Genetische Beratung (Krebsrisikobewertung, CRA)
Genetische Beratung ist der Prozess, der Menschen hilft, die medizinischen, psychologischen und familiären Auswirkungen genetischer Beiträge zur Krankheit zu verstehen und sich darauf einzustellen. Dieser Prozess umfasst: (I) Interpretation der Familien- und Krankengeschichte, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens oder Wiederauftretens einer Krankheit zu beurteilen; und (II) Aufklärung über Vererbung, Tests, Management, Prävention, Ressourcen und Forschung sowie Beratung, um informierte Entscheidungen und die Anpassung an das Risiko oder die Erkrankung zu fördern (21).
CRA ist ein Spezialgebiet der genetischen Beratung und ist ein integraler Bestandteil der Krebsversorgung und -prävention in einem modernen Gesundheitssystem. CRA umfasst die Erhebung der Familienanamnese, eine detaillierte medizinische und chirurgische Anamnese, eine psychosoziale Bewertung, Risikoberatung, Aufklärung über Präventionsmaßnahmen und den natürlichen Krankheitsverlauf, die Diskussion über Gentests und die informierte Zustimmung. Leitlinien für das Angebot von CRA sind in Stellungnahmen von führenden Gesundheitsorganisationen wie dem National Comprehensive Cancer Network (NCCN), der American Society of Clinical Oncology (ASCO), dem American College of Gastroenterology, der National Society of Genetic Counselors (NSGC) und der Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) dokumentiert (22,23). Die NCCN-Leitlinien für die klinische Praxis von 2014 enthalten Leitlinien für die Behandlung von Hochrisikopatienten mit einer erblichen Krebsveranlagung. Darüber hinaus heißt es: „Alle Personen mit CRC sollten für eine Risikobewertung mit Erfassung der Familiengeschichte in Betracht gezogen werden“ (24). Screening und genetische Prädispositionstests haben neue Möglichkeiten eröffnet, aber auch die Angst vor der Entwicklung von Krankheiten genommen. Aufgrund der Komplexität genetischer Krebstests wird von NCCN, ASCO, American College of Physicians und American College of Medical Genetics eine genetische Beratung vor und nach dem Test empfohlen.
Qureshi et al. stellen fest, dass die Familienanamnese ein grundlegender Bestandteil der Gesundheitsinformation ist und dass alle Ärzte in der Primärversorgung über die Fähigkeit verfügen sollten, eine angemessene und genaue Familienanamnese zu erheben, auch wenn nur wenige Fragebögen für die Primärversorgung entwickelt und ausgewertet wurden (25). Darüber hinaus wurden nur wenige Fragebögen „…entweder mit dem Goldstandard (genetisches Interview) oder mit der gegenwärtigen ‚Standardpraxis‘ in der Primärversorgung (Familienanamnese, wie sie in Krankenakten festgehalten wird) verglichen…“. Die begrenzte Evidenz, die auf der Extrapolation von Studien in anderen Umfeldern als der Primärversorgung beruht, deutet darauf hin, dass systematische Fragebögen die im Rahmen der derzeitigen Primärversorgungspraxis gesammelten Informationen über die Familiengesundheit erheblich verbessern könnten.
Während die oben genannten Punkte für die Datenerfassung bei der Suche nach einer präsumptiven Diagnose von wesentlicher Bedeutung sind, profitieren Patienten mit hohem Risiko immens von der Beurteilung durch einen sachkundigen Arzt, einen genetischen Berater und/oder ein Zentrum für genetische Expertise. Hampel et al. erörtern die Entscheidungsfindung für eine genetische Krebsberatung, die zum Teil auf Kriterien aus Konsenserklärungen wie denen des NCCN sowie auf anderen Veröffentlichungen basiert, wenn Leitlinien definiert wurden (26). Im Falle der LS schlagen sie beispielsweise eine der folgenden Personen als hohes Risiko vor: (I) drei Verwandte ersten oder zweiten Grades mit LS-assoziierten Krebserkrankungen, wobei alle Fälle in einer Generation ohne Altersbeschränkung auftreten können; (II) ein Verwandter ersten oder zweiten Grades mit zwei oder mehr LS-assoziierten Krebserkrankungen; (III) ein Verwandter ersten oder zweiten Grades mit CRC vor dem Alter von 50 Jahren. Als mäßiges Risiko werden die folgenden Fälle vorgeschlagen: (I) ein FDR mit Darmkrebs, der im Alter von 50 Jahren oder später diagnostiziert wurde, und ein SDR mit Darmkrebs in jedem Alter; (II) zwei FDR mit Darmkrebs, der in jedem Alter diagnostiziert wurde, einschließlich im Alter von 50 Jahren und später. Sie kamen zu dem Schluss, dass diese Kriterien die Überweisung erleichtern und zur Förderung der Kohärenz zwischen den auf Erbkrankheiten spezialisierten Zentren bei der Bewertung von Patienten für die Überweisung an solche Spezialisten beitragen sollten.
