Oraler Lichen planus
Oraler Lichen planus ist eine relativ häufige mukokutane Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 0,22 bis 5 % weltweit.16 Der orale Lichen planus kommt häufiger bei Frauen vor und tritt am häufigsten im vierten bis achten Lebensjahrzehnt auf.16, 17, 18, 19 Obwohl selten, sind auch Kinder betroffen, und in einer Studie hatten 18 % der Lichen planus-Fälle im Kindesalter eine orale Beteiligung.20, 21 Obwohl bis zu 60 % der Patienten mit kutanem Lichen planus eine orale Manifestation aufweisen, entwickelt nur eine Minderheit der Patienten mit oralem Lichen planus (15 %) einen kutanen Lichen planus.18, 22 Andere anatomische Stellen, an denen Lichen planus auftritt, sind die Genitalien, und sowohl das peno-gingivale Syndrom als auch das vulvo-vaginal-gingivale Syndrom wurden bei bis zu 20 % der Patienten mit oralem Lichen planus beobachtet.18 Eine Beteiligung der Speiseröhre kann bei oralem Lichen planus auftreten, ist aber ungewöhnlich. Lichen planus kann die Kopfhaut (was zu narbiger Alopezie führt), die Nägel und die Bindehäute befallen.23
Oraler Lichen planus ist eine multifokale Erkrankung, die sich mehr oder weniger symmetrisch verteilt und typischerweise die Wangenschleimhaut, die Zunge, die Lippen, das Zahnfleisch und selten den Gaumen und den Mundboden betrifft.1, 16, 24 In der Mundhöhle gibt es sechs klinische Erscheinungsformen des oralen Lichen planus: retikulär, atrophisch (erythematös), erosiv, papulös, plaque und bullös (Abbildung 1a-d). Viele dieser Erscheinungsbilder treten gleichzeitig oder nacheinander auf. Das charakteristischste klinische Erscheinungsbild sind sich überschneidende weiße Linien (Striae) mit oder ohne Erythem, die in einigen ethnischen Gruppen pigmentiert sein können.16, 17, 18, 25 Plaqueartiger oraler Lichen planus findet sich am häufigsten auf der dorsalen Zunge und ist Berichten zufolge häufiger bei Zigarettenrauchern anzutreffen.25 Erosiver oraler Lichen planus kann, wenn er mit schweren Ulzerationen einhergeht, die typischen Striae des oralen Lichen planus verdecken, doch eine sorgfältige klinische Untersuchung zeigt oft die erkennbaren Merkmale des oralen Lichen planus. Die Beteiligung der Gingiva durch den oralen Lichen planus stellt sich in der Regel als desquamative Gingivitis dar und ist klinisch nicht von anderen Erkrankungen wie dem Schleimhautpemphigoid und dem Pemphigus vulgaris zu unterscheiden.1, 2 Am häufigsten ist die faziale Gingiva betroffen, aber in schweren Fällen können sowohl die palatinale als auch die linguale Gingivaschleimhaut beteiligt sein.
Die korrekte Diagnose erfordert eine gute Kommunikation mit dem Kliniker, der hoffentlich sowohl mit den klinischen als auch den histologischen Merkmalen des Lichen planus vertraut ist. Da die Diagnose von Lichen planus die Beurteilung der Basalmembranzone (BMZ) erfordert, müssen Biopsien von oralem Lichen planus intaktes Epithel in voller Dicke umfassen. Eine Biopsie nur der ulzerativen Komponente zeigt nicht die für die Diagnose erforderlichen Veränderungen an der Grenzfläche.
