Hintergrund
Notfallmediziner und andere Kliniker haben es häufig mit Patienten zu tun, die sich mit Weichteilbeschwerden vorstellen. Oftmals besteht diagnostische Unsicherheit darüber, ob ein Patient eine Zellulitis, einen Abszess oder beides hat. Eine prospektive Beobachtungsstudie von Tayal et al.1 zeigte, dass Ultraschall am Krankenbett bei der Identifizierung und Unterscheidung zwischen Abszess und Zellulitis hilfreich ist und bei der Hälfte der Patienten die Behandlung verändert.
Anatomie
Zu den Weichteilschichten, die mit Ultraschall sichtbar gemacht werden können, gehören die Epidermis/Dermis, die subkutane Schicht, die Faszien, die Muskeln und die Knochen (Abbildung 1).
Epidermis und Dermis sind im Ultraschall nicht voneinander zu unterscheiden und erscheinen als eine einzige dünne helle Schicht. Unter der Epidermis und Dermis erscheint die subkutane Schicht als dunkle Schicht, die Fett und eine helle Bindegewebsschicht darstellt. Darunter befindet sich die Faszie, die eine lineare helle Schicht darstellt. Unterhalb der Faszie sind Muskelfaszikel zu sehen, die als helle Streifen in einem fibrillären Muster erscheinen.
Vorbereitung und Technik
Der Weichteil-Ultraschall sollte mit einer linearen Hochfrequenzsonde (5-12 MHz oder höher) durchgeführt werden, da dies eine höhere Auflösung beim Scannen oberflächlicher Strukturen ermöglicht. Für tiefere Strukturen kann stattdessen eine gekrümmte Sonde verwendet werden; diese Bilder haben jedoch eine geringere Auflösung.
Aus praktischen Gründen und zum Schutz vor Infektionen wird empfohlen, das Ende der Sonde mit einem Tegaderm-Verband abzudecken (Abbildung 2). Die Strukturen sollten in mindestens zwei Ebenen betrachtet werden (d. h. Längsachse und kurze Achse).
Zellulitis
Die Zellulitis ist eine häufige Haut- und Weichteilerkrankung, die im Ultraschall recht einfach dargestellt werden kann, obwohl ihr Erscheinungsbild je nach Schweregrad bis zu einem gewissen Grad variiert. Eine frühe Cellulitis kann subtil sein und eine erhöhte Echogenität der Haut/subkutanen Fettschichten aufweisen. Wenn die Cellulitis fortschreitet, hat sie das charakteristischere Aussehen von „Pflastersteinen“, d. h. Bereichen mit hyperechoischen Fettläppchen, die durch hypoechoische Flüssigkeit getrennt sind (Abbildung 3)
. Dieser Befund ist jedoch nicht spezifisch für die Cellulitis allein, sondern kann auch bei anderen Erkrankungen auftreten, die interstitielle Schwellungen verursachen, wie z. B. bei kongestiver Herzinsuffizienz und peripheren Ödemen.
Abszess
Abszesse können im Ultraschall als hypoechoische Ansammlung im subkutanen Raum dargestellt werden (Abbildung 4). Er enthält häufig Material mit gemischter Echogenität, und im Abszess können sich interne Septierungen befinden. Einfache Zysten haben das Aussehen einer echoarmen Flüssigkeitsansammlung. Im Ultraschall kann sowohl bei Abszessen als auch bei Zysten ein posteriores akustisches Enhancement-Artefakt zu sehen sein.
Bei leichtem Abwärtsdruck mit dem Linearschallkopf über dem Abszess kann es zu Verwirbelungen oder Bewegungen innerhalb der Abszesshöhle kommen, die informell als „Pustel“ bezeichnet werden (Abbildung 5).
Lymphknoten
Es ist manchmal wichtig und nützlich, zwischen einem Abszess und einem vergrößerten Lymphknoten zu unterscheiden, insbesondere in der Achsel- und Leistengegend. Die Ultraschalluntersuchung kann bei der Unterscheidung zwischen diesen beiden Erkrankungen ebenfalls hilfreich sein. Lymphknoten haben ein echogenes Hilum oder Zentrum, wobei die Peripherie des Lymphknotens dunkler erscheint. (Abbildung 6)
Wenn ein Farbfluss auf den Bereich gelegt wird, kann man den Blutfluss in den Knoten erkennen. Durch Ultraschall können unnötige Inzisionen und Drainagen bei Patienten mit Lymphadenopathie vermieden werden.
Schlussfolgerung
Der Ultraschall am Krankenbett ist ein nützliches und leicht zugängliches Instrument zur Bestätigung der Diagnose und zur Erleichterung der Behandlung von Patienten mit Weichteilbeschwerden, einschließlich Zellulitis, Abszess und Lymphadenopathie. Diese Modalität ist besonders hilfreich bei der Identifizierung von Gefäßstrukturen in Bereichen wie der Achselhöhle oder der Leiste, wenn eine Inzision und Drainage angezeigt sind, und kann auch dazu beitragen, die Verwechslung einer Bauchwandhernie mit einem Abszess zu vermeiden.
Dr. Meer ist Assistenzprofessor und Leiter des Notfall-Ultraschalls, Abteilung für Notfallmedizin, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Taylor ist Assistenzprofessorin und Leiterin der postgradualen medizinischen Ausbildung, Abteilung für Notfallmedizin, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Dr. Beck ist Assistenzprofessorin an der Abteilung für Notfallmedizin der Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia.