Sir,
Die Behandlung von Hypophysenadenomen verdeutlicht die Notwendigkeit einer gemeinsamen Behandlung durch Neurochirurgen und Endokrinologen. Ein Pneumozephalus ist das Vorhandensein von Luft im Schädelinneren, und ein Spannungspneumozephalus tritt auf, wenn der Lufteintritt in eine Richtung erfolgt und keine Austrittspforte vorhanden ist. Ein Spannungspneumozephalus mit gleichzeitiger Dyselektrolytämie ist nach einer transsphenoidalen Adenomektomie ungewöhnlich.
Ein 52-jähriger Patient stellte sich mit plötzlichen Kopfschmerzen vor, die mit Erbrechen und Diplopie von 2 Tagen Dauer einhergingen. Er verneinte Bewusstseinsverlust und Krampfanfälle und wies keine Merkmale auf, die auf einen Hormonüberschuss oder -mangel hindeuten. Eine dynamische Magnetresonanztomographie (MRT) der Sella und der Hypophyse zeigte eine gut abgegrenzte intraselläre Masse von 2,8 × 2,2 × 3,1 cm mit gemischter Intensität, die sich in die supraselläre Zisterne erstreckte und das Chiasma opticum zusammendrückte.
MRT zeigt Hypophysenmakroadenom in (a) sagittalen und (b) koronalen Schnitten
Die Untersuchungen ergaben, dass das Wachstumshormon (GH) nach Glukose auf weniger als 0.1 ng/ml, insulinähnlicher Wachstumsfaktor 1 (IGF1) 121 ng/ml (normal 90-340), Serumprolaktin 4 ng/ml (normal 0-15), schilddrüsenstimulierendes Hormon 1,5 mIU/L (normal 0,3-4,5), freies Trijodthyronin 2,26 pmol/L (normal 2,3-4,2) und freies Thyroxin 0,6 ng/dl (normal 0,9-1,76). Weitere Untersuchungen ergaben Luteinisierendes Hormon (LH) 0,6 IU/L (normal 0-7), Follikel stimulierendes Hormon (FSH) 0,2 IU/L (normal 2-10), Gesamttestosteron 145 ng/dL (normal 300-1100), 8 Uhr morgens Cortisol 19,6 μg/dL (normal 5-25) und adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 8,4 pmol/L (normal 4,5-22). Die augenärztliche Untersuchung ergab eine Lähmung des rechten 3. Hirnnervenlähmung rechts. Es wurde ein nicht funktionsfähiges Hypophysenmakroadenom mit Hypopituitarismus diagnostiziert und das Makroadenom nach adäquater Levothyroxin-Substitution transsphenoidal exzidiert.
Am dritten postoperativen Tag wurde eine Lumbaldrainage wegen eines anhaltenden nasalen Liquortropfens gelegt. Nach 3 Tagen hatte der Patient eine plötzliche Polyurie (4 l in 8 h), einen Abfall des zentralen Venendrucks (ZVD), Gewichtsverlust und ein dumpfes Sensorium. Sein Natriumgehalt im Serum (126 meq/L), der Natriumgehalt im Urin (122 meq/L), das B-natriuretische Peptid BNP im Plasma (140 pg/mL), die Osmolalität im Plasma (282 mOsm/L) und die Osmolalität im Urin (440 mOsm/L) führten zur Diagnose eines zerebralen Salzverlustsyndroms (CSWS). Er wurde mit normaler Kochsalzlösung (2,5-5 ml/kg/h) und Hydrocortison (50 mg 6 Stunden lang) behandelt. Trotz einer angemessenen Verbesserung der Hydratation und des Natriumspiegels (137 meq/L) verschlechterte sich sein Sensorium weiter, was mit Krampfanfällen einherging. Die Computertomographie (CT) des Gehirns ergab einen Spannungspneumozephalus mit Kompression des Hirnparenchyms. Es wurde eine subdurale Drainage rechts vorne gelegt, und das Liquorleck wurde nach 3 Tagen chirurgisch behoben. Leider erlag der Patient nach 72 Stunden einer nosokomialen Lungeninfektion.
CT-Scan zeigt ausgeprägte Luft in den Seitenventrikeln und im parafalcinen Bereich
Das zeitliche Profil der postoperativen Komplikationen bei unserem Patienten legt die Präsentation eines Spannungspneumozephalus als CSWS nahe. Liquor-Rhinorrhoe nach Hypophysenoperationen wird in etwa 10 % der Fälle beobachtet und ist der Ausgangspunkt der Beschwerden bei unserem Patienten. Eine anhaltende Liquor-Rhinorrhoe erfordert eine Behandlung wie die Repackung der Sella und eine intermittierende Lumbaldrainage zur Senkung des Liquordrucks. Das Legen einer Lumbaldrainage führt möglicherweise zur Entwicklung eines Spannungspneumozephalus. Hyponatriämie ist ein häufiges Merkmal nach Hypophysenoperationen. Es ist wichtig, zwischen SIADH und CSWS zu unterscheiden, da bei SIADH Flüssigkeitsrestriktion, Demeclocyclin und Vaptane eingesetzt werden, während bei CSWS Kochsalzlösung mit Fludrocortison ersetzt wird.