Ein 6 Monate altes Quarter Horse-Stutfohlen wurde im Veterinary Teaching Hospital des Western College of Veterinary Medicine mit einer Vorgeschichte von einseitiger Epistaxis vorgestellt. Die Besitzer hatten festgestellt, dass seit 2 Tagen gelegentlich Blut aus dem linken Nasenloch des Pferdes tropfte, aber es waren keine größeren Blutungen aufgetreten. Das Stutfohlen war 1 Monat zuvor abgesetzt worden und befand sich derzeit auf der Winterweide. Es hatte keine Traumata oder diagnostizierten medizinischen Probleme in der Vorgeschichte, war noch nicht geimpft oder entwurmt worden und stammte aus einer Herde von 9 Pferden, die jährlich 1 bis 2 Fohlen zur Welt brachten. Auf diesem Betrieb war 45 Monate zuvor ein 18 Monate altes Quarter Horse-Stutfohlen mit beidseitiger Epistaxis vorgestellt worden, bei dem aufgrund der Endoskopie und der Postmortem-Untersuchung eine Mykose der linken Darmtasche durch einen Aspergillus sp. diagnostiziert worden war.
Bei der Ankunft im Veterinärmedizinischen Lehrkrankenhaus wurde eine große Menge frisches Blut im Anhänger festgestellt, und das Stutfohlen hatte getrocknetes Blut an der Schnauze. Sie war schwer depressiv, hatte eine Herzfrequenz von 56 Schlägen/Minute, eine Atemfrequenz von 16 Atemzügen/Minute und eine Rektaltemperatur von 37ºC. Ihre kapillare Wiederauffüllungszeit betrug 1,5 s, die Schleimhäute waren rosa, das gepackte Zellvolumen lag bei 22 % und die Gesamtfeststoffe im Serum bei 5,1 g/L, gemessen durch Refraktometrie. Es wurden keine Hirnnervenanomalien oder Dysphagie festgestellt, und der Rest der körperlichen Untersuchung war normal.
Bei der endoskopischen Untersuchung wurde ein Blutgerinnsel gesehen, das aus der linken Rachenöffnung herausragte, und aspiriertes geronnenes Blut wurde in der Luftröhre beobachtet. Der rechte Gutturalbeutel wurde zuerst untersucht und stellte sich als normal dar. Der linke Gutturalbeutel erwies sich als mit geronnenem Blut gefüllt: Die Seitenwand des medialen Kompartiments sowie das Dach und die Seitenwand des lateralen Kompartiments waren mit einem dunkelroten bis schwarzen Belag bedeckt, der aus Blut und nekrotischen Trümmern bestand und die normale Anatomie verdeckte. Außerdem waren weiße bis hellbraune Massen zu sehen, die aus diesem Belag herauswuchsen (Abbildung 1). Die Quelle der Blutung wurde nicht identifiziert. Zu diesem Zeitpunkt lautete die klinische Diagnose: Mykose der linken Darmtasche.
Endoskopische Ansicht der dorsokaudalen Wand des linken Gutturalbeutels. Das laterale Kompartiment ist von einer dunkelroten bis schwarzen diphtheritischen Membran bedeckt und mit Blut gefüllt. Es ist eine mykotische Plaque zu sehen, die über dem Stylohyoidknochen und dem dorsomedialen Abschnitt des lateralen Kompartiments liegt.<br>(Mit freundlicher Genehmigung von Sameeh Abutarbush, WCVM, jetzt am Atlantic Veterinary College)
Aufgrund der Einschränkungen des Eigentümers wurde keine Operation durchgeführt, und die medizinische Therapie wurde aufgrund der schlechten Prognose nach der großen Blutung, die während der Fahrt aufgetreten war, nicht weiter verfolgt. Das Stutfohlen wurde euthanasiert und einer Obduktion unterzogen. Histologisch wurden in allen Schnitten und in Verbindung mit der Wand eines Blutgefäßes (Abbildung 2) nicht septierte, akut verzweigte Pilzhyphen festgestellt; die eigentliche Stelle des Gefäßrisses war jedoch nicht zu erkennen. Die endgültige pathologische Diagnose, die die klinische Diagnose bestätigte, war eine mykotische Darmtascheninfektion mit Pilzhyphen, die mit einem Aspergillus sp. vereinbar waren. Eine Kultur wurde nicht angelegt, um den Verdacht auf einen Aspergillus sp. zu bestätigen.
Histopathologischer Schnitt durch das Dach des medialen Kompartiments der linken Gutturaltasche, gefärbt mit einer speziellen Grocott-Färbung. Man beachte die Pilzhyphen, die in allen Schichten der Wand der Gutturalbeutel zu sehen sind.<br>(Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Gary Wobeser, WCVM). Balken = 250 μm.
