Lewis Blackman war eines dieser Kinder, die einfach glänzen. In seinem kurzen Leben schien er mühelos an die Spitze zu gelangen, ganz gleich, was er zu tun versuchte. Er war Fußballspieler, Saxophonist, Schriftsteller, Schauspieler im Gemeinschaftstheater, einer der besten Schüler in unserem Bundesstaat South Carolina. Wir, seine Eltern, hielten ihn für den brillantesten Jungen der Welt. Wir dachten, er würde die Welt in Brand setzen.
Zwei Monate nach Lewis‘ fünfzehntem Geburtstag brachten wir ihn in ein großes Lehrkrankenhaus zu einer minimalinvasiven Operation, um einen Defekt der Brustwand, Pectus excavatum, zu korrigieren. Die Operation verlief, soweit wir wissen, ohne Komplikationen. Danach erhielt Lewis eine hohe Dosis opioider Schmerzmittel, die ihm über eine Epiduralanästhesie verabreicht wurden. Außerdem wurde ihm das intravenös verabreichte Schmerzmittel Toradol verschrieben, eine Behandlung, die heute für junge Teenager nicht mehr empfohlen wird. Dennoch waren seine Schmerzen schwer zu kontrollieren. Seine Opioiddosis wurde ständig erhöht. Das Toradol, das keine erkennbare Wirkung zeigte, wurde alle sechs Stunden gespritzt.
Bei so vielen Schmerzmitteln wurde Lewis‘ Atmung beeinträchtigt. Er wurde mit einem Pulsoximeter überwacht, und seine Sauerstoffsättigung war nie so hoch, wie sie hätte sein sollen. Da er an Asthma litt, schien das Krankenhauspersonal dies nicht ernst zu nehmen. Am Tag nach der Operation stellten sie den Alarm von 90 % Sättigung auf 85 %, also auf einen sehr niedrigen Wert. Sie befürchteten, dass der Alarm Lewis wach halten würde.
Am Sonntagmorgen, dem dritten Tag nach der Operation, wurde Lewis plötzlich von einem unerträglichen Schmerz in der Magengegend heimgesucht. Diese Schmerzen unterschieden sich stark von den chirurgischen Schmerzen und waren viel stärker: 5 auf einer Skala von 1 bis 5. Die Krankenschwestern waren zunächst besorgt, entschieden aber schließlich, dass er einen Ileus hatte, eine schwere Verstopfung, die durch die Epiduralnarkotika verursacht wurde. Diese Einschätzung blieb wie eine Klette hängen, denn Lewis‘ Zustand verschlechterte sich zusehends. Sein Bauch blähte sich auf und die Darmgeräusche hörten auf. Er wurde immer blasser, und seine Temperatur sank. Seine Herzfrequenz schnellte in die Höhe. Er hörte auf zu urinieren. Da es ein Sonntag war, war der einzige Arzt, den wir sahen, ein Assistenzarzt, der erst seit fünf Monaten Osteopathie studierte. Als wir um einen behandelnden Arzt baten, kam ein anderer Assistenzarzt (und versäumte es, uns über seinen Status zu informieren). Alle bestätigten die Diagnose Verstopfung.
In dieser Nacht sank Lewis‘ Sauerstoffsättigung so stark ab, dass selbst die 85%ige Einstellung des Pulsoximeters zu hoch war, um zu verhindern, dass der Alarm ausgelöst wurde. Die Krankenschwester schaltete das Pulsoximeter aus, in der Hoffnung, dass Lewis etwas Schlaf bekommen würde. Aber in seinem Zustand gab es keinen Schlaf. Wir verbrachten die Nacht damit, seine quälenden Schmerzen, die Übelkeit und die zunehmende Schwäche in den Griff zu bekommen. Als die Technikerin für Vitalparameter am nächsten Morgen kam, konnte sie keinen Blutdruck feststellen. Daraufhin durchkämmten der Assistenzarzt und die Krankenschwestern 2 ¼ Stunden lang das Krankenhaus auf der Suche nach einem Blutdruckmessgerät oder einer Manschette, die einen Messwert anzeigen würde. Insgesamt haben sie seinen Blutdruck 12 Mal mit sieben verschiedenen Geräten gemessen. Die Krise wurde für beendet erklärt, als eine Assistenzärztin im zweiten Jahr aus dem Operationssaal kam und in einem Anfall von Wunschdenken verkündete, sie habe einen normalen Blutdruck gefunden. Etwas mehr als eine Stunde später erlitt Lewis einen Herzstillstand und starb. Kein behandelnder Arzt war jemals gerufen worden.
Eine Autopsie am nächsten Morgen ergab ein perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür, ein bekanntes Risiko des Medikaments Toradol. Aufgrund einer bekannten tödlichen Nebenwirkung eines Medikaments, das er einnahm, hatte Lewis eine Bauchfellentzündung entwickelt und im Laufe von 30 Stunden fast drei Viertel seines Blutes verloren, während seine junge Pflegerin uns versicherte, dass nichts Ernsthaftes vorgefallen sei.
Was mit Lewis geschah, war die Folge eines Systems, das sich nicht um seine Patienten kümmerte. Assistenzärzte und junge Krankenschwestern wurden mit Aufgaben allein gelassen, für die sie nur unzureichend ausgebildet waren, ohne die Fähigkeit, einen sich verschlechternden Patienten zu erkennen, und ohne jemanden, an den sie sich wenden konnten, wenn Fragen auftauchten. Auch unsere Familie war völlig isoliert und hatte keine Möglichkeit, um Hilfe zu rufen. Die Entwicklung der Vitalparameter wurde nicht registriert oder gar aufgezeichnet. Das einzige objektive Überwachungsgerät, das Pulsoximeter, wurde erst verändert und dann zum Schweigen gebracht. Keiner war da, um für den Patienten zu sprechen.