Die American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology hat kürzlich ein Positionspapier zu den histologischen Diagnoserichtlinien für oralen Lichen planus veröffentlicht, in dem die von van der Meij und van der Waal berichteten Kriterien modifiziert werden.26, 27 Die mikroskopischen Merkmale des oralen Lichen planus sind sehr variabel, da Biopsien von hypertrophen, atrophischen oder erosiven Stellen unterschiedliche histologische Merkmale aufweisen können. Die Grenzflächenmukositis ist ein Kennzeichen des oralen Lichen planus. Entlang der epithelialen Grenzfläche ist eine hydropische Degeneration der Basalzellen mit verstreuten dyskeratotischen Keratinozyten (Civatte-, Kolloid-, hyalinen oder zytoiden Körpern) zu sehen (Abbildung 2a-d).1, 27 An der Basalzone, die die Basalzellen umarmt, befindet sich ein bandförmiges, vorwiegend T-Lymphozyten-Infiltrat. Ein Sägezahnmuster der Rete kann bei oralem Lichen planus beobachtet werden, aber dieser histologische Befund ist häufiger bei kutanem LP.16 Das Epithel kann auch akanthotisch oder atrophisch erscheinen, je nach klinischem Bild. Im Allgemeinen ist die Entzündung eher oberflächlich als tief und eine perivaskuläre Entzündung ist in der Regel nicht vorhanden. Weitere histologische Befunde sind homogene eosinophile Ablagerungen an der Grenzfläche zwischen Epithel und Lamina propria, Melanose und Melanininkontinenz mit zugehörigen Melanophagen (Abbildung 3a und b). Das Vorhandensein von Melanin ist nicht spezifisch für den oralen Lichen planus und kann auch in oralen Biopsien von anderen entzündlichen Erkrankungen der Mundhöhle beobachtet werden.28 Biopsien des erosiven oralen Lichen planus weisen viele der histologischen Merkmale des Lichen planus nicht auf, so dass eine endgültige Diagnose schwierig sein kann (Abbildung 4a und b).
Histopathologische Merkmale der retikulären Form des oralen Lichen planus. Das geschichtete Plattenepithel der Mundschleimhaut weist eine verdickte Oberflächenschicht aus Parakeratin, eine leichte Akanthose und eine „Sägezahn“-Rindenmorphologie sowie ein dichtes bandförmiges chronisches Entzündungszellinfiltrat in der oberflächlichen Lamina propria auf (a, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 100). Hydropische Degenerationen in den Basalzellen mit Auflösung der Basalmembran sind erkennbar. Lymphozyten-vermittelte Schädigung des geschichteten Plattenepithels der Mundschleimhaut mit Keratinozyten-Apoptose in Form eines Kolloidkörpers (Civatte) (Pfeile) (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 250). Oraler Lichen planus an einer atrophischen Stelle mit abgeflachter Rete. Ein dünnes eosinophiles Band neben der Basalzellschicht ist ebenso vorhanden wie das bandartige lymphozytäre Infiltrat (c, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 250). Bei höherer Vergrößerung sind sowohl Dyskeratose (Pfeil) als auch hydropische Basalzelldegeneration zu erkennen (d, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 400).
Pigmentierter oraler Lichen planus. Bei dunkelhäutigen Personen kann eine Pigmentierung in Verbindung mit dem retikulären Muster beobachtet werden. (a) Melanose und Melanininkontinenz mit assoziierten Melanophagen können manchmal gefunden werden, insbesondere in Biopsien von Personen mit dunkler Hautfarbe (schwarzer Pfeil) zusammen mit den üblichen mikroskopischen Befunden des oralen Lichen planus einschließlich Civatte-Körpern (blauer Pfeil) (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 400).
Erosiver oraler Lichen planus. Diese Biopsie aus der Wangenschleimhaut weist eine subbasale Ablösung mit zahlreichen Kolloidkörpern auf. Oft ist im Bereich der Ulzeration eine gemischte Entzündung zu sehen, und die diagnostischeren Bereiche des oralen Lichen planus befinden sich neben dem Ulkus. (a, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 250); Biopsien von gingivalem oralem Lichen planus können ein Schleimhautpemphigoid vortäuschen, obwohl nach sorgfältiger Untersuchung oft eine hydropische Basalzelldegeneration und Kolloidkörper nachgewiesen werden können. Eine direkte Immunfluoreszenz ist manchmal erforderlich, um diese beiden Entitäten zu unterscheiden. (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 250).
Die direkte Immunfluoreszenz des oralen Lichen planus ist unspezifisch und umfasst zottelige Fibrin- und/oder Komplement (C3)-Ablagerungen in einem granularen oder linearen Muster entlang der BMZ.29, 30 IgM-positive Kolloidkörper können ebenfalls identifiziert werden. Dieses direkte Immunfluoreszenzmuster kann auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen sowie bei prämalignen und malignen oralen Läsionen beobachtet werden.31 Daher ist eine direkte Immunfluoreszenz nicht erforderlich, um die Diagnose eines oralen Lichen planus zu stellen, obwohl eine direkte Immunfluoreszenz nützlich sein kann, um den oralen Lichen planus von anderen vesikulobullösen Erkrankungen wie dem Schleimhautpemphigoid und der chronischen ulzerativen Stomatitis zu unterscheiden (Tabelle 1).29, 30 Die indirekte Immunfluoreszenz ist bei oralem Lichen planus negativ.
Benigne lichenoide Läsionen
Orale lichenoide Läsionen sind gut dokumentiert und können eine Vielzahl von Ätiologien haben. Tabelle 1 listet die verschiedenen histologischen Mimiken des oralen Lichen planus auf und vergleicht die klinischen Merkmale, die Histologie und die Immunpathologie mit dem oralen Lichen planus. Das Schleimhautpemphigoid ist eine heterogene Gruppe subepithelialer, blasenbildender Autoimmunerkrankungen, die meist die Schleimhäute betreffen und zu Narbenbildung führen können. Schleimhautpemphigoid und oraler Lichen planus können sich klinisch ähneln, insbesondere wenn sie sich als desquamative Gingivitis präsentieren, aber die direkte Immunfluoreszenz kann bei der Unterscheidung zwischen diesen beiden Krankheiten hilfreich sein (Abbildung 5a-d).1, 2 Die meisten Patienten mit Schleimhautpemphigoid weisen in der direkten Immunfluoreszenz kontinuierliche lineare Ablagerungen von IgG, IgM oder IgA und Komplement (C3) entlang der BMZ auf.32 Die indirekte Immunfluoreszenz ist bei Schleimhautpemphigoid weniger empfindlich, da die Patienten inkonsistent zirkulierende Autoantikörper aufweisen, die gegen die BMZ gerichtet sind, obwohl die Verwendung eines salzgespaltenen Hautsubstrats die IIF-Empfindlichkeit erhöhen kann.33, 34 Immunoblot-Assays und Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assays erhöhen die Sensitivität und Spezifität des Nachweises von Autoantikörpern in Schleimhautpemphigoid-Seren.35
Schleimhautpemphigoid präsentiert sich als desquamative Gingivitis ähnlich der atrophischen Form des oralen Lichen planus. Dies ist eine der häufigsten klinischen Erscheinungsformen des oralen Schleimhautpemphigoids, kann aber auch bei Pemphigus vulgaris und oralem Lichen planus auftreten (a). Histopathologische Merkmale des Schleimhautpemphigoids mit charakteristischer subepithelialer Spaltbildung (Pfeil) (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 100). Im Gegensatz zum Lichen planus oralis sind die Basalzellen intakt (Pfeil) und die oberflächliche Lamina propria enthält ein spärliches bis mäßiges entzündliches Zellinfiltrat aus Lymphozyten und Plasmazellen. (c, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 400). Die direkte Immunfluoreszenz von perilesionalem Gewebe eines Patienten mit Schleimhautpemphigoid zeigt eine durchgehende lineare IgG-Bande an der Basalmembranzone (BMZ, Pfeile) (d).
