Diskussion
Das Verfahren zur Erreichung der Blutstillung bei der EETS ist wichtig, kann aber aufgrund des kleinen Durchmessers der Zugangsöffnung und des engen Operationsraums eine Herausforderung darstellen. Insbesondere Blutungen aus den Schwellkörpern können manchmal nicht leicht gestoppt werden; daher spielen topische hämostatische Mittel in diesen Situationen eine entscheidende Rolle. Das Einführen von topischen Hämostaten mit einer Pinzette kann jedoch durch die Nasenschleimhaut und die Nasenmuscheln entlang des Operationswegs behindert werden, was zu einem Kontakt des Hämostaten mit Blut oder Körperflüssigkeiten führen kann. Darüber hinaus kann die Freisetzung von blutigen oder feuchten Hämostaten an den Blutungsstellen aufgrund ihrer Adhäsion an der Pinzettenspitze schwierig sein, und die durch Feuchtigkeit aufgequollenen Hämostaten können die Durchführung weiterer Verfahren erschweren.
MCH ist eines der am häufigsten verwendeten topischen Hämostatika. Es wird aus gereinigtem Rinderkollagen hergestellt und ist als trockenes loses Mehl erhältlich. Bei Kontakt mit einer blutenden Oberfläche fördert es die Thrombozytenaggregation, was zu einer Gerinnselbildung führt.1) Die hämostatischen Vorteile von MCH wurden bereits in verschiedenen Labor- und klinischen Studien nachgewiesen. Darüber hinaus wird MCH seit Jahrzehnten in der Chirurgie eingesetzt, um eine Blutstillung zu erreichen. Dieses Hämostatikum hat jedoch eine größere Affinität zu feuchten Oberflächen wie Handschuhen und Instrumenten als andere Mittel.2) Kassam et al. haben dieses Produkt vor kurzem erneut als wirksames Hämostatikum für die venöse Hämostase bei EETS unter Verwendung der „Sandwich“-Methode bewertet, bei der MCH in ein chirurgisches Pflaster eingeklemmt wurde, wodurch seine Adhäsion überwunden wurde.3)
Aktuell ist ein hämostatisches Gelatine-Thrombin-Matrix-Versiegelungsmittel (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Kalifornien, USA oder Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA) im Handel erhältlich und hat sich bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen, einschließlich EETS, als wirksam erwiesen.4-6) Dieses Material ist ein hochviskoses Gel, das mit einer Spritze mit speziellem Applikator injiziert werden kann. Es kann genau an die Blutungsstellen gebracht werden und verbleibt dort, wo es platziert wurde. Die Gelatinematrix, die aus vernetzten Gelatinekörnchen besteht, quillt bei Kontakt mit Blut um etwa 20 % auf, was zusammen mit der Wirkung von Thrombin die Blutstillung bewirkt. Derzeit scheint diese Hämostase am besten geeignet zu sein, um eine Hämostase bei EETS zu erreichen;4-6) in einigen Ländern, darunter Japan, ist diese Art von Hämostase jedoch nicht erhältlich, wahrscheinlich wegen der Kosten oder weil sie von den zuständigen Aufsichtsbehörden nicht zugelassen wird. Diese Situation veranlasste uns, nach kompatiblen Alternativen zu suchen. MCH-Suspension hat sich als sicher und nützlich erwiesen, um eine Blutstillung nach medianer Sternotomie in der Herz- und Gefäßchirurgie7) sowie an Knochenresektionsstellen und extraduralem Venengeflecht in der Wirbelsäulenchirurgie zu erreichen.8) Wir versuchten, eine ähnliche Methode zur Blutstillung bei EETS anzuwenden, und stellten fest, dass 1 g MCH, gemischt mit 9 ml Kochsalzlösung, eine Suspension mit einer Konzentration ergibt, die sich gut für die Injektion mit einem Spritzenapplikator eignet; diese Suspension passt sich der Konfiguration der Blutungsstelle an und verbleibt dort, wo sie platziert wird. Die hier beschriebene Methode der Injektion der MCH-Suspension ermöglichte eine schnelle und ungehinderte Abgabe der Hämostase und ist für Chirurgen während des EETS möglicherweise angenehmer als die übliche Verwendung der Trockenmehlform von MCH oder anderer gängiger Hämostase. Darüber hinaus haben wir festgestellt, dass es im Vergleich zum Gelatine-Thrombin-Matrix-Hämostatikum kostengünstiger ist und dass seine hämostatische Wirkung der von trockenem MCH praktisch gleichwertig zu sein scheint.
Die Verwendung von MCH-Suspensionen zur Erzielung einer Blutstillung hat die folgenden umstrittenen Ergebnisse zur Folge. Erstens wurden mehrere unerwünschte Ereignisse dokumentiert, darunter ein theoretisches Risiko der Übertragung von Prionenerkrankungen, Infektionen, systemische immunologische Reaktionen und eine granulomatöse Fremdkörperreaktion.1) Wir sollten uns dieser Risiken bewusst sein, auch wenn die Inzidenz klinisch symptomatischer Ereignisse als signifikant niedrig eingestuft wurde.9,10) Die direkte Anwendung von MCH auf Nervengewebe sollte vermieden werden. Zweitens hat die MCH-Suspension möglicherweise eine geringere hämostatische Fähigkeit als die ursprüngliche trockene Form, da empfohlen wird, sie trocken zu verwenden1); in der Praxis haben wir jedoch mit unserer Methode eine zufriedenstellende Hämostase während der Operation beobachtet. Wir vermuten, dass die schnelle und präzise Verabreichung der Hämostase, die Anpassung der Suspension an verschiedene Konfigurationen der Blutungsstelle und das Verfahren zur Entfernung der Feuchtigkeit aus der Suspension an der Blutungsstelle die Verringerung der hämostatischen Wirkung kompensiert haben könnten.