Das Ziel von Rubin et al. war es, festzustellen, ob Patienten mit Darmkrebs sich des Risikos für ihre Familienmitglieder bewusst sind, und eine Aufklärungsmaßnahme zu untersuchen (27). Zweihundertdreiundfünfzig Darmkrebspatienten erklärten sich bereit, an der Studie teilzunehmen, aber nur 120 (47,4 %) wussten, dass ihre Angehörigen ein erhöhtes Risiko für Darmkrebs haben. Es wurde ein Erhebungsinstrument entwickelt, um das Verständnis der Patienten für das familiäre Darmkrebsrisiko in Verbindung mit der Bedeutung einer frühzeitigen Überwachung zu ermitteln und sie über die Richtlinien zur Darmkrebsvorsorge aufzuklären. Als gezielte Maßnahme wurde den Patienten eine Aufklärungs- und Bewertungsbroschüre zur Verfügung gestellt. Anschließend wurden sie telefonisch kontaktiert und gebeten, eine ähnliche Umfrage auszufüllen. Bei der primären Analyse der Wirksamkeit der Maßnahme wurde festgestellt, dass weniger als die Hälfte der Befragten ihr erhöhtes Risiko im Vergleich zu den Erwartungen der Allgemeinbevölkerung erkannten. Darüber hinaus glaubten 34,8 %, dass ihre FDRs das gleiche Risiko für Darmkrebs haben wie die Allgemeinbevölkerung. Interessant war auch die Feststellung, dass 14,2 % der Befragten glaubten, ihre FDRs hätten ein geringeres Risiko als die Allgemeinbevölkerung. Von den Patienten, die wussten, dass ihre FDRs ein erhöhtes Risiko haben, „…gaben 91,7 % an, dass sie ihre Familienmitglieder vor ihrem erhöhten Darmkrebsrisiko gewarnt haben, aber nur 56,7 % konnten das korrekte empfohlene Alter für ein Screening innerhalb von fünf Jahren nennen“.
Nahezu die Hälfte (45,8 %) aller befragten Patienten gab an, dass ihr Arzt die Quelle für ihr Wissen über das Darmkrebsrisiko sei, wobei Hausärzte und Gastroenterologen am häufigsten genannt wurden, gefolgt von Onkologen und Chirurgen. Nach den Ärzten wurden Zeitschriften als zweithäufigste Informationsquelle zum Darmkrebsrisiko genannt (15,8 %). Schließlich wurde festgestellt, dass die Aufklärungsmaßnahme das Verständnis der Patienten für das familiäre Darmkrebsrisiko nicht verbessert hat, auch nicht bei denjenigen, die angaben, sie gelesen zu haben. Es wird angenommen, dass diese Studie die erste ist, die die Kommunikation des Darmkrebsrisikos von einem Patienten an ein gefährdetes Familienmitglied untersucht. Von besonderer Bedeutung war die Feststellung, dass mehr als die Hälfte dieser Patienten das familiäre Risiko nur unzureichend verstanden, und dass eine per Post verschickte Aufklärungsmaßnahme bei diesen Patienten nicht erfolgreich war. Diese Ergebnisse unterstreichen, dass Familienaufklärungsdienste mit direktem Patientenkontakt wirksamer sind als solche, die per Post oder per Telefon durchgeführt werden. Dieser lebenswichtige und potenziell lebensrettende Kommunikationsprozess muss weiter erforscht werden, insbesondere wenn es um die Kommunikation zwischen Familienmitgliedern geht.
