Diskussion
Die Brust ist ein bewegliches Organ, das je nach Körperform der Patientin in Größe und Morphologie variiert. Sie ist in ihrer medialen und oberen Seite relativ fest und in der lateralen und unteren Seite relativ beweglich. Bei der Mammographie muss die Brust von der Brustwand weggezogen werden. Sie muss vom beweglichen zum unbeweglichen Rand verschoben werden, um möglichst viel Gewebe aufzunehmen. Sie muss angemessen komprimiert und vor der Aufnahme stabilisiert werden.
Die Positionierung der Brust ist der Schlüsselfaktor für eine Mammographie.1-5 Bei der Mammographie werden viele Fälle falsch positioniert und es werden unschlüssige Mammographieergebnisse erzielt.6,7 Die Läsion kann nur auf einer Mammographieansicht erkannt werden (Abb. 8). Daher ist es sehr wichtig, die mammographische Bildgebung auf die spezifischen Bedürfnisse der einzelnen Patientin abzustimmen. Eine angemessene Kompression hilft bei der Ausbreitung des Brustgewebes und verhindert eine Verzerrung des Brustparenchyms. Außerdem werden der Pectoralis-Muskel und die Brustwarze auf die gleiche Höhe gebracht. Die Kompression ist auch hilfreich bei der Unterscheidung zwischen einer Läsion und einer überlagerten normalen Struktur, da sie die darüber liegenden Inseln dichten Gewebes auseinanderspreizt. Manchmal wird ein Punktkompressionsgerät mit oder ohne Vergrößerung verwendet, um den interessierenden Bereich besser abzugrenzen8 (Abb. 9).
(A) Eine gut definierte Läsion in der CC-Ansicht. In der MLO-Ansicht nicht gut zu erkennen und (B) eine zystische, raumfordernde Läsion im Ultraschall.
MLO-Ansicht: (A) eine zweifelhafte Läsion und (B) Punktkompression mit Vergrößerung zeigt normales Parenchym.
Bei der CC-Ansicht wird die Patientin so positioniert, dass die Brustwarze ungefähr in der Mitte des Detektors liegt. Der Detektor muss entsprechend dem Habitus der Patientin eingestellt werden. Ist er niedrig, hängt die Brust nach unten und die Brustwarze rollt nach unten. Außerdem bilden sich Hautfalten. Bei einer hohen Einstellung würde ein erheblicher postero-inferiorer Teil der Brust übersehen. Die Patientin muss sich nach vorne zum Gerät lehnen, um die Brust näher an den Detektor zu bringen. Dies führt dazu, dass die Brust nach vorne gestreckt wird und der obere hintere Teil der Brust in die Mammographie einbezogen wird. Der untere Teil der Brust muss gestützt und nach oben gezogen werden, damit das tiefere und auch das unterste Gewebe in die CC-Ansicht einbezogen werden. Die Schulter der zu untersuchenden Seite wird nach unten gedrückt, um den Pectoralis-Muskel zu entspannen und so das Brustgewebe im äußeren Quadranten zu erfassen. Die Visualisierung des Pectoralis-Muskels in der CC-Ansicht bedeutet, dass kein Gewebe entlang der Brustwand ausgeschlossen wurde (Abb. 1).
Auch bei der MLO-Ansicht wird die Patientin dazu gebracht, sich in Richtung des Geräts zu lehnen, um das Gewebe optimal zu visualisieren. Der C-Arm des Mammographiegeräts wird auf 45 gedreht, um ein Maximum an Brustgewebe und Brustmuskel zu zeigen. Manchmal wird der Winkel je nach Größe der Brust individuell angepasst (± 10). Die Patientin wird gebeten, sich zu entspannen, und es wird versucht, möglichst viel Brustgewebe einschließlich Achselhöhle, Axillarschwanz und Brustumschlagsfalte zu erfassen. Die andere, nicht bildgebende Brust der Patientin wird sanft gegen den Körper gedrückt und aus dem Weg gehalten.