Die Gutturalpouch-Mykose (GPM) ist eine seltene Pilzerkrankung der oberen Atemwege von Pferden. Klassischerweise tritt sie als einseitige, gelegentlich aber auch als beidseitige Epistaxis auf, die mit leichten Blutungen beginnt, aber in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen nach der ersten Blutungsepisode zu tödlichen Blutungen führt (1,2). Die Gutturalbeutelmykose zeigt keine Vorliebe für den rechten oder linken Gutturalbeutel, Alter, Geschlecht oder Rasse (1). Sie scheint sporadisch aufzutreten und ist weltweit verbreitet (2,3). Derzeit ist die Pathogenese noch nicht geklärt; es wurde jedoch spekuliert, dass die Schleimhautschicht des Pouch gutturalis durch ein Trauma, eine lokale Entzündung, eine primäre bakterielle Infektion oder alle drei Faktoren gestört ist. Diese Störung ermöglicht es opportunistischen Pilzen, die in den normalen Atemwegen von Pferden vorkommen, wie z. B. Aspergillus spp, in die tieferen Gewebe, einschließlich der lokalen Arterien und Nerven, einzudringen (4).
Die klinischen Anzeichen der GPM lassen sich durch die Tatsache erklären, dass das Pilzwachstum und die damit verbundene Entzündung eine Vorliebe für das Dach des medialen und gelegentlich auch des lateralen Kompartiments der Gutturalpapille haben. Dieser Bereich ist anatomisch mit der Arteria carotis externa und interna, der Arteria maxillaris interna, dem Nervus glossopharyngeus (Nervus cranialis IX), dem Nervus vagus (CN X), dem akzessorischen Spinalnerv (CN XI), den Sympathikusnerven und dem Stylohyoidknochen verbunden (1). Aufgrund dieser engen Verbindung kann ein Pferd mit GPM Anzeichen von Epistaxis, Dysphagie, Ohrspeicheldrüsenschmerzen, abnormaler Kopfhaltung, Nasenausfluss, Kopfscheu, abnormalen Atemgeräuschen, Schwitzen und Zittern, Horner-Syndrom, Kolik und Gesichtslähmung zeigen (1,2). Darüber hinaus kann die GPM asymptomatisch sein und nur als Zufallsbefund bei der endoskopischen Untersuchung der Gutturalbeutel diagnostiziert werden (2).
Obwohl die einseitige Epistaxis in diesem Fall die Hauptbeschwerde war, ist Epistaxis nicht pathognomisch für GPM. Zu den Differentialdiagnosen für ein Pferd mit Epistaxis gehören belastungsinduzierte Lungenblutungen, Ethmoid-Hämatome, Neoplasien der Gutturalbeutel oder des Rachens sowie tracheobronchiale Fremdkörper. Die Unterscheidung dieser Krankheiten gelingt am besten durch eine endoskopische Untersuchung. Bei der endoskopischen Untersuchung betrifft die mykotische Läsion in der Regel das Dach des medialen Kompartiments und kann sich bis in die Rachenvertiefung und seitlich bis zum Dach des lateralen Kompartiments ausdehnen (1,2). Blut an der pharyngealen Öffnung der Gutturaltasche deutet darauf hin, dass es in den letzten 3 bis 5 Tagen zu einer Blutung aus der Gutturaltasche gekommen ist (3), was in diesem Fall mit den Angaben zur Krankengeschichte übereinstimmt. Obwohl dies in diesem Fall nicht möglich war, ist die Identifizierung der Arterie, von der die Blutung ausgeht, vor der chirurgischen Therapie von entscheidender Bedeutung, um den Verschluss des entsprechenden Gefäßes zu gewährleisten (5). Röntgenbilder und klinisch-pathologische Analysen haben sich als wenig aussagekräftig erwiesen, da die röntgenologischen Veränderungen bei GPM minimal sind und klinisch-pathologische Analysen typischerweise nur dann eine Anämie zeigen, wenn vor kurzem eine signifikante Blutung aufgetreten ist (3).
Bei der groben pathologischen Untersuchung des mykotischen Gutturalbeutels zeigt sich typischerweise eine gelb-braune bis schwarz gesprenkelte, trockene, diphtheritische Membran mit darauf wachsenden, trockenen, stumpfweißen Pilzplaques (1). Diese Membran und die Pilzplaques sind typischerweise am Gewebe des Daches der medialen Tasche angeheftet und in Verbindung mit der Arteria carotis interna zu finden, mit möglicher Ausdehnung auf das Dach der lateralen Tasche und nach ventral zum Stylohyoid-Knochen (1,4). In seltenen Fällen, wie bei diesem Stutfohlen, sind die diphtheritische Membran und die Pilzplaques hauptsächlich mit der lateralen Tasche und der Arteria carotis externa oder der Arteria maxillaris verbunden (5). Bei der histopathologischen Untersuchung sollten verflochtene septierte Hyphen zu sehen sein, die die Wand der Gutturalbeutel infiltrieren. Diese Hyphen dringen mit abnehmender Dichte in die tieferen Gewebe ein, einschließlich der lokalen Arterien und Nervenfasern. Ein Bereich mit Thromboarteriitis der großen Gefäße, Erosion, Aneurysma und Blutung kann zusammen mit einer Entzündung und Pilzinfiltration in die umliegenden Nerven zu sehen sein (4).
Das Stutfohlen in diesem Fall wurde aufgrund der schlechten Prognose nach der großen Blutung eingeschläfert, anstatt es unbehandelt zu lassen, da über 50 % der unbehandelten Pferde an einer tödlichen Blutung sterben (6). Es wurde jedoch über seltene Fälle von Spontanheilung berichtet (1,2). Medizinische und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten wurden in Fällen von GPM mit unterschiedlichen Ergebnissen erprobt. Die medikamentöse Behandlung besteht in der Infusion von topischen Antimykotika über einen Katheter in die Darmtasche; dies kann mit systemischen Antimykotika kombiniert werden. Zu den bei der Behandlung der GPM eingesetzten Antimykotika gehören topische wässrige Jodlösungen, intravenöse Jodide, orales und topisches Thiabendazol, topisches Nystatinpulver und topische Spüllösungen mit 1 % Gentianaviolett und 6 % Neomycin mit oder ohne Jod (7). Die Ergebnisse der antimykotischen Therapie sind uneinheitlich bis schlecht, und die medikamentöse Behandlung allein hat eine schlechte Prognose für die Verhinderung einer tödlichen hämorrhagischen Episode (8).
Die chirurgische Behandlung ist derzeit die bevorzugte Therapie und besteht aus dem Verschluss des Hauptgefäßes, häufig der Arteria carotis interna, die die mykotische Plaque versorgt, was zur Gerinnselbildung an der Gefäßläsion und zur Verhinderung einer größeren hämorrhagischen Episode führt. Ursprünglich wurde der Verschluss durch Ligatur sowohl der kardialen als auch der zerebralen Seite der Läsion erreicht; die Ligatur der zerebralen Seite der Läsion erwies sich jedoch in vielen Fällen als schwierig, so dass in den 1980er Jahren die Platzierung eines Katheters mit Ballonspitze in jede der betroffenen Arterien entwickelt wurde (9). Dieses Verfahren führte zu einer guten bis ausgezeichneten Prognose für die Verhinderung einer tödlichen Blutung mit relativ seltenen Komplikationen, wie z. B. dem Wiederauftreten einer mäßigen Gutturalbeutel-Blutung, dem iatrogenen Horner-Syndrom, einer retrograden Infektion, Blindheit und Schnittkomplikationen (5,8). Kürzlich wurden die Verwendung von abnehmbaren, selbstdichtenden Latexballons und die Spiralembolisation als neue Verfahren zum Verschluss der Arterien vorgeschlagen, die eine geringere Komplikationsrate aufweisen (10). Im Allgemeinen ist die Prognose nach der Operation gut bis ausgezeichnet, wobei sich die mykotischen Läsionen innerhalb von 2 bis 4 Monaten zurückbilden. Wenn jedoch Dysphagie und andere neurologische Anzeichen vor der Operation vorhanden sind, ist die Prognose für die Wiederherstellung einer normalen neurologischen Funktion verhalten (7,8).
In diesem Fall wurde eine unkomplizierte Diagnose einer Gutturalbeutelmykose gestellt; sie war jedoch insofern ungewöhnlich, als sie bei einem erst 6 Monate alten Pferd auftrat, obwohl in der Literatur über ein 2 Monate altes Hengstfohlen, ein 3 Monate altes Hengstfohlen und 2 6 Monate alte Stutfohlen berichtet wird, die von GPM betroffen waren (2,11), und dass es sich um den zweiten Fall von GPM auf diesem Betrieb handelte.
Zwei Fälle von GPM auf ein und demselben Betrieb wurden bisher nicht berichtet. Nach Angaben der Besitzer gab es keine genetische Verwandtschaft zwischen den beiden Pferden, und der erste Fall von GPM wurde fast 3 Jahre vor der Geburt des in diesem Bericht beschriebenen Stutfohlens eingeschläfert. Darüber hinaus wurde das Stutfohlen, über das in diesem Fall berichtet wird, auf einer Sommerweide aufgezogen, die den Besitzern nicht gehörte, als das erste Pferd seine Infektion bekam, und hatte nur seinen letzten Monat auf der Winterweide verbracht, auf der beide Pferde gegrast hatten. Es ist schwierig, darüber zu spekulieren, wie diese beiden Pferde die GPM erworben haben könnten, da nur wenige Informationen über die Pathogenese der GPM vorliegen. Es wurde vermutet, dass staubige Ställe die Umweltbelastung durch Aspergillus spp., der infizierte Pferde ausgesetzt waren, erhöhen könnten (4); allerdings muss eine individuelle Anfälligkeit für GPM bestehen, damit die GPM sporadisch auftritt. Auf diesem Betrieb waren die beiden Fälle von GPM wahrscheinlich zufällig; dennoch sollten weitere Untersuchungen zur Pathogenese der GPM durchgeführt werden.