Mit oder ohne fiberoptische Unterstützung ist die nasale Intubation trotz ihres insgesamt rückläufigen Einsatzes in einigen Notfallsituationen nach wie vor ein wertvolles Verfahren für die Atemwege. Sie eignet sich am besten für Patienten, die nicht kritisch hypoxisch sind und bei denen eine offensichtliche orale Pathologie vorliegt, die eine Intubation und Beatmung durch den Mund problematisch macht.
Wenn der Mund nicht zur Verfügung steht, kann die nasale Intubation eine wertvolle Technik sein, um einen Notfall-Atemweg zu erhalten.
Mit oder ohne fiberoptische Unterstützung bleibt die nasale Intubation trotz ihres insgesamt rückläufigen Einsatzes in einigen Notfallsituationen ein wertvolles Verfahren zur Sicherung der Atemwege. Sie eignet sich am besten für Patienten, die nicht kritisch hypoxisch sind und bei denen eine offensichtliche orale Pathologie vorliegt, die eine Intubation und Beatmung über den Mund problematisch macht. In diesen Situationen, in denen der Mund nicht zur Verfügung steht, muss die Intubation im Wachzustand durch die Nase oder durch den Hals erfolgen. Beispiele hierfür sind schwere Angioödeme der Zunge und mechanische Behinderungen der Mundöffnung durch eine Unterkieferfixierung oder andere orale Pathologien. Ich habe diese Technik auch bei Patienten mit fixierter Halskontraktur und eingeschränkter Mundöffnung angewandt. In Situationen mit intrinsischer laryngo-trachealer Pathologie (z. B. Tumor usw.) sollte die nasale Intubation nur mit fiberoptischer Unterstützung durchgeführt werden.
Das Verfahren ist bei Patienten mit Koagulopathie wegen des Blutungsrisikos relativ kontraindiziert und bei schlechter Luftexkursion (Asthma, COPD usw.) noch schwieriger. Wenn eine offensichtliche Störung des Mittelgesichts, des Nasopharynx oder des Gaumens vorliegt, sollte die nasale Intubation nicht durchgeführt werden.
Übersicht über die Technik der nasalen Intubation
Die vom Autor empfohlene Technik lautet wie folgt:
1) Anästhesiespray in das Nasenloch sprühen (5-10 ml 4%iges topisches Lidocain mit Oxymetazolin oder Neosynephrin, entweder über eine Einwegflasche für einen Patienten oder über einen Einwegzerstäuber oder eine Spritze.
2) Nasentrompete einführen, die mit 2%igem Lidocain-Gelee eingeschmiert ist.
3) Anästhesiespray durch die Trompete sprühen und die Trompete entfernen.
4) „Trigger“-Trachealtubus bis zu einer Länge von etwa 14-16 cm einführen, wobei das proximale Ende des Tubus auf die kontralaterale Brustwarze des Patienten gerichtet ist (dies hilft, die Spitze des Tubus auf die Mittellinie zu richten). Es sollten laute Atemgeräusche durch den Tubus hörbar sein. Dies bestätigt, dass der Tubus oberhalb des Kehlkopfeingangs liegt.
5) Sprühen Sie das Anästhetikum noch einmal durch den Tubus. Der Patient wird husten und bocken.
6) Trachealtubus während der Inhalation durch die Bänder führen.
7) Platzierung bestätigen, sedieren und bei Bedarf Muskelrelaxantien verabreichen.
Die allgemeine Reihenfolge ist STSTS: Spray, Trompete, Spray, Tube, Spray.
Topicalization and Pharmacologic Adjuncts
Obwohl topisches Kokain effektiv als Vasokonstriktor und topisches Anästhetikum wirkt, Ebenso wirksam ist eine Kombination aus 4%igem topischem Lidocain (flüssige Lösung) und Oxymetazolin oder Phenylephrin. Oxymetazolin (Afrin) oder Phenylephrin (Neosynephrin) sind in kleinen Plastikflaschen erhältlich, die sich für die Anwendung bei einem einzelnen Patienten eignen. Die Lidocainlösung (5-10 ml von 4 %) kann in die Sprühflasche gegeben werden, indem man entweder den Deckel abnimmt oder die Lösung mit einer schmalen Nadel durch das Loch in der Sprühspitze injiziert. Die übermäßige Verwendung von 10%igem Lidocainspray wurde mit Lidocaintoxizität und Erbrechen in Verbindung gebracht. Das 10 %ige Spray ist in den USA nicht mehr erhältlich. In einer neueren Studie wurde festgestellt, dass selbst bei der Verwendung von bis zu 30 oder 40 cm³ 4 %igem Lidocain keine toxischen Konzentrationen auftraten, allerdings bei fettleibigen Patienten, und diese Mengen sind nicht erforderlich. Nach den Erfahrungen des Autors sind 10 cm³ von 4 % oder 20 cm³ von 2 % mehr als ausreichend. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) stellt einen Einwegzerstäuber mit Sprühpumpe sowie biegsame Sprühschläuche und Spritzen her, die für die Anästhesie des hinteren Pharynx geeignet sind. Eine alternative Methode zur Anästhesie von Mund, Kehlkopf und Luftröhre ist die Verwendung eines Verneblers mit 2% oder 4% Lidocain.
Eine korrekte Lokalisierung ist nicht nur für den Patientenkomfort, sondern auch für die korrekte Platzierung wichtig. Ohne die richtige Lokalisierung wird der Patient würgen, husten und den Tubus verschlucken, so dass er nicht in die Luftröhre eindringen kann.
Eine Sedierung bei Bewusstsein zur Intubation mit einer Kombination aus Fentanyl und Midazolam kann je nach Situation angemessen sein und den Komfort des Patienten verbessern. Bei Patienten, die zu unruhig sind, um den Eingriff zuzulassen, wirken kleine Aliquots von Ketamin (10 mg intravenös, wiederholt bis zu 40-50 mg insgesamt, obwohl bei Bedarf mehr gegeben werden kann) mit Midazolam magisch gut, um den Eingriff zu erleichtern.
Um das Risiko einer Hypoxie zu minimieren, geben Sie Sauerstoff mit einer Nasenkanüle durch den kontralateralen Nasenflügel oder durch den Mund.
Einführen der Nasentrompete
Die Abschrägung der Nasentrompete sollte in Richtung der Nasenmuscheln (seitlich) ausgerichtet sein, damit die Vorderkante am Septum entlang läuft und nicht gegen die Nasenmuscheln stößt. Die Nasenscheidewand liegt medial und die Nasenmuscheln lateral. Eine auf der linken Seite eingesetzte Trompete kann ihrer Krümmung in die Nase folgen (Krümmung nach unten), während das Einsetzen auf der rechten Seite mit der Krümmung der Trompete auf dem Kopf beginnen sollte (Krümmung zunächst nach oben gerichtet). Der Boden des Nasopharynx ist gerade nach hinten gerichtet (d. h. 90 Grad im Verhältnis zum Gesicht, nicht nach oben). Die Trompete sorgt für eine zusätzliche Anästhesie des hinteren Pharynx und Hypopharynx, ist viel weicher als der Trachealtubus und zeigt einen freien Weg zum Kehlkopf. Lässt sich die Trompete nicht leicht passieren, sollte die andere Seite verwendet werden. Ein leichter Druck, bei dem die Vorderkante der Trompete nach unten und zum Septum hin gehalten wird, ist die beste Methode zur vollständigen Platzierung. Die Verwendung von Trompeten mit zunehmendem Durchmesser führt nicht zu einer Erweiterung des Nasenlochs und verstärkt nur die Blutung. Die Trompete sollte vollständig vorgeschoben werden und eine Minute lang in Position gehalten werden.
Dieses Schema aus Nasenspray und Gummitrompete betäubt den Kehlkopf nicht, daher wird empfohlen, die Anästhesielösung wiederholt durch die Trompete zu sprühen. Dies führt dazu, dass der Patient bockt und hustet, wodurch sich das Anästhetikum über und unter den Stimmbändern verteilt. Nachdem die Lösung durch die Trompete gesprüht worden ist, kann sie entfernt werden.
