METHODS
Right From the Start (RFTS) ist eine laufende gemeindebasierte Schwangerschaftskohorte, die im Jahr 2000 mit der Aufnahme von schwangeren Frauen begann. Im Laufe der Zeit umfasste die Studie drei Phasen (RFTS 1, 2 und 3) und wurde in Galveston, TX, Memphis und Nashville, TN, sowie in der Region Triangle, NC (einschließlich Raleigh, Durham und Chapel Hill, NC) durchgeführt. Die Teilnehmerinnen waren mindestens 18 Jahre alt, sprachen Englisch oder Spanisch, hatten keine assistierten Reproduktionstechnologien zur Empfängnis genutzt und beabsichtigten, die Schwangerschaft auszutragen. Frauen, die noch nicht schwanger waren, aber versuchten, schwanger zu werden, konnten sich vor der Schwangerschaft anmelden und wurden bis zur offiziellen Anmeldung zum Zeitpunkt eines positiven Schwangerschaftstests beobachtet. Vorangemeldete Frauen mussten seit weniger als sechs Monaten (RFTS 1 und 2) bzw. weniger als drei Monaten (RFTS 3) einen Schwangerschaftsversuch unternommen haben. Der Eintritt in die Studie erfolgte vor der zwölften vollendeten Schwangerschaftswoche (RFTS 1), vor der neunten vollendeten Schwangerschaftswoche (RFTS 2) oder nur vor der Einschreibung (RFTS 3). Die formelle Anmeldung erfolgte im Durchschnitt 53 Tage nach der Schwangerschaft bei Frauen, die sich während der Schwangerschaft anmeldeten (n=3581), und 38 Tage nach der Schwangerschaft bei Frauen, die sich vorab für die Studie anmeldeten (n=958). Die institutionellen Prüfungsausschüsse aller beteiligten Einrichtungen haben dieses Projekt genehmigt (University of Tennessee in Memphis, University of Texas in Galveston, University of North Carolina in Chapel Hill, Vanderbilt University Medical Center, National Institute of Environmental Health Sciences). Von allen Studienteilnehmern wurde eine informierte und unterzeichnete Einwilligung eingeholt, die allen Verfahren des Institutional Review Board entsprach.
Die Teilnehmerinnen unterzogen sich einer Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft, um die Lebensfähigkeit des Fötus zu beurteilen und sein Gestationsalter zu dokumentieren. Das Gestationsalter wurde auf der Grundlage der selbstberichteten letzten Menstruationsperiode (LMP) berechnet. Wenn die selbst gemeldete LMP nicht verfügbar war, wurde die ultraschallbasierte LMP verwendet (n=15). Fünfundsiebzig Prozent der Ultraschalluntersuchungen wurden bis zum Ende der neunten Schwangerschaftswoche abgeschlossen, und der durchschnittliche Unterschied zwischen LMP- und ultraschallbasiertem Schwangerschaftsalter für laufende Schwangerschaften betrug in einer RFTS-1-Validierungsunterstudie weniger als einen Tag (15).
Die Teilnehmerinnen füllten ein telefonisches Eingangsinterview aus. Zusätzliche Telefoninterviews wurden durchgeführt, um detailliertere Informationen über jede Teilnehmerin zu sammeln, einschließlich demografischer Daten wie Rasse/ethnische Zugehörigkeit und Bildung, Reproduktionsgeschichte, Verhaltensweisen wie Rauchen und Symptome, einschließlich Blutungen. Alle Frauen, unabhängig vom Ergebnis, gaben diese detaillierten Informationen an. In der ersten Phase der Studie wurden nach der Aufnahme in die Studie zwei Telefoninterviews durchgeführt: eines kurz nach der Aufnahme in die Studie im ersten Trimester, gefolgt von einem zweiten Interview um die 20. Die Daten aus beiden Interviews wurden zusammengestellt, um eine Bewertung der Ereignisse und Bedingungen während des gesamten ersten Trimesters zu erhalten. Spätere Phasen des RFTS umfassten nur ein Telefoninterview nach der Aufnahme, das am Ende des ersten Trimesters, spätestens in der sechzehnten Schwangerschaftswoche, durchgeführt wurde. Der durchschnittliche Zeitpunkt für den Abschluss dieses Interviews lag in der vierzehnten Schwangerschaftswoche. Teilnehmerinnen, die vor dem geplanten Interview einen Schwangerschaftsverlust erlitten, wurden so bald wie möglich nach der Fehlgeburt befragt. Wir bezeichnen die Interviews, die unsere Daten liefern, als „Ersttrimester-Interview“.
Frauen, die ihre letzte Regelblutung vor dem 14. Juli 2008 hatten, wurden in diese Analyse einbezogen. Folgende Frauen wurden von der Analyse ausgeschlossen: Frauen, die die Befragung zum ersten Trimester nicht abgeschlossen haben (n=170), Teilnehmerinnen, bei denen sowohl die LMP als auch die Ultraschalluntersuchung fehlten (n=2), Frauen mit inkonsistenten Einschreibe- oder Schwangerschaftsenddaten (n=6) und Frauen mit Eileiterschwangerschaften (n=5). Frauen konnten sich während mehr als einer Schwangerschaft anmelden, aber nur die erste angemeldete Schwangerschaft wurde berücksichtigt (n=238 nachfolgende Schwangerschaften wurden ausgeschlossen). Weitere 26 Frauen wurden von der Analyse ausgeschlossen, weil sie in derselben Woche, in der sie sich eingeschrieben hatten, einen unmittelbaren Verlust erlitten oder nicht weiter verfolgt werden konnten. Insgesamt trugen 4510 Schwangerschaften zu dieser Analyse bei.
Blutungen wurden von jeder Teilnehmerin bei der Befragung im ersten Trimester selbst angegeben. Die Teilnehmerinnen gaben die Gesamtzahl der im ersten Trimester aufgetretenen Blutungen an, und es wurden detaillierte Informationen über Zeitpunkt, Stärke, Farbe, Dauer und Schmerzen im Zusammenhang mit den ersten drei berichteten Blutungen gesammelt. Wenn die Blutung für mindestens zwei Tage aussetzte und dann wieder einsetzte, betrachteten wir dies als zwei separate Blutungsepisoden. Die Teilnehmerinnen gaben das genaue Datum an, an dem die Blutung einsetzte; wenn dieses nicht verfügbar war, wurden die Woche und der Monat angegeben, in denen die Blutung auftrat. Die Dauer des Anfalls wurde in Tagen angegeben. Die Schwere der einzelnen Episoden wurde anhand des stärksten Blutflusses in einer Episode definiert. Als „Schmierblutung“ wurde eine Episode bezeichnet, die nur beim Abwischen bemerkt wurde, als „leichte Blutung“ eine Episode, die leichter war als die starke Blutung einer normalen Menstruation, und als „starke Blutung“ eine Episode mit mindestens einem Tag, an dem die Blutung so stark oder stärker war als die starke Blutung einer normalen Menstruation. Die Teilnehmerinnen konnten die Farbe der einzelnen Blutungen als „rot“, „braun“ oder „rosa“ beschreiben. Die Teilnehmerinnen wurden auch gefragt, ob die Blutung mit Schmerzen verbunden war, und wenn ja, sollten sie die Schmerzen als leicht, mittelstark oder stark bezeichnen.
Diese Analyse konzentrierte sich auf Blutungsepisoden, die während des ersten Trimesters auftraten. Um Blutungen auszuschließen, die zum Zeitpunkt einer Fehlgeburt auftreten, haben wir keine Episoden einbezogen, die weniger als 4 Tage vor einer Fehlgeburt endeten, und eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, bei der dieser Grenzwert auf 7 Tage vor einer Fehlgeburt erweitert wurde. Diese Cutpoints wurden auf der Grundlage der Verteilung der Episoden in den Daten gewählt.
Die Schwangerschaft wurde durch Ultraschall oder Schwangerschaftstest nachgewiesen. Eine Fehlgeburt wurde definiert als Verlust einer anerkannten Schwangerschaft vor der zwanzigsten vollendeten Schwangerschaftswoche. Frauen, bei denen der Fötus im Ultraschall nicht lebensfähig war und bei denen anschließend eine Dilatation und Kürettage durchgeführt wurde, wurden als Fehlgeburt eingestuft. Die Ergebnisse wurden selbst angegeben, und zur Überprüfung des Ergebnisses wurden pränatale Aufzeichnungen eingeholt. Das Datum einer Fehlgeburt wurde als Datum der Dilatation und Evakuierung oder als Datum der stärksten Blutung angegeben. Frauen mit induzierten Abbrüchen (n=14) wurden zum Zeitpunkt des induzierten Abbruchs zensiert.
Alle Analysen wurden in Stata, Version 9.2 (College Station, TX) und DTREG (Brentwood, TN) durchgeführt. Wir verwendeten zeitdiskrete Hazard-Modelle, ein Modell der Überlebensanalyse, um die Beziehung zwischen Blutungsepisoden im ersten Trimester und Fehlgeburten zu bewerten. Dieses Modell ist besser geeignet, wenn der Zeitpunkt des Ergebnisses (Fehlgeburt) auf einer diskreten Zeitskala (wie Schwangerschaftswochen) gemessen wird. Dieses Modell ist als logistisches Modell implementiert, das auf die Zeit als Analyseeinheit konditioniert ist. Wir berechneten wochenspezifische Odds Ratios für die Wahrscheinlichkeit, in einer bestimmten Schwangerschaftswoche eine Fehlgeburt zu erleiden, unter der Bedingung, dass eine Frau zu Beginn dieser Woche noch schwanger war. Aufgrund der Seltenheit wochenspezifischer Fehlgeburten in unserer Stichprobe kommen die mit diesem Modell ermittelten bedingten Odds Ratios dem Risikoverhältnis sehr nahe. Daher beziehen wir uns auf unsere Ergebnisse mit der Terminologie „Risiko“. Frauen, bei denen Informationen über Blutungsepisoden fehlten, wurden nicht in die Überlebensanalyse einbezogen (n=21). Unsere vorläufigen Berechnungen ergaben, dass wir eine Power von über 90 % hatten, um ein OR von 1,4 nachzuweisen.
Die Schwangerschaftswochen wurden ab dem Datum der letzten Menstruation berechnet, und die Frauen traten in der Schwangerschaftswoche in die Analyse ein, die auf ihre Einschreibung folgte (z. B. würde eine Frau, die sich am zweiten Tag der fünften Schwangerschaftswoche einschrieb, in der sechsten Schwangerschaftswoche in die Analyse eintreten). Die Teilnehmerinnen trugen zu den Risikosätzen der Analyse bei, bis ein Ergebnis eintrat oder bis zum Verlust der Nachbeobachtung. Alle Teilnehmerinnen wurden in Woche 20 zensiert, wenn noch kein Ergebnis oder Verlust der Nachbeobachtung eingetreten war.
Da Blutungsepisoden als Marker für eine Risikoschwangerschaft gelten, wurde davon ausgegangen, dass sich die Wirkung einer Blutungsepisode während der Schwangerschaft unbegrenzt fortsetzt (z. B. wurde eine Frau, bei der in Woche 5 eine Blutung auftrat, als Frau mit Blutungen in allen nachfolgenden Wochen erfasst).
Wir führten sowohl unbereinigte als auch bereinigte Analysen durch. In den bereinigten Analysen kontrollierten wir das Alter der Mutter, frühere Fehlgeburten und den Raucherstatus der Mutter. Frauen, die angaben, während der Schwangerschaft geraucht zu haben, wurden als Raucherinnen identifiziert. Es wurden Schätzungen für jede Blutung und die Stärke der Blutung (keine, Schmierblutung, leicht, stark) berechnet. Im Risikomodell wurde die stärkste Blutung vor der jeweiligen Analysewoche zur Definition der Schwere herangezogen (z. B., Wenn eine Frau in Woche 6 eine leichte Blutung, in Woche 8 eine starke Blutung und in Woche 10 eine leichte Blutung hatte, wurde sie zunächst als „keine“, dann als „leicht“ und dann als „stark“ kodiert, was dann trotz der nachfolgenden leichten Blutung beibehalten wurde).
Wir bewerteten andere Merkmale von Blutungsepisoden, wie Dauer, Farbe und damit verbundene Schmerzen, mit einem zweistufigen Ansatz, der eine vorläufige deskriptive Bewertung von Merkmalen, die mit einer Fehlgeburt verbunden sind, mit Hilfe einer Klassifikations- und Regressionsbaumanalyse (CART) beinhaltete, gefolgt von einer Analyse der Wechselwirkungen mit Blutungsmerkmalen im Hauptmodell (16). CART ist ein datengesteuertes Analyseinstrument, das die Daten in Untergruppen aufteilt, die ein Ergebnis (in diesem Fall eine Fehlgeburt) unterschiedlich vorhersagen. Unsere CART-Analyse untersuchte die Beziehung zwischen einer Fehlgeburt und den folgenden Merkmalen der Blutung: Schwere, Dauer, Farbe, Zeitpunkt und damit verbundene Schmerzen.
Nachdem wir CART zur Identifizierung von Merkmalen der Blutungsepisode verwendet hatten, die wichtige Prädiktoren für eine Fehlgeburt waren, erweiterten wir unsere Hauptanalyse auf die Beziehung zwischen diesen kombinierten Merkmalen und der Fehlgeburt. Auf der Grundlage der in der CART-Analyse beobachteten Muster wurden mehrere Spezifikationen für jede Variable in Betracht gezogen. Die Schwere der Blutung wurde entweder als binäre Variable (stark oder nicht stark) oder als dreistufige Variable (Schmierblutung, leichte oder starke Blutung) angegeben. Schmerzen wurden als binäre Variable (vorhanden, abwesend) oder als vierstufige Variable einschließlich der Schmerzintensität (keine, leichte, mäßige, starke Schmerzen) kodiert. Die Blutungsdauer wurde als binäre Variable (<3 Tage, 3+ Tage) und als dreistufige Variable (1 Tag, 2 Tage, 3+ Tage) kodiert. Der Beitrag der Kombination von Blutungsmerkmalen zu den Hauptmodellen wurde mit Hilfe des Akaike-Informationskriteriums und Likelihood-Ratio-Tests für verschachtelte Modelle bewertet (p=0,10).
Da frühere Studien den Zusammenhang zwischen Blutungen und Fehlgeburten im zweiten Trimester untersucht haben, verwendeten wir logistische Regressionsmodelle, um diese Analysen zu wiederholen und Schätzungen für jegliche Blutung und die Stärke der Blutung zu erhalten.
Wir führten Sensitivitätsanalysen durch, um die Konsistenz unserer Ergebnisse unter verschiedenen Szenarien zu bewerten. (1) Wir analysierten unsere Daten erneut unter Verwendung eines 7-Tage- statt eines 4-Tage-Cutpoints, um die Anzahl der Blutungsepisoden zu reduzieren, die zeitlich nahe an der Fehlgeburt lagen. (2) Wir schränkten die Studienpopulation auf Teilnehmerinnen ein, bei denen das Schwangerschaftsalter laut Ultraschall und die letzte Regelblutung um nicht mehr als 3 oder 7 Tage voneinander abwichen. Dieser Schritt reduzierte die Zahl der Frauen, deren Angaben zu frühen Schwangerschaftsereignissen und -symptomen ungenau sein könnten (und die möglicherweise eine frühe Blutung mit der letzten Menstruation verwechseln), und reduzierte auch den Anteil der Föten, die frühe Anzeichen einer abnormalen Entwicklung und eines abnormalen Wachstums aufweisen. (3) Wir haben unsere Analyse danach geschichtet, ob die Teilnehmerinnen ihre Befragung vor oder nach dem Zeitpunkt der Fehlgeburt abgeschlossen haben. (4) Wir beschränkten unsere Analysen auf Frauen, die sich in ihrer ersten Schwangerschaft befanden, um auszuschließen, dass frühere Schwangerschaftsergebnisse einen Einfluss auf die Qualität der Berichte haben könnten. (5) Außerdem schränkten wir unsere Analyse ein, um diejenigen Frauen auszuschließen, bei denen im Ultraschall keine fetalen Herzbewegungen dokumentiert wurden.