Chronische Wunden sind oft komplex, schwer zu heilen und können aufgrund zugrundeliegender Krankheitsprozesse oder Komplikationen im Heilungsprozess Monate oder Jahre andauern.
Die Behandlung chronischer Wunden erfordert einen vielschichtigen Ansatz, um die zugrundeliegende Pathophysiologie anzugehen und gleichzeitig die Heilung der Wunde zu fördern.1-4 Bevor sich eine Wunde schließen kann, muss der Zustand des Wundbetts behandelt werden, um ein für die Gewebereparatur günstiges Umfeld zu schaffen. Dies kann 1) die Entfernung von nicht lebensfähigem Gewebe, 2) die Aufrechterhaltung eines Feuchtigkeitsgleichgewichts, 3) die Beseitigung eines bakteriellen Ungleichgewichts und 4) die Beseitigung von Heilungshindernissen an den epidermalen Rändern erfordern.4 Während jeder dieser Punkte Aufmerksamkeit erfordert, hat die Besorgnis über ein bakterielles Ungleichgewicht im Wundbett zur Entwicklung und Vermarktung einer Vielzahl von antimikrobiellen Produkten und Therapien geführt.
Bakterielles Ungleichgewicht. Wenn Wunden nicht heilen oder als widerspenstig eingestuft werden, ist einer der Faktoren, die die Heilung verzögern, die bakterielle Belastung des Wundbetts und ihre Auswirkung auf den Gewebereparaturprozess.5,6 Man geht davon aus, dass alle chronischen Wunden ein gewisses Maß an bakterieller Bioburden aufweisen. Je nach Anzahl der Organismen kann der Grad der Bakterien im Wundbett als kontaminiert, kolonisiert, kritisch kolonisiert oder infiziert eingestuft werden.4,7 Kontamination (das Vorhandensein von Organismen in einer Wunde) und Kolonisierung (die Vermehrung dieser Organismen) werden nicht routinemäßig mit oralen oder systemischen Antibiotika behandelt. Sobald eine Wunde kritisch kolonisiert ist (ein Grad der Kolonisierung, der die Proliferation der Hautzellen und die Gewebereparatur beeinträchtigt), kann sie zu einer „klassischen“ Infektion fortschreiten, die Erythem, Zellulitis, Ödeme und eine Zunahme von Geruch, Schmerzen, Exsudat, Anzahl der weißen Blutkörperchen und erhöhter Körpertemperatur umfassen kann.8
Der verzögerte Verschluss kann auf die Bildung einer extrazellulären Polysaccharidmatrix oder -schicht (manchmal als Glykokalyx bezeichnet)9 hindeuten, die die Bakterien vor Angriffen schützt und gleichzeitig das feuchte Milieu aufrechterhält, in dem sie gedeihen.10 Diese Bakterienkolonien werden als Biofilme bezeichnet und u. a. von Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus und E coli gebildet. Der Biofilm erschwert die Beseitigung von Krankheitserregern, da er das 50- bis 1000-fache der minimalen Hemmkonzentration (MHK) eines Antibiotikums oder Antiseptikums erfordert.10
Ärzte können versuchen, das bakterielle Ungleichgewicht durch eine Kombination von Behandlungsmethoden zu beheben. Zur Behandlung der Infektion im Wundbett sollten systemische oder orale Antibiotika als erste Therapielinie in Betracht gezogen werden, insbesondere bei komplizierten Hautinfektionen mit klinischen Anzeichen von Zellulitis, Leukozytose oder Fieber.11 In Verbindung mit einer systemischen Therapie gibt es derzeit eine Reihe von antimikrobiellen Verbänden auf dem Markt, die für die Verwendung bei infizierten Wunden geeignet sind. Antimikrobielle Verbände bestehen aus einer Vielzahl verschiedener Grundmaterialien, denen antimikrobielle Wirkstoffe zugesetzt werden. Die wichtigsten angeblichen Vorteile dieser Verbände bestehen darin, dass sie das Vorhandensein von Krankheitserregern und das Infektionsrisiko verringern können und gleichzeitig ein Wundbett schaffen, das die normale Abfolge der Wundheilung leicht unterstützt.
Antimikrobielle Mittel in der Wundversorgung
Die Verwendung topischer antimikrobieller Mittel für die Wundversorgung fand in den 1960er Jahren breite Akzeptanz, als entdeckt wurde, dass die Behandlung von Verbrennungen mit Silbernitrat die Zahl der Todesfälle infolge von Sepsis von 60 % auf 28 % verringerte.12,13 Antiseptisches Silbersulfadiazin (SSD) wurde mit einem zusätzlichen Rückgang der Infektionen in Verbindung gebracht und fand schließlich seinen Platz in der allgemeinen Wundversorgung. Silbersulfadiazin verbesserte die Ergebnisse und verringerte die Infektionsraten.13 Antiseptika unterscheiden sich von Antibiotika dadurch, dass sie ein breites Wirkungsspektrum haben und gegen viele Arten von Organismen wirksam sind, einschließlich aerober und anaerober Bakterien, Hefen, Pilze und Schimmelpilze. Es gibt zwar Bedenken, dass bestimmte Antiseptika die Heilung aufgrund der Zytotoxizität für lebensfähige Zellen verzögern könnten,14 doch müssen die derzeitigen Wundbehandlungsprodukte vor der Zulassung für eine antimikrobielle Indikation ihre Biokompatibilität und Wirksamkeit zur Reduzierung der biologischen Belastung nachweisen. Zu den in aktuellen Wundverbänden verwendeten Antiseptika gehören Silber, Jod und Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB).
Die bakterielle Resistenz gegen Antibiotika ist in der medizinischen Literatur ausführlich dokumentiert. Die Resistenz gegen Antiseptika ist jedoch erst in jüngerer Zeit untersucht worden. Tambe und Mitarbeiter15 verglichen die Fähigkeit von Staphylococcus epidermidis, nach 20 S. epidermidis-Zellkulturpassagen eine Resistenz gegen verschiedene Antibiotika und Antiseptika zu entwickeln. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Bakterien eine Resistenz gegen die Antibiotika Minocyclin und Rifampicin entwickelten, während bei Chlorhexidin, Silbersulfadiazin und PHMB keine Anzeichen für eine Resistenz festgestellt wurden. Eine geringe Resistenz wurde bei Triclosan festgestellt.
Silber. Silber wird seit Tausenden von Jahren als antimikrobielles Mittel eingesetzt.13 Silberionen üben je nach Bindungsstelle unterschiedliche antimikrobielle Wirkungen aus. Wenn die Bindung an die bakterielle Zellwand erfolgt, kann es zu Rissen kommen. Bei der Bindung an Proteine, die an der Atmung und Ernährung des Organismus beteiligt sind, blockiert Silber diese Prozesse und das Bakterium stirbt. Bei der Bindung an die DNA kann Silber die Replikation und Teilung des Organismus beeinträchtigen.16
Die Aktivität von Silber liegt in seiner ionischen Form.17 Elementares Silber und Silbersalze zeigen eine wesentlich geringere Wirksamkeit gegen Mikroben. Früher wurden Silbersalzlösungen, wie Silbernitrat, zum Baden der Wunde verwendet. Diese erforderten große Mengen Silber, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.13 Silbersulfadiazin (SSD)-Cremes ermöglichen die Wirksamkeit wesentlich geringerer Silbermengen und wirken durch Abgabe von Silberionen bei Kontakt mit Wundexsudat. Fox und Modak18 beschreiben den Mechanismus, durch den Sulfadiazin das Silber bindet und mit der Zeit in bakterientötenden Konzentrationen an die Wunde abgibt. Die Silberionen können jedoch schnell neutralisiert werden und erfordern eine tägliche oder häufigere Anwendung von SSD. Die Menge des in die Wunde freigesetzten Silbers ist nicht immer klar definiert und kann in gesundem Gewebe toxisch wirken.19 Neuere technologische Fortschritte haben zu Methoden geführt, die Silber über einen längeren Zeitraum und in besser vorhersagbaren Konzentrationen an Wunden abgeben.
Es gibt eine Vielzahl silberhaltiger Wundauflagen. Die Abgabesysteme variieren und umfassen Polyethylengewebe (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), Polyurethanschaum (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Dänemark), Aktivkohle (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), Hydrokolloid (Contreet-H®, Coloplast), Alginat mit Polymeren (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), Alginat mit Carboxymethylcellulose (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), Natriumcarboxymethylcellulose (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), Nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) und Polyacrylat (Silvasorb®, Medline).
Thomas und McCubbin20,21 verglichen die In-vitro-Wirksamkeit verschiedener silberhaltiger Produkte mit Hilfe von drei Methoden – Hemmzone, Provokationstest und mikrobielle Übertragungstests -, um Unterschiede zwischen den verschiedenen Verbänden aufzuzeigen. Die Ergebnisse gegen Staphylococcus aureus, Escherichia coli und Candida albicans deuten darauf hin, dass Polyethylengewebe aufgrund der schnellen Freisetzung von Silber die schnellste antimikrobielle Wirkung hat. Die Wirkung von Hydrokolloid war ähnlich, setzte aber langsamer ein. Aktivkohle hatte nur eine geringe Aktivität auf der Oberfläche, aber Organismen, die in den Verband absorbiert wurden, wurden durch das Silber inaktiviert.20
Jones et al22 stellten fest, dass einige der zwischen Polyethylennetz und Natrium-CMC beobachteten Unterschiede mit der Anpassungsfähigkeit des Verbandes zusammenhängen könnten. Eine größere Anpassungsfähigkeit an das Wundbett und ein besserer Kontakt korrelierten mit einer stärkeren antimikrobiellen Wirkung.
Wie in der Literatur beschrieben,6,20,21 gibt es eine große Vielfalt an Silberverbänden und unterschiedliche In-vitro-Reaktionen auf diese Verbände. Gut konzipierte und ausreichend aussagekräftige randomisierte Studien, die den klinischen Nutzen von Silber belegen, fehlen, sind jedoch gerechtfertigt und werden von der medizinischen Fachwelt gefordert.
Jod. Jod wird als Desinfektionsmittel zur Reinigung von Oberflächen und Aufbewahrungsbehältern, in Hautseifen, Medikamenten und zur Wasseraufbereitung verwendet. Es wird behauptet, dass es sich negativ auf die Wundheilung auswirkt, aber es wird vermutet, dass dies auf den Trägerstoff zurückzuführen ist.23 Trägerstoffe für Jod haben sich als weniger toxisch erwiesen, da sie Jod langsamer freisetzen, weisen aber die gleiche Letalität auf wie Jod in anderen Formen. Cadexomer-Jod (Iodoflex® und Iodosorb®, in den Vereinigten Staaten von Smith & Nephew, Largo, Fla) ist ein dreidimensionales Stärkegitter, das zu kugelförmigen Mikrokügelchen geformt ist und Jod im Gitter einschließt. Wenn Flüssigkeit absorbiert wird, vergrößert sich die Porengröße des Gitters, wodurch Jod freigesetzt wird. Mertz et al23 testeten Cadexomer-Jod gegen MRSA in einem In-vitro-Schweinemodell. Sie wiesen eine signifikante Reduzierung der Bakterien über einen Zeitraum von 72 Stunden nach.
Hansson und Kollegen24 verglichen in einer randomisierten, offenen, kontrollierten, multizentrischen klinischen Studie Cadexomer-Jod mit Hydrokolloid- und Paraffinmullverbänden. In der Studie, an der 153 Patienten teilnahmen, wurde mit Cadexomer-Jod eine Verringerung der Ulkusgröße um 62 % im Vergleich zu 41 % bei Hydrokolloid und 24 % bei Paraffin-Gaze nachgewiesen. Die Patienten wurden behandelt, bis die Wunde trocken war oder bis zu 12 Wochen, je nachdem, was zuerst eintrat. Die Prüfer verglichen auch die Kosten für den Verband über den Zeitraum von 12 Wochen und wiesen Kosteneinsparungen mit Cadexomer-Jod nach.24
Studien legen nahe, dass der Wirkmechanismus von Jod in der Destabilisierung der bakteriellen Zellwand und der Zerstörung der Membran besteht, was zum Austreten der intrazellulären Bestandteile führt.25
Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB). Polyhexamethylenbiguanid (PHMB), auch bekannt als Polyhexanid und Polyaminopropylbiguanid, ist ein häufig verwendetes Antiseptikum. Es wird in einer Vielzahl von Produkten verwendet, darunter Wundauflagen, Reinigungslösungen für Kontaktlinsen, perioperative Reinigungsprodukte und Schwimmbadreiniger.
Zu den Wundpflegeprodukten, die PHMB enthalten, gehören Kerlix AMD™, Excilon AMD™ und Telfa AMD™ (alle von der Tyco HealthCare Group, Mansfield, Massachusetts) und XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Eine Überprüfung der Literatur belegt die In-vivo- und In-vitro-Sicherheit und -Wirksamkeit von PHMB für eine Reihe von Anwendungen. Bei Wundverbänden verglichen Wright und Kollegen26 die Wirksamkeit eines Silberverbands mit einem trockenen Mullverband, der PHMB enthält (Kerlix AMD). Die Ergebnisse zeigten eine Verringerung der Keimbelastung bei beiden Verbänden, als sie in einem bakteriziden In-vitro-Test getestet wurden. Bei der Untersuchung der Hemmzone nach Kirby-Bauer war die Gaze nicht so wirksam. Es wurde angenommen, dass dies auf eine enge Bindung zwischen dem Verband und dem PHMB zurückzuführen ist, das nicht freigesetzt wird und daher nicht zu einer Abtötung über den Rand des Verbandes hinaus führt.26 Alternativ dazu zeigten Motta und Mitarbeiter6 eine gute Reaktion unter Verwendung von Kerlix AMD im Vergleich zu Gaze ohne PHMB bei Wunden, bei denen der Verband in die Wunde gepackt werden musste. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass das PHMB in der Gaze zu einer Verringerung der Anzahl der in der Wunde vorhandenen Organismen führte.
In der Mehrzahl der Literatur wird die Wirksamkeit von PHMB auf verschiedene Mikroorganismen beschrieben, die mit Desinfektionslösungen für Kontaktlinsen in Verbindung gebracht werden. Die antimikrobielle Wirksamkeit wurde bei Acