DEAR EDITOR
Infektionen sind eine mögliche Komplikation bei Brustimplantatoperationen, insbesondere in den ersten sechs Monaten nach der Operation.1 Im Jahr 2014 veröffentlichte das Sicherheitskomitee der Mexikanischen Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie die Ergebnisse einer Umfrage über Infektionen bei Brustimplantaten unter den Mitgliedern der Gesellschaft. Die häufigsten beteiligten Organismen waren Staphylococcus, insbesondere die Spezies S. aureus und S. epidermidis. Andere Bakterientypen waren Pseudomonas, E. coli, Streptokokken, Enterobacter, Klebsiella und Mykobakterien.1 Über Symptome, Diagnose und Behandlung von nicht-tuberkulösen oder atypischen Mykobakterien in Brustimplantaten wurde bereits berichtet.2 In einer Umfrage berichteten 6,5 % der Chirurgen über mindestens einen Fall von Mykobakterien.3M. xenopi verursacht in der Regel Lungenerkrankungen. Es gibt einige Berichte über Handgelenksentzündungen oder Weichteilinfektionen.3 Der folgende Fall ist der erste bekannte Bericht über M.xenopi als Ursache einer Brustimplantatinfektion.
Eine 53 Jahre alte Frau wurde wegen einer Brustasymmetrie nach einer Brustvergrößerung vor acht Jahren konsultiert. Zum Zeitpunkt der Vorstellung verneinte sie Schmerzen, Schwellungen, Rötungen oder Fieber. Vor der Operation wurden eine Ultraschalluntersuchung und eine Mammographie durchgeführt. Es wurde kein Malignom festgestellt. Auf der rechten Seite (der größeren Seite) wurde Flüssigkeit um das Implantat herum festgestellt. Die Operation wurde als Revisionseingriff zur Korrektur der Brustasymmetrie und Ptosis geplant. In der präoperativen Beratung wurden die Operation, die Risiken und die Komplikationen besprochen. Die Patientin lehnte die Möglichkeit ab, die Brustimplantate zu entfernen.
Während des Eingriffs wurde weiße und geruchlose Flüssigkeit aus der rechten Seite aspiriert. Die Flüssigkeitsproben wurden an die Pathologie und Mikrobiologie geschickt. Abbildung 1 zeigt eine Ansicht der Kapsel zum Zeitpunkt der ersten Operation. Die Ergebnisse zur Identifizierung möglicher Ursachen, einschließlich Gram-Färbung, Kulturen, Sabouraud und Lowestein, waren negativ. Die Kulturen für Mykobakterien waren negativ. Die Pathologie ergab eine chronische Entzündung und Fibrose. Die postoperative Phase verlief in der ersten Woche ohne jegliche Auffälligkeiten. Nach 3 Monaten berichtete die Patientin über den Austritt von weißer Flüssigkeit aus dem unteren Rand der Brustumschlagsfalte der betroffenen Brust. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine PCR angefordert, um den Organismus zu identifizieren. Das Ergebnis war positiv für M. xenopi. Die Entfernung des Brustimplantats auf beiden Seiten und eine Kapsulektomie wurden für die Patientin akzeptiert. Die Behandlung mit Etambutol, Rifampicin und Pyrazinamid wurde für sechs Monate eingeleitet.
Das Vorhandensein einer Kapsel im Brustgewebe während der Operation
In der Literatur wird in den meisten Fällen, in denen es um eine Mykobakterieninfektion in Brustimplantaten geht, das Vorhandensein des Subtyps M. fortituim berichtet. Dies ist der erste bekannte Fall mit dem Subtyp M. xenopi. Berichte über Fälle von Brustimplantaten und Infektionen durch Mycobakterien stammen aus verschiedenen Ländern wie Israel, Kanada, den Vereinigten Staaten, Indien und Brasilien.4-8 In einem der Berichte wurde im Bart des Chirurgen das Vorhandensein von Mycobakterien festgestellt, die aus dem Whirlpool isoliert wurden. Eine der möglichen Ursachen für die Ausbrüche könnte die Wasserversorgung der Krankenhäuser sein.4-8 Ein weiterer wichtiger Faktor ist das Vorhandensein von Biofilmen, denn Bakterien können inaktiv leben und später in einer geeigneten Umgebung Krankheiten verursachen. Dies ist die mögliche Erklärung für einen Fall, bei dem es um eine Tätowierung und eine Mykobakterieninfektion ging. Bei einer Patientin, die eine Tätowierung auf dem Rücken hatte und eine Brustrekonstruktion plante, wurde Tinte als Ursache für eine Mykobakterieninfektion in Brustimplantaten vermutet.9
In diesem Fall kann zwei Punkten besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Erstens, die Weigerung der Patientin, die Brustimplantate zu entfernen. Wahrscheinlich ist sie durch die Beziehung zwischen Brust und Schönheit und die Verbindung zum Selbstwertgefühl motiviert. Zweitens zeigt sich die Mykobakterieninfektion meist in den ersten 30 Tagen nach der Operation.10 Die Patientin kam in die Klinik und bat um eine Korrektur der Brustasymmetrie. Symptome wie Fieber, Schmerzen, Schwellungen oder Rötungen waren nicht erkennbar. Es wurden Pläne zur Korrektur der Brustasymmetrie und Ptose erstellt. Der Befund einer weißen, geruchlosen Flüssigkeit wurde zu diesem Zeitpunkt nicht erwartet.
Der erste Bericht über einen Mykobakterienausbruch stammt aus dem Jahr 1983, in dem bei 17 Patienten mit einer Infektion von Brustimplantaten M. fortituim festgestellt wurde. Alle Implantate wurden entfernt, und die Patientinnen begannen in der frühen postoperativen Phase mit Symptomen.4 In Israel wurden nach Ausschluss jeglicher Quelle innerhalb des Krankenhauses (Operationssäle, Klimaanlage oder Wasserversorgung) Kulturen vom medizinischen Team untersucht. Interessant ist, dass sich die Bakterien im Bart und Schnurrbart des Chirurgen befanden. Bakterien, insbesondere Mykobakterien, können in unbelebten Oberflächen wie Whirlpools leben.5 Händewaschen ist unerlässlich, um eine Übertragung von Ärzten oder Krankenschwestern auf Patienten zu verhindern, aber wie in diesem Fall reichte das nicht aus, um eine Infektion zu verhindern.5
Bei 80 Fällen in der Literatur lag das Durchschnittsalter bei 34,53 Jahren (15-70 Jahre). Zwei Patienten berichteten über Komorbiditäten wie Lupus und Diabetes mellitus. Bei 31 Patienten war die betroffene Seite, 14 beidseitig, 10 links und 7 rechts. Bei 32 Patienten begannen die Symptome innerhalb des ersten Monats nach der Operation. Die häufigsten Symptome waren Rötung und Schwellung in 43 Fällen sowie Flüssigkeit aus dem chirurgischen Schnitt in 35 Fällen und Fieber bei 2 weiteren Patienten. Der Grund für die Brustimplantate wurde bei 68 Patienten genannt, wobei 55 ästhetische und 13 rekonstruktive Gründe vorlagen.5-8,10-14
Die Diagnose wurde bei 49 Patienten anhand von Kulturen gestellt, und bei 32 Patienten konnte M. genoma nachgewiesen werden. Am häufigsten war M. fortuitum in 39, M. jacuzzi in 14, nicht spezifiziert in 14, M. abscessus in 4, M. avium in 3 und mit nur einem Fallbericht von chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis und porcinum. Bei 22 Patienten wurden empirische Antibiotika verabreicht, ohne dass die Ergebnisse der beteiligten Mikroorganismen bekannt waren. Die häufigste Behandlung umfasste zwei oder mehr Antibiotika, z. B. eine Kombination aus Ciprofloxacin, Amikacin und Clarytromicin in 14 Fällen, Ciprofloxacin und Gatifloxacyn in 12 Fällen und Ciprofloxacin und Doxiciclyn in 7 Fällen. Die Behandlung dauerte 13 Wochen (3 bis 30 Wochen). Drei Fälle erhielten keine Antibiotika.5-8,10-14
Bei den meisten Fällen handelte es sich um Ausbrüche, und die mögliche Quelle war Wasser aus Städten oder Krankenhäusern. Dies ist der erste Fallbericht mit M. xenopi. Mykobakterien können in tuberkulöse und nicht-tuberkulöse unterteilt werden. Nicht tuberkulöse Mykobakterien werden als atypische Mykobakterien bezeichnet. M. xenopi ist ein atypisches Mykobakterium, das hauptsächlich bei Lungeninfektionen auftrat. In einigen Berichten wurden Fälle von Tenosivitis oder Weichteilinfektionen bei immunsupprimierten Patienten erwähnt.3 Wie wir wissen, ist dies der erste Fall von M. xenopi bei einer Brustimplantatinfektion.
In den meisten Berichten in der Literatur wurden Symptome in den ersten Wochen nach der Operation beschrieben. In diesem Fall ist nicht klar, wann die Infektion stattfand, wahrscheinlich in den ersten Wochen nach der Operation, und die Bakterien koexistierten mit der Patientin (Biofilm) oder sie stammten von einer Lungeninfektion und wurden später vom Brustimplantat angezogen. Die Patientin zeigte keine Lungenerkrankung und keine Symptome. Ein PPD-Test wurde nicht durchgeführt, da er durch eine Brustinfektion positiv sein könnte. Ihre Familienmitglieder waren PPD-negativ. Dies ist ein Fall von Mycobacterica-Infektion im Brustimplantat, der erste Fallbericht mit M. xenopi.
Dieser Fall begann mit einer Brustasymmetrie, bei der zu Beginn kein Fieber, keine Schwellung, kein Erythem und keine Flüssigkeit vorhanden waren. Die Patientin verweigerte zunächst die Entfernung des Brustimplantats, und in diesem Fall wurde keine Infektionsquelle gefunden. Da Mykobakterien als Ausbruch in der Bevölkerung auftreten können, wahrscheinlich in der Krankenhausgemeinschaft, wo die Infektionsquelle an unvorstellbaren Orten wie dem Bart des Chirurgen und manchmal bei immungeschwächten Patienten liegen kann, und meist in den ersten Tagen nach der Operation, und es keine konventionelle Behandlung gibt, sollte diesen Fällen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.