Nekrolytisches akrales Erythem

Sind Sie sich der Diagnose sicher?

Worauf Sie bei der Anamnese achten sollten

Nekrolytisches akrales Erythem (NAE) ist ein kutaner Marker für eine Hepatitis-C-Virusinfektion (HCV). Wird kein HCV nachgewiesen, sollten andere Diagnosen in Betracht gezogen werden. Die Diagnose NAE geht der HCV-Diagnose oft voraus, und das Vorhandensein von NAE sollte den Arzt veranlassen, auf HC zu testen. Es wird empfohlen, zunächst einen Antikörpertest (EIA-2 und 3) durchzuführen und bei positivem Ergebnis einen HCV-RNA-Molekulartest zur Bestätigung durchzuführen. RIBA-Tests können zur Unterscheidung zwischen HCV-RNA-negativen Patienten verwendet werden, um falsch-positive Antikörpertests und wiedererlangte HCV-Infektionen festzustellen.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Das klinische Erscheinungsbild hängt vom Stadium der NACE bei der Vorstellung ab. Klassischerweise zeigt die frühe/akute Präsentation schuppige, erythematöse Papeln oder Plaques mit dunklen Zentren an den dorsalen Händen und Füßen (Abbildung 1, Abbildung 2). Im akuten Stadium sind Erosionen und Bläschen zu sehen. Im lang andauernden/chronischen Stadium der NAE werden die Papeln konfluent mit zunehmender Schuppung und vermindertem Erythem. Es entwickelt sich ein hyperpigmentiertes, samtartiges, Acanthosis nigricans-ähnliches Erscheinungsbild. Hyperkeratotische, gut abgegrenzte Ränder sind ebenfalls charakteristisch.

Klassischerweise betrifft NAE die dorsalen Füße, kann aber auch Hände, Knöchel, Beine und Knie betreffen; seltener sind Ellenbogen, Genitalien und Gesäß. Handflächen, Fußsohlen und Nägel bleiben in der Regel verschont, aber es wurden auch seltene Fälle gemeldet. Die Läsionen können schmerzhaft sein, und die meisten Patienten beschreiben Juckreiz und Brennen, die nützliche Anhaltspunkte in der Anamnese sind.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Untersuchungen

Die Laboruntersuchungen sollten sich darauf konzentrieren, eine zugrundeliegende Lebererkrankung festzustellen, insbesondere eine HCV-Infektion. Hepatitis-Serologien und Leberfunktionstests (einschließlich Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase, Gesamtbilirubin, Laktatdehydrogenase und alkalische Phosphatase) sollten durchgeführt werden. Es kann eine Transaminitis aufgrund von HCV festgestellt werden.

Zur Unterscheidung von NAE von einem nekrolytischen migratorischen Erythem bzw. einer Acrodermatitis enteropathica sollte ein Glucagon und Zinkspiegel bestimmt werden. Die Serumalbumin- und Aminosäurespiegel sollten untersucht werden, da diese bei NAE niedrig sein können. Eine Überprüfung von Biotin, freien Fettsäuren und Vitamin B3 sollte durchgeführt werden, um andere ähnliche Erkrankungen auszuschließen, die NAE aufgrund eines Mangels an diesen Nährstoffen imitieren.

Eine Hautbiopsie bei NAE variiert je nach Stadium der Erkrankung (Abbildung 3, Abbildung 4). Frühe Läsionen zeigen eine Verdickung der Epidermis und eine Spongiosa mit Entzündungen um die oberflächlichen Gefäße der Dermis. Spätere Stadien zeigen eine ausgeprägte epidermale Blässe, eine psoriasiforme Hyperplasie, die zu einer Verklumpung der Rete-Zapfen führt, prominente Papillen, die die Hautoberfläche anheben, eine Retention von Zellkernen in der Hornschicht, subkorneale Pusteln und nekrotische Keratinozyten.

Diese Befunde sind unspezifisch für NAE und treten häufig bei anderen Ernährungsmängeln auf, so dass sie klinisch korreliert werden müssen. Die fokale Natur der epidermalen Dyskeratose und Blässe zusammen mit der vakuolären Degeneration der Basalzellen kann jedoch bei der Unterscheidung von NAE von anderen klinischen Mimikern wie Psoriasis hilfreich sein. Eine Hautbiopsie ist sinnvoll, wenn die zuvor genannten Laborwerte nicht hilfreich sind.

Andere bildgebende Untersuchungen sind wenig aussagekräftig.

Diagnosebestätigung

Die Differentialdiagnose für NAE umfasst das nekrolytische migratorische Erythem (NME), das klassischerweise mit erhöhten Glucagonwerten und Glucagonoma assoziiert ist, Acrodermatitis enteropathica (gekennzeichnet durch niedrige Zinkwerte und typische Beteiligung der Leisten- und perioralen Haut), Biotin- und Fettsäuremangel, Vitamin-B3-Mangel/Pellegra (Niacinmangel, gekennzeichnet durch Durchfall, Demenz und Dermatitis im Nackenbereich), Acrokeratosis paraneoplastica (Bazex-Syndrom, das hyperkeratotische erythematöse Läsionen auf der akralen Haut, der Nase und den Ohren aufweist), hypertropher Lichen planus (dicke lichenifizierte Plaques häufig an den Unterschenkeln) und akrale Psoriasis (silbrig schuppende Flecken und Plaques).

Zu den charakteristischen Befunden, die NAE von anderen, oben aufgeführten ähnlichen Erkrankungen unterscheiden, gehören:

• Schlaffe Blasen, dunkler Rand und akrale Verteilung bei akuten Läsionen.

• Konsistente Assoziation mit HCV-Infektion

• Obwohl die fokale Keratinozytendegeneration und die vakuoläre Degeneration der Basalschicht auch bei anderen Nährstoffmangelzuständen beobachtet werden können, kann man in der richtigen klinischen Umgebung (z. B. bei nachgewiesener HCV-Infektion) in den meisten Fällen zwischen diesen Diagnosen unterscheiden.

Die Frage, ob NAE einfach eine Variante von NME in Verbindung mit HCV ist, wird in der Literatur diskutiert.

Wer ist gefährdet, diese Krankheit zu entwickeln?

NAE ist eine seltene Krankheit, über die in der Literatur weniger als 100 Fälle berichtet werden (obwohl einige der Meinung sind, dass die Krankheit zu wenig bekannt ist). Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen, und das Durchschnittsalter der Betroffenen liegt bei 41,7 Jahren.

NAE wurde erstmals in den 1990er Jahren in Ägypten beschrieben, und spätere Berichte deuten darauf hin, dass die Inzidenz von NAE in Ägypten und der umliegenden Region hoch ist – vermutlich aufgrund höherer Raten von HCV-Infektionen.

Der größte Risikofaktor für NAE ist HCV, und jeder Patient, der sich mit einem für NAE verdächtigen Zustand vorstellt, sollte auf HCV getestet werden. In einer Studie wurde festgestellt, dass 4 von 5 Patienten mit NAE Diabetiker waren, obwohl dies auf Komplikationen durch HCV zurückzuführen sein könnte. Es wurden keine Fälle von NAE in Verbindung mit Hepatitis A oder B gemeldet. Ein nekrolytisches migratorisches Erythem wurde mit Hepatitis B in Verbindung gebracht.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Etiologie

Die Ursache von NAE ist unbekannt, obwohl man annimmt, dass die Stoffwechselstörungen einer HCV-infizierten Leber eine Rolle spielen. Interessant ist, dass der Grad der Leberschädigung, der anhand der Leberenzyme ermittelt wird, nicht durchgängig mit der Krankheitsaktivität korreliert ist.

Zur Ätiologie und Pathophysiologie von NAE wurden verschiedene Theorien vorgeschlagen, darunter Hypoaminoazidämie, Hyperglukagonämie, Hypoalbuminämie und niedrige Serumzinkwerte.

Pathophysiologie

Niedrige Aminosäurespiegel bei hohen Glukagonspiegeln, beides Folgen einer Leberschädigung, können sich auf den Gehalt an aufbauenden Proteinen in der Epidermis auswirken, was zu einer verminderten Synthese neuer Keratinozyten und einer Nekrolyse aufgrund eines unausgewogenen Proteinstoffwechsels führt. Niedrige Aminosäurespiegel werden jedoch nicht durchgängig bei NAE gefunden, und Aminosäureinfusionen haben sich bei der Behandlung von NAE nicht durchgängig als nützlich erwiesen.

Traumata im Bereich der Akren können zur Freisetzung von Acrachidonsäure führen, die bei hohen Glukagonspiegeln die charakteristische Verteilung von NAE hervorrufen kann. Eine Koebnerisierung ist jedoch nicht charakteristisch für NAE, und Glukagon ist nicht durchgängig erhöht.

Ein niedriger Albuminspiegel könnte zu erhöhten Prostaglandinen führen, die eine Entzündung verursachen. Albumin ist ein Träger von Zink und essenziellen Fettsäuren; daher führen niedrige Albuminwerte zu verminderten Mengen dieser Moleküle. Eine Hypoalbuminämie wurde bei einigen wenigen Patienten festgestellt, jedoch nicht bei der Mehrheit.

Subklinischer Zinkmangel kann zur Apoptose von Zellen führen, da Zink antiapoptotische Eigenschaften hat. In einer Studie wurde ein verminderter Zinkspiegel in der Epidermis und im Serum festgestellt, was jedoch nicht immer der Fall ist. Es wird vermutet, dass Zinkmangel eine Rolle spielt, da ein Ersatz zu einer Verbesserung der Haut führt.

Systemische Auswirkungen und Komplikationen

Die Erkennung von NAE ist wichtig, um sicherzustellen, dass HCV diagnostiziert und eine angemessene Behandlung eingeleitet wurde. Es gibt keine direkten systemischen Auswirkungen von NAE an sich, aber es dient als kutaner Marker für HCV.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle I zusammengefasst.