Domanska et al. weisen auf die Notwendigkeit hin, Patienten mit einem LS-Risiko zu identifizieren und angemessen zu behandeln, da dieses Wissen wirksam in Überwachungsprogramme umgesetzt werden könnte, um die Morbidität und Mortalität zu verringern (28). Diese Autoren verwendeten einen Fragebogen, der von 67 Mutationsträgern und 102 Ärzten aus einer Gesundheitsregion in der Schweiz beantwortet wurde. Beide Gruppen beantworteten Fragen zum KRK-Risiko, zur Überwachung und zu Gentests, aber leider waren die Antworten zur Vererbung und zum Risiko für LS-assoziierte Krebserkrankungen weniger genau. Leider schätzten nur die Hälfte der Familienmitglieder und ein Drittel der Ärzte das Risiko richtig ein, eine LS-prädisponierende Mutation zu erben. Diese Ergebnisse zeigen, wie schwierig es für Ärzte ist, sich über erbliche Krebserkrankungen auf dem Laufenden zu halten.
Wong et al. nutzten ein Informatikprogramm, das es ihnen ermöglichte, Daten aus einer prospektiven Darmkrebsdatenbank von vier Krankenhäusern in Melbourne, Australien, zu verknüpfen, wobei sie die Anzahl der Patienten ermitteln konnten, die aufgrund mindestens eines Risikofaktors für erblichen Darmkrebs für Familial Cancer Clinics (FCC) in Frage kommen, die eine Beratung von Patienten und Familien über Risikominderungsstrategien ermöglichen, gegebenenfalls gefolgt von genetischen Tests (29). Die Ergebnisse zeigen, dass von den 829 neu diagnostizierten Darmkrebsfällen 228 (27,5 %) potenziell von einer Überweisung an die FCC profitiert hätten. Von diesen wurden 50 Personen (21,9 %) überwiesen und 32 (14,0 %) nahmen teil. Die höchsten Überweisungsraten gab es bei jungen Darmkrebs-Patienten im Frühstadium mit familiärer Vorbelastung, die niedrigsten bei Patienten im Spätstadium und mit mehreren Polypen. Geschlecht, Sprache und Versicherungsstatus der Patienten hatten keinen Einfluss auf Überweisung oder Teilnahme. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Zahl der angemessenen Überweisungen an die FCC gering ist und dass „… bestimmte Untergruppen besonders gefährdet sind, nicht überwiesen zu werden, und dass viele überwiesene Patienten letztendlich nicht teilnehmen.
Sweet et al. verglichen das Ausmaß, in dem eine detaillierte Familienanamnese in der Krankenakte des Arztes vorhanden war, mit einem Touchscreen-Computerprogramm zur Familienanamnese (30). Die Studie umfasste 362 Patienten, die über einen Zeitraum von einem Jahr in einer umfassenden Krebsambulanz untersucht wurden und die das Computerprogramm freiwillig nutzten. Die Computereingaben wurden anschließend von Genetikern ausgewertet und mit der Krankenakte verglichen, um die Ergebnisse der Familienanamnese zu bestätigen, gefolgt von einer entsprechenden ärztlichen Beurteilung. Bei 69 % der 362 Computereinträge konnten familienanamnestische Befunde aus der Krankenakte zum Vergleich mit dem Computereintrag identifiziert werden; nur 101 wurden einer Hochrisikokategorie zugeordnet. Dennoch konnten nur 69 Personen mit hohem Risiko anhand der Unterlagen bestätigt werden. Darüber hinaus „…wurde die Dokumentation der ärztlichen Risikobewertung (d. h. der Vermerk einer signifikanten familiären Krebsvorgeschichte) nur in 14 der Hochrisikokarten gefunden. Nur bei sieben Hochrisikopersonen (6,9 %) gab es Hinweise auf eine Überweisung zur genetischen Beratung.“ Diese Ergebnisse zeigen deutlich die Notwendigkeit und das Scheitern einer ausreichend detaillierten Erhebung der Familienanamnese bei allen neuen und etablierten Patienten, damit eine adäquate CRA erreicht werden kann.
