Die Ergebnisse einer aktuellen Studie zur Frage, ob eine pathologische Perforansvene das Vorhandensein einer ipsilateralen zentralen Venenstenose vorhersagen kann, die auf der Jahrestagung der American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7.-10. November 2019, Arizona, USA) vorgestellt wurden, unterstützen das Konzept der Multilevel-Erkrankung bei Patienten mit schwerer chronischer Veneninsuffizienz.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, USA), der auf der AVLS im Rahmen der Präsentation der Abstracts des American Venous Forum (AVF) sprach, eröffnete seinen Vortrag mit der Feststellung, dass „es ein Spektrum von Erscheinungsformen bei chronischer Veneninsuffizienz gibt“. Er fügte jedoch hinzu: „Der Schwerpunkt liegt hier auf den schwersten dieser Erscheinungsformen, bei denen es immer wieder zu Gewebeschäden kommt.“
Der Referent erläuterte, dass sowohl für die oberflächlichen als auch für die tiefen Venen eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, wobei im Falle der tiefen Venen die Zahl der Optionen rund um das Stenting zunimmt. In Bezug auf Perforansvenen definieren die etablierten Leitlinien der AVF und der Gesellschaft für Gefäßchirurgie (SVS) den pathologischen Perforator als jede Perforansvene mit einem Durchmesser von mehr als 3,5 mm und einem Reflux von mehr als 500 Millisekunden, auch bei Vorliegen einer aktiven oder abgeheilten Ulzeration.
Außerdem führte Sadek aus, dass die Praxis an der NYU Langone Health auch die Behandlung von Patienten mit C4b-Venenerkrankungen nach dem CEAP-Klassifizierungssystem umfasst. Sadek fügte hinzu: „Es gibt auch gut definierte Leitlinien für die Behandlung von Krampfadern, die sowohl von der AVF als auch von der SVS vorgelegt werden, sowie andere Empfehlungen, die eine Grundlage für eine angemessene Behandlung im Falle eines venösen Beingeschwürs bilden.“
Während es eine Definition für die Behandlung eines pathologischen Perforators gibt, existieren nur wenige Informationen über die Behandlung einer zentralen Venenobstruktion. In der von Sadek et al. durchgeführten Studie wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine schwere Erkrankung des pathologischen Perforators, die „in gewisser Weise einer arteriellen Erkrankung ähnelt“, mit einer Erkrankung auf mehreren Ebenen zusammenhängen könnte. Um dies zu testen, untersuchte die Studie, ob das Vorhandensein eines pathologischen Perforators prädiktiv für eine zentralvenöse Pathologie ist.
Die einzentrige, retrospektive Überprüfung, die von Sadek und Kollegen zwischen Mai 2016 und April 2018 durchgeführt wurde, schloss Patienten ein, die die Definition für pathologische Perforatorvenen sowohl in den AVF- als auch in den SVS-Leitlinien erfüllten, zusätzlich zu Patienten mit einer C4b-Erkrankung oder schlechter. Laut Sadek hatten sich die meisten dieser Patienten keiner speziellen Zentralvenen-Bildgebung unterzogen, „weil sie den einen oder anderen Weg einschlugen“, und in den meisten Fällen wurde diese zufällig durchgeführt.
Zwei Gruppen – diejenigen, die sich einer zentralen Bildgebung unterzogen hatten, und diejenigen, die dies nicht getan hatten – wurden dann im Hinblick auf zwei primäre Ergebnisse verglichen: eine Verringerung des Durchmessers um mehr als 50 % und eine Verringerung der Querschnittsfläche um mehr als 50 %. „Die Gesamtzahl der behandelten Perforatoren belief sich auf 63“, sagte Sadek, „davon wurden 18 mit und 45 ohne Bildgebung behandelt“.
Da es sich nicht um eine randomisierte, kontrollierte Studie handelte, gab es einige Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen; die 18, die sich einer Bildgebung unterzogen hatten, wiesen eine deutlich höhere Anamnese venöser Thromboembolien (VTE; 67,6 % im Vergleich zu 6,7 %) sowie einen etwas höheren VCSS-Score auf (10,7±5,6 im Vergleich zu 7,4±4,1). Die CEAP-Scores waren jedoch in beiden Kohorten in etwa gleich.
Bei näherer Betrachtung der bildgebenden Verfahren bemerkte Sadek: „Nur zwei Patienten hatten sich während der Studie einer Venographie und einem intravenösen Ultraschall (IVUS) unterzogen. Bei beiden wurden signifikante zentrale Venenstenosen festgestellt, die mit einem Stent behandelt wurden. Von den Patienten mit ipsilateraler Zentralvenenkompression wurde einer ausgeschlossen, weil bei ihm ein Stent gefunden wurde, der zuvor unbekannt war.“
Insgesamt wurde bei 83,3 % der bildgebenden Kohorte eine konkordante Zentralvenenstenose festgestellt, wobei bei zwei Dritteln die Vena iliaca communis und bei dem anderen Drittel die Vena iliaca externa betroffen war. Zu den weiteren Befunden der axialen Bildgebung, die Sadek zusammenfasste, gehörten eine prästenotische Dilatation, die bei 38,9 % der Gruppe festgestellt wurde, und ipsilaterale Bauchwandkollateralen bei 16,7 %. „Wenn man sich die tatsächliche Verringerung der Querschnittsfläche oder des Durchmessers ansieht, vor allem bei den Patienten mit Stenose, dann waren es im Durchschnitt mehr als 70 %“, fügte Sadek hinzu.
Der Referent wandte seine Aufmerksamkeit den kontralateralen Gliedmaßen derselben Patienten zu und betonte, dass Kompressionen nur bei 44,4 % der Patienten festgestellt wurden, was einen statistisch signifikanten Unterschied darstellt (p=0,0354). Bei einem weiteren Patienten wurde ein venöser Stent eingesetzt, und bei drei weiteren Patienten, die eine kombinierte Behandlung der Perforansvene mit einem zentralen venösen Stent erhielten, kam es innerhalb von vier Wochen zu einer vollständigen Abheilung des Geschwürs.
Auf einige Einschränkungen der Studie hinweisend und mit Blick auf die nächste Forschungsphase schloss Sadek: „Es gab nur eine kleine Stichprobe und nicht alle dieser Patienten erhielten den Goldstandard der Bildgebung mit Venogramm und IVUS. Außerdem sind zusätzliche Längsschnittuntersuchungen erforderlich, um festzustellen, ob sich die Ergebnisse in Bezug auf die Abheilung von Geschwüren, das Wiederauftreten von Geschwüren und die Vorbeugung von Geschwüren sowie zusätzliche Messwerte für die Lebensqualität ändern.“ Dennoch zeigen die Ergebnisse, dass bei Patienten, die eine Behandlung eines pathologischen Perforators rechtfertigen, „eine Bewertung der zentralen Venen indiziert sein kann“.