Systemische Medikamenteneinwirkung kann orale lichenoide Arzneimittelreaktionen verursachen.1, 3, 4 Eine Vielzahl von Medikamenten wurde mit oralen lichenoiden Arzneimittelreaktionen in Verbindung gebracht (Tabelle 2); die am häufigsten berichteten sind nichtsteroidale Antirheumatika, Blutdrucksenker und Malariamittel. Die Pathogenese und die genaue Inzidenz der oralen lichenoiden Arzneimittelreaktion sind unbekannt. Eine Studie stellt die Theorie auf, dass anfällige Patienten Polymorphismen der Cytochrom-P450-Enzyme aufweisen, die zu einem veränderten Metabolismus einiger Medikamente führen, aber dieser Vorschlag bedarf noch bestätigender Studien.36 Die orale lichenoide Arzneimittelreaktion tritt häufiger bei Erwachsenen auf und wird selten bei Kindern berichtet. Eine orale lichenoide Arzneimittelreaktion tritt im Allgemeinen als einzelne Läsion auf, im Gegensatz zum oralen Lichen planus. Die Feststellung eines Zusammenhangs mit dem auslösenden Medikament kann schwierig sein, da zwischen dem Beginn der Medikation und der Entwicklung einer oralen lichenoiden Arzneimittelreaktion ein Zeitraum von Wochen bis zu einem Jahr oder mehr liegen kann. Tabelle 1 zeigt die histologischen Unterschiede zwischen oraler lichenoider Arzneimittelreaktion und oralem Lichen planus, einschließlich eines diffuseren gemischten entzündlichen Infiltrats mit perivaskulärer Entzündung (Abbildung 6a). Die mikroskopischen Befunde bei oralen lichenoiden Arzneimittelreaktionen gelten als unspezifisch, und klinische Informationen, einschließlich eines zeitlichen Zusammenhangs mit der Einnahme von systemischen Medikamenten und dem Abklingen der Läsionen nach Absetzen des Medikaments, helfen bei der Diagnose einer oralen lichenoiden Arzneimittelreaktion.
Orale lichenoide Arzneimittelreaktion. Man sieht Akanthose und entzündliche Exozytose zusammen mit perivaskulärer Entzündung (Pfeil). Die Entzündung bei oralen lichenoiden Arzneimittelreaktionen reicht im Allgemeinen tiefer in die Lamina propria als beim oralen Lichen planus. Diese mikroskopischen Befunde sind jedoch relativ unspezifisch (a, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 100). Die orale lichenoide Kontaktreaktion auf Zahnamalgam weist häufig ein dichtes lymphozytäres Infiltrat auf, das tertiäre lymphoide Follikel bilden kann (Pfeil) (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 100).
Orale lichenoide Kontaktreaktionen sind beschrieben worden und werden mit einer Vielzahl von topischen Wirkstoffen in Verbindung gebracht, darunter zahnmedizinische Materialien und Aromastoffe (Tabelle 2).1, 3, 4, 37 Lichenoide Läsionen können an Schleimhäuten auftreten, die in direktem Kontakt mit Amalgamrestaurationen stehen, und werden am häufigsten an der lateralen Zungen- oder Wangenschleimhaut beobachtet.37, 38 Die Histologie zeigt häufig eine tertiäre lymphatische Follikelbildung, die aus B-Zellen mit follikulären dendritischen Zellen besteht, die von T-Zellen und Makrophagen umgeben sind, ähnlich wie bei Tonsillen (Abbildung 6b).1, 2, 38 Im Gegensatz zum oralen Lichen planus sind orale lichenoide Kontaktreaktionen auf Amalgam in der Regel einmalig und verschwinden mit der Entfernung des Amalgams. Orale lichenoide Kontaktreaktionen auf zimthaltige Produkte wie Kaugummis und Bonbons können eine Überempfindlichkeitsreaktion hervorrufen, die als Zimtstomatitis bezeichnet wird.1, 2, 3 Die Histologie überschneidet sich mit dem oralen Lichen planus, obwohl bei der Zimtstomatitis eine ausgeprägte Epithelakanthose mit verlängerten Retekanten und ein gemischtes entzündliches Zellinfiltrat mit perivaskulärer Entzündung vorhanden ist (Abbildung 7a und b).39, 40 Ähnlich wie bei der oralen lichenoiden Kontaktreaktion auf Amalgam führt das Absetzen des Zimtprodukts zu einer raschen Rückbildung der Schleimhautläsionen.
Orale lichenoide Kontaktreaktion auf Kaugummi mit Zimtgeschmack. Innerhalb von 10 Tagen nach Absetzen des Kaugummis bildete sich die Läsion vollständig zurück. (a) Die mikroskopischen Merkmale der oralen lichenoiden Kontaktreaktion auf Zimt zeigen eine ausgeprägte epitheliale Akanthose mit Verlängerung der Rete. Ein perivaskuläres entzündliches Zellinfiltrat sowie gelegentlich Eosinophile können vorhanden sein (b, H&E-Färbung, Originalvergrößerung × 250).
Sowohl der diskoide Lupus erythematodes als auch der systemische Lupus erythematodes können orale Manifestationen aufweisen, die dem oralen Lichen planus ähnlich sind.1, 3, 4 Die Mundschleimhaut kann bei bis zu 25 % der Patienten mit Lupus erythematodes betroffen sein. Intraorale Lupus-erythematodes-Läsionen sind nicht symmetrisch verteilt wie der orale Lichen planus und treten in der gesamten Mundhöhle auf, einschließlich des harten Gaumens, der Wangenschleimhaut, der Lippen und der Gingiva.4, 41 Die Läsionen haben typischerweise einen zentralen atrophischen oder ulzerierten Bereich, der von ausstrahlenden weißen Streifen umgeben ist. Die Ränder der Läsion sind weniger ausgeprägt als beim oralen Lichen planus. Die meisten Patienten mit oralen Manifestationen von Lupus erythematodes weisen gleichzeitig kutane Läsionen und andere Merkmale von Lupus erythematodes wie Lichtempfindlichkeit auf.41
Die histologischen Merkmale des oralen Lupus erythematodes sind nicht spezifisch und überschneiden sich mit anderen oralen lichenoiden Läsionen, einschließlich des oralen Lichen planus, der oralen lichenoiden Kontaktreaktion und der oralen lichenoiden Arzneimittelreaktion.42, 43 Das Epithel kann von atrophisch bis hyperplastisch mit Keratinverstopfung und einer verdickten Basalmembran reichen. Die Entzündung in der Lamina propria kann gemischt oder lymphozytenreich sein und von paucicellulär bis bandförmig reichen, ähnlich wie beim oralen Lichen planus. Perivaskuläre entzündliche Infiltrate sind in der Regel vorhanden, aber dieser Befund überschneidet sich mit der oralen lichenoiden Kontaktreaktion und der oralen lichenoiden Arzneimittelreaktion. Es können Civatte-Körper und Interface-Mukositis beobachtet werden, und neben dem Epithel kann eine Melanininkontinenz auftreten. Die direkte Immunfluoreszenz von perilesionalem Gewebe des oralen systemischen Lupus erythematodes und des diskoiden Lupus erythematodes zeigt granuläre oder zottelige Ablagerungen von IgG, IgM und/oder C3 in der BMZ.3, 4, 42 Diese Befunde sind in praktisch allen Fällen von systemischem Lupus erythematodes vorhanden, während die direkte Immunfluoreszenz in ~70 % der Gewebeproben von diskoidem Lupus erythematodes positiv ist. Die indirekte Immunfluoreszenz ist beim diskoiden Lupus erythematodes im Allgemeinen negativ, während antinukleäre Antikörper (ANA) ein serologisches Merkmal des systemischen Lupus erythematodes sind.
Die chronische Graft-versus-Host-Krankheit ist eine schwerwiegende Komplikation nach einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (Knochenmarktransplantation). Bis zu 80 % der Transplantatempfänger können eine chronische Graft-versus-Host-Krankheit entwickeln, in der Regel innerhalb der ersten 6-24 Monate nach der Transplantation.1, 44 Am häufigsten sind die Haut, die Leber, die Mundhöhle und die Augen betroffen, und in einigen Fällen kann die orale chronische Graft-versus-Host-Krankheit die einzige betroffene anatomische Stelle sein.45 Die orale chronische Graft-versus-Host-Krankheit kann verschiedene Erscheinungsformen haben, von denen sich einige klinisch mit dem oralen Lichen planus überschneiden. Am häufigsten ist die retikuläre Form, mit oder ohne Erosionen, die einen oralen Lichen planus imitieren. Patienten, bei denen eine chronische Graft-versus-Host-Krankheit diagnostiziert wurde, haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Mundkrebs und sollten jährlich untersucht werden.46, 47
Eine angemessene klinische Anamnese ist für die Diagnosestellung erforderlich, da sich der orale Lichen planus und die chronische Graft-versus-Host-Krankheit histologisch überschneiden.48, 49 Zahlreiche Kolloidkörper können zusammen mit einer Basalzelldegeneration vorhanden sein. Das entzündliche Infiltrat bei der chronischen Graft-versus-Host-Krankheit kann gemischt sein, Plasmazellen und Eosinophile enthalten und auch nicht so intensiv sein wie beim oralen Lichen planus. Direkte Immunfluoreszenzbefunde ähneln dem oralen Lichen planus, und die indirekte Immunfluoreszenz ist negativ.
Die chronische ulzerative Stomatitis ist eine seltene mukokutane Erkrankung, die sowohl einen erosiven oralen Lichen planus als auch ein Schleimhautpemphigoid imitieren kann. Sie wurde erstmals 1990 beschrieben, die genaue Inzidenz ist unbekannt, bisher wurden etwa 50 Fälle gemeldet.50, 51, 52 Ähnlich wie beim Lichen planus oralis sind von der chronischen ulzerativen Stomatitis hauptsächlich Frauen im fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt betroffen. Die chronische ulzerative Stomatitis betrifft meist die Gingiva, die Zunge und die Wangenschleimhaut, kann aber alle oralen anatomischen Stellen betreffen. Die Beteiligung der Gingiva stellt sich als schuppende Gingivitis dar, die von oralem Lichen planus und Schleimhautpemphigoid nicht zu unterscheiden ist.50, 52
Histologisch gibt es keine eindeutigen Merkmale, die eine Unterscheidung der chronischen ulzerativen Stomatitis von oralem Lichen planus ermöglichen. Man sieht ein bandförmiges, überwiegend lymphozytäres Infiltrat, eine hydropische Basalzelldegeneration, zytoide Körperchen und ein atrophisches, geschichtetes Plattenepithel.52, 53 Glücklicherweise kann die direkte Immunfluoreszenz die chronische ulzerative Stomatitis vom oralen Lichen planus unterscheiden. Die direkte Immunfluoreszenz des perilesionalen Gewebes bei chronischer ulzerativer Stomatitis zeigt IgG-Antikörper in den Kernen der basalen und parabasalen Epithelzellen in einem gesprenkelten und/oder granulären Muster, dem so genannten stratifizierten Epithel-spezifischen-ANA-Muster.50, 51, 53 Einige Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, Sklerodermie und das CREST-Syndrom (Kalzinose, Raynaud-Phänomen, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie und Teleangiektasie) weisen ein ANA-Muster in den Epithelien auf; im Gegensatz zur chronischen ulzerativen Stomatitis befinden sich die Autoantikörperablagerungen jedoch in der Dornschicht. Dennoch kann der tangentiale Schnitt Schwierigkeiten bei der Interpretation bereiten. Ein zotteliges Fibrinband an der BMZ kann auch in der direkten Immunfluoreszenz gesehen werden, ähnlich wie beim oralen Lichen planus. ANA-SES wird durch indirekte Immunfluoreszenz identifiziert, wobei entweder Meerschweinchen- oder Affen-Ösophagus als Gewebesubstrat bei chronischer ulzerativer Stomatitis verwendet wird.50