Alle diese Manöver während der Positionierung bei der Mammographie erfordern einen eigenen Röntgenassistenten. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es eine große Hilfe ist, wenn eine Helferin bei der Positionierung assistiert. Wir haben der Patientin auch das durchzuführende Bildgebungsverfahren und die Brustkompression erklärt. Dies hilft, und die Patientinnen sind bereit, die Unannehmlichkeiten der Brustkompression zu ertragen und während des Verfahrens zu kooperieren. Sorgfältige Aufmerksamkeit während der Bildgebung kann die meisten mammographischen Artefakte eliminieren und die Leistung der Mammographie erhöhen.9 Positionierungsartefakte sind bedienerabhängig und können durch Training verbessert werden.10-12 Gelegentlich, wenn es mehrere Mängel auf dem resultierenden Mammogramm gibt, wiederholen wir entweder die Mammographie oder machen einen Ultraschall der betreffenden Brust, falls erforderlich.
In unserer Studie fanden wir heraus, dass die Fehlpositionierung der Brustwarze sehr häufig war. Eine falsche Positionierung der Brustwarze kann manchmal auf anatomische oder pathologische Gründe (Retraktion) zurückzuführen sein und nicht auf eine falsche Positionierung. Die klinische Untersuchung der Patientin vor der Mammographie hilft, Fehler zu vermeiden. Bei übergewichtigen Patientinnen neigt die Brustwarze bei unzureichender Kompression dazu, sich nach unten zu rollen. Das Gleiche passiert, wenn sich die Patientin nicht wohl fühlt und sich leicht bewegt. Dies kann als zweifelhafte Massenläsion auf dem resultierenden Mammogramm erscheinen. In manchen Fällen muss eine erneute Mammographie durchgeführt werden, was zu einer erhöhten Strahlenbelastung der Patientin führt. Darüber hinaus kann eine Ultraschalluntersuchung erforderlich sein, um den Trugschluss auszuschließen (Abb. 10). Dies bedeutet einen erhöhten Arbeitsaufwand sowohl für die Patientin als auch für den Radiologen. Außerdem werden unnötig Zeit und Geld verbraucht.
Aufgerollte Brustwarze, die als raumfordernde Läsion auf einer MLO-Ansicht der rechten Brust erscheint. Die Ultraschalluntersuchung der Brust war normal.
Bei einer beträchtlichen Anzahl von Mammographien stellten wir außerdem fest, dass die Position des Pectoralis-Muskels falsch eingeschätzt wurde. Frühere Studien13-16 haben darauf hingewiesen, dass selbst eine grenzwertige Positionierung, die die Sichtbarkeit des Musculus pectoralis oder der Brustwarze einschränkt, die Wahrscheinlichkeit erhöht, ein invasives Mammakarzinom zu übersehen, und die Empfindlichkeit der Mammographie verringert. Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um die ideale MLO-Ansicht zu erhalten, wie oben erläutert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Früherkennung von Brustkrebs von einer qualitativ hochwertigen Bildgebungstechnik abhängt. Die Positionierung ist der wichtigste Faktor, der das resultierende mammographische Bild beeinflusst. Bei der Mammographie werden viele Patienten falsch positioniert, was dazu führt, dass die mammographische Untersuchung nicht aussagekräftig ist. Eine unsachgemäße Positionierung kann auch zu verschiedenen Artefakten führen, und die Pathologie der Brust kann übersehen werden. Um all diese Fehler zu vermeiden, muss die Untersuchung auf die spezifischen Bedürfnisse der einzelnen Patientin zugeschnitten sein. Kompromisse mit selbst grenzwertigen Fehlern bei der Positionierung erhöhen die Wahrscheinlichkeit, Brustkrebs zu übersehen, und verringern die Empfindlichkeit der Mammographie.