Einführen und Einführen des Nasentubus
Der Trachealtubus (so groß wie möglich, idealerweise mindestens 7 mm ID), der mit einer kleinen Menge wasserlöslichen Gelees geschmiert ist, sollte wie die Trompete in das Nasenloch eingeführt werden, und zwar so, dass die Vorderkante nicht gegen die Nasenmuscheln stößt. Für die Schmierung des Trachealtubus selbst sollte kein Lidocain-Gel verwendet werden, da die FDA davor gewarnt hat, dass es austrocknet und eine Obstruktion des Trachealtubus verursacht. Wenn der Trachealtubus mit der Krümmung des Tubus nach unten in das Nasenloch eingeführt wird, zeigt die Abschrägung an einem Standardtubus nach links. Dementsprechend folgt das Einführen des Tubus in das linke Nasenloch des Patienten der Krümmung des Tubus, und die Vorderkante des Tubus verläuft korrekt entlang des Septums. Bei Verwendung des rechten Nasenlochs sollte der Tubus zunächst mit der Krümmung nach oben eingeführt werden, bis der Nasopharynx passiert ist (ca. 3 bis 4 Zentimeter); an diesem Punkt kann der Tubus mit der Krümmung in der Standardrichtung zurückgedreht werden. Der Weg eines nasal eingebrachten Trachealtubus muss zwei Umlenkungen nach vorne machen, erstens vom Nasopharynx nach unten und zweitens aus dem hinteren Pharynx in den Larynx. Wegen dieser Ablenkungen bevorzugt der Autor die Verwendung eines Trigger-Tubus oder eines Tubus mit gerichteter Spitze (hergestellt unter den Markennamen „Endotrol“ von Nellcor, Pleasanton CA und auch „Easycurve Articulating“ von Parker Medical, Englewood CO). Der Parker-Tubus hat neben seiner weicheren Härte und seinem Auslöser noch einen zweiten Vorteil gegenüber anderen Tuben: Die symmetrische Skispitze des Tubus minimiert das Trauma der Nasenmuscheln und ermöglicht ein einfacheres Einführen in den Nasopharynx.
Ein weiteres nützliches Hilfsmittel für die nasale Intubation ist ein Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), der an der Basis des Trachealtubus befestigt wird. Diese kleine Plastikpfeife verstärkt das Geräusch der Luftbewegung durch den Tubus. Man muss jedoch darauf achten, dass die BAAM-Pfeife nicht zu fest mit dem 15-mm-Anschluss des Trachealtubus verbunden ist, da sie nach der Tubuspassage abgenommen werden muss.
Wenn der Trachealtubus nach dem Einsetzen und Zurückziehen der Trompete die Biegung vom Nasopharynx in den Pharynx nicht leicht schafft, sollte sanfter, gleichmäßiger Druck ausgeübt werden, der leicht nach medial gerichtet ist (auf dem Septum bleibend), wobei der proximale Teil des Tubus aufrecht gehalten wird (wobei darauf zu achten ist, dass die Spitze entlang des Bodens des Nasopharynx, senkrecht zum Gesicht, verläuft). Wenn der Tubus weiter in Richtung Kehlkopf vorgeschoben wird, sollte das hintere Ende des Trachealtubus auf die kontralaterale Brustwarze des Patienten ausgerichtet werden. Dies hilft, die Spitze in Richtung Mittellinie zu lenken, da die Tubenspitze sonst in der ipsilateralen piriformen Aussparung stecken bleibt.
In einer Tiefe von etwa 14-16 Zentimetern, die an den Markierungen des Trachealtubus zu erkennen ist, sollte es zu einer lauten Luftbewegung durch den Tubus kommen. Anästhesielösung, die an diesem Punkt durch den Tubus verabreicht wird, führt zu einer zusätzlichen Anästhesie des Kehlkopfes und löst einen Hustenreiz aus. Wenn der Patient einatmet, erfolgt die Passage durch die Stimmbänder und in den Kehlkopf zügig. Eine erfolgreiche Trachealpassage löst Kehlkopfreflexe (Husten), den Verlust der Phonation und Luftbewegungen durch den Tubus aus. Falls noch nicht geschehen, kann es notwendig sein, die Arme des Patienten zu fixieren, da das Einführen des Tubus Armbewegungen, Kopfdrehungen und andere Bemühungen, den Tubus zu entfernen, auslösen kann. Der Tubus sollte sorgfältig festgehalten und dann mit Klebeband gesichert werden, wobei die Markierungen für den Tubus bei 26 cm am Nasenloch für Frauen und 28 cm für Männer liegen.
Wenn der Tubus wiederholt in die Speiseröhre eindringt, kann eine Anpassung der Kopfposition, eine Drehung des Tubus oder eine Manipulation des Kehlkopfes helfen, den Tubus in die Luftröhre vorwärts zu führen.
Am besten lässt sich die Tubenspitze zu Beginn des Eingriffs mit einem Trigger-Tubus vorwärts in die Trachea führen. Durch leichten Zug am Kunststoff-Trigger wird die Spitze nach vorne gelenkt. Die Verwendung dieses Tubus verbessert die Erfolgsquote beim ersten Durchgang der nasalen Intubation deutlich. Das Ziehen des Triggers sollte sanft erfolgen. Übermäßiger Kraftaufwand behindert das Vorschieben und führt dazu, dass die Tubusspitze in die Vallecula gerät oder an den Trachealringen hängen bleibt.
Dr. Levitan lehrt Notfallmedizin am Jefferson Medical College und an der Universität von Maryland und hilft bei der Durchführung eines monatlichen Kurses zum Atemwegsmanagement mit speziell präparierten Leichen: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway