosiertes Dopamin eine splanchnische Vasodilatation bewirkt, während Noriepinephrin und hoch dosiertes Epinephrin eine starke splanchnische Vasokonstriktion verursachen. Die Wahl des geeigneten Vasopressors ist von entscheidender Bedeutung, wenn eine sich verschlimmernde Ischämie einen noch einigermaßen lebensfähigen Darm bedrohen könnte.
In mehreren Tierversuchen wurde festgestellt, dass Dopamin die Darmischämie bei Patienten mit hämorrhagischem Schock beschleunigt. In der Fachzeitschrift JAMA wurde eine randomisierte Interventionsstudie veröffentlicht, in der Dopamin 
und Noradrenalin im Hinblick auf die systemische und splanchnische Sauerstoffverwertung bei Sepsis verglichen wurden. In beiden Gruppen wurde die Sauerstoffzufuhr verbessert, jedoch stieg der intramukosale pH-Wert des Magens in der Norepinephrin-Gruppe signifikant an und sank in der Dopamin-Gruppe signifikant ab (P<.001), was die Autoren zu der Schlussfolgerung veranlasste, dass Norepinephrin möglicherweise eine günstigere Wirkung auf die splanchnische Perfusion hat. Es gibt keine Meta-Analysen zu diesem Thema, aber es gibt umfangreiche Literatur über den fehlenden Nutzen von niedrig dosiertem Dopamin für die Nierenperfusion. Wir kommen zu dem Schluss, dass der vermeintliche Nutzen von niedrig dosiertem Dopamin bei Patienten mit Darmischämie theoretisch war und trotz der wenigen Literatur größtenteils entkräftet wurde.
Zusammenfassung:
- Mitteldarmvolvulus ist eine seltene und potenziell tödliche Ursache für Bauchschmerzen bei Erwachsenen
- Zeit ist Darm und frühe Diagnose ist entscheidend
- Ultraschall ist die ideale frühe Diagnosemethode
- Aggressive Wiederbelebung mit Flüssigkeiten, bei Bedarf Druckmittel verabreichen
- Dopamin vermeiden, da dies paradoxerweise die Darmischämie verschlimmern kann
Blog Post by: Dr. Wendy Chan
Fallpräsentation am 3/9/16 von: Dr. Carla Sterling
Fakultätsberater: Dr. Ian DeSouza
Besonderer Dank: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Neueste Beiträge
wendyrollerblades
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