Tyler und Snyder überprüften ambulante Aufzeichnungen von 734 Patienten, die für die CRA relevant waren, und charakterisierten sie als suggestiv für ein durchschnittliches, moderates oder hohes genetisches Krebsrisiko (31). Bei den Patienten mit einer familiären Vorgeschichte von Darmkrebs wurde die Modifizierung des Darmkrebs-Screenings bewertet, um den Grad des Krebsrisikos widerzuspiegeln, wobei die Häufigkeit der genetischen Krebsüberweisung bei solchen Hochrisikopatienten festgestellt wurde. Während die Familienanamnese in 97,8 % der Krankenakten dokumentiert war, gab es dennoch in 69,5 % der Krankenakten unzureichende Befunde „…um das Risiko angemessen zu bewerten. Die Ausführlichkeit der familiären Krebsdokumentation stand in Zusammenhang mit der persönlichen Krebsanamnese (P<0,01), dem Alter des Patienten (P<0,01) und dem Ausbildungsstand des Arztes (P=0,04), nicht aber mit dem Geschlecht des Patienten oder des Arztes, der Dauer der Behandlung oder dem Ausfüllen eines Stammbaums. Bei Personen mit einer familiären Vorgeschichte von Darmkrebs wurde bei 50 % der Patienten eine dem Risikograd angepasste Krebsvorsorge durchgeführt. Zehn Patienten erfüllten die Kriterien eines mittleren oder hohen genetischen Krebsrisikos. Keinem von ihnen war eine genetische Krebsberatung angeboten worden“. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass zwar alle Aufzeichnungen das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer familiären Krebsanamnese dokumentierten, dass aber „… bei denjenigen mit einer positiven Familienanamnese die Informationen nicht detailliert genug waren, um bei mehr als zwei Dritteln der Personen eine Risikobewertung zu ermöglichen; bei der Hälfte der Patienten mit einer positiven Familienanamnese für Darmkrebs wurde keine risikostratifizierte Darmkrebsvorsorge durchgeführt; Personen mit einem mäßigen oder hohen Krebsrisiko wurden nicht als solche identifiziert; und denjenigen mit einem hohen Risiko wurde keine krebsgenetische Beratung angeboten…“. Es liegt auf der Hand, dass Hausärzte explizite Kriterien für die Risikobewertung festlegen müssen, um eine optimale Versorgung von Patienten mit erhöhtem erblichen Krebsrisiko zu ermöglichen.
Ait Ouakrim et al. stellen fest, dass Patienten mit einer familiären Vorgeschichte von Darmkrebs von den meisten Arten von Screening erheblich profitieren können und dass ein solches Screening kosteneffizient sein könnte (32,33). Insbesondere sind die Leitlinien für die Darmkrebsvorsorge bei Personen mit einer nachgewiesenen Krebsanamnese in der Familie im Vergleich zu Personen mit einem allgemeinen Bevölkerungsrisiko im Allgemeinen aggressiver (34). Bei der Durchsicht der Literatur stellten die Forscher jedoch fest, dass es nur wenige Informationen über die Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen in Verbindung mit der Vorsorgepraxis und/oder dem Grad der Einhaltung der empfohlenen Vorsorgerichtlinien gibt. Sie zitieren die Arbeit von Rees et al., die 14 Studien über die Screening-Teilnahme von Personen mit Darmkrebs in der Familie untersuchten und dabei feststellten, dass nur wenige Untersuchungen speziell die Screening-Teilnahme bei Personen mit erhöhtem Risiko aufgrund der Familienanamnese untersucht hatten (35). Darüber hinaus waren viele dieser Untersuchungen nicht in der Lage, ausreichend detaillierte Angaben zur Familienanamnese zu machen, um festzustellen, ob das Screening auf risikoadäquaten empfohlenen Screening-Intervallen beruhte. Ait Ouakrim et al. kamen zu dem Schluss, dass es nur wenige Informationen über die Faktoren gibt, die das Screening-Verhalten von Personen mit einem hohen familiären Darmkrebsrisiko am besten beeinflussen (32).
Angesichts dieser Einschränkungen im Wissen über das Screening-Verhalten verwendeten Ait Ouakrim et al. einen bevölkerungsbasierten Familienstudienansatz, um die Darmkrebs-Screening-Praktiken bei nicht betroffenen Australiern mit erhöhtem familiärem Risiko zu schätzen (32). Auf diese Weise konnten sie den Zusammenhang zwischen dem selbstberichteten Screening-Verhalten und soziodemografischen Faktoren untersuchen. Ihre Studie umfasste 1.236 Teilnehmer mit mäßig erhöhtem Darmkrebsrisiko, von denen 70 (6 %) angaben, an einem nach den Leitlinien definierten „angemessenen“ Screening teilgenommen zu haben, 251 (20 %) berichteten über ein gewisses, aber nicht angemessenes Screening, und 915 (74 %) gaben an, nie an einem Darmkrebs-Screeningtest teilgenommen zu haben. Von den 392 Teilnehmern mit potenziell hohem Darmkrebsrisiko gaben 3 (1 %) an, an einem angemessenen Screening teilgenommen zu haben, 140 (36 %) berichteten über ein gewisses, aber weniger als angemessenes Screening, und 249 (64 %) gaben an, noch nie an einem Darmkrebs-Screeningtest teilgenommen zu haben…“. Zu den Faktoren, die mit der Einhaltung der Richtlinien in Verbindung gebracht wurden, gehörten Patienten mittleren Alters, die über einen höheren Bildungsgrad verfügten und schon länger in Australien wohnten. Man kam zu dem Schluss, dass die Leitlinien für Darmkrebs-Screening in der Bevölkerung einfach nicht umgesetzt werden und dass es dringend notwendig ist, wirksamere Strategien für das Screening der Bevölkerung einzuführen.
Ait Ouakrim et al. berichten über die erste bevölkerungsbasierte Studie, die risikokategoriespezifische Schätzungen für Darmkrebs enthält (32). Es wurde festgestellt, dass die Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen sowohl in den mittleren als auch in den hohen Risikokategorien gering ist. Von 1 236 Teilnehmern, die als Personen mit erhöhtem Darmkrebsrisiko eingestuft wurden, gab nur etwa jeder Vierte an, jemals eine Vorsorgekoloskopie in Anspruch genommen zu haben, und nur einer von 15 nahm die Vorsorgeuntersuchungen gemäß den veröffentlichten Richtlinien wahr. Die Teilnahme an der Darmspiegelung war bei den Teilnehmern mit potenziell hohem Darmkrebsrisiko gering, bei denen einer von drei ein gewisses Screening durchführte, aber nur etwa einer von 130 ein angemessenes Screening.“ Die größte Stärke der Studie von Ait Ouakrim et al. bestand darin, dass sie die Teilnahme an der Vorsorgeuntersuchung in Abhängigkeit vom spezifischen Darmkrebsrisiko, das durch die familiäre Vorbelastung definiert ist, untersuchen konnte. Es wurde auf die Ergebnisse von Dove-Edwin et al. hingewiesen, die gezeigt haben, dass Screening das Darmkrebsrisiko von Personen mit positiver Familienanamnese verringert (36). Darüber hinaus haben Ait Ouakrim et al. gezeigt, dass sich die Mehrheit dieser Personen einem unangemessenen oder gar keinem Screening unterzieht, was den Verlust eines potenziell vermeidbaren Darmkrebses in ihrer australischen Population belegt, die übrigens mit mehr als 13 500 diagnostizierten Fällen pro Jahr und einer bereinigten Inzidenzrate von 38,7 pro 100 000 Personen eine der höchsten Inzidenzraten der Welt aufweist (32, 37, 38). Es wurde darauf hingewiesen, dass „Ärzte häufig nicht mit den Leitlinien zur Darmkrebsvorsorge vertraut sind oder diese nicht proaktiv umsetzen (39). In Anbetracht der Tatsache, dass die Einhaltung der Leitlinien durch die Patienten ohne den Einfluss und die Ermutigung ihres Arztes unwahrscheinlich ist, vermuten wir, dass unsere Ergebnisse auch für den aktuellen australischen Kontext relevant sind, da in den letzten zehn Jahren keine größere oder spezifische Initiative zur Erhöhung der Screening-Teilnahme von Personen mit überdurchschnittlichem Darmkrebsrisiko durchgeführt wurde…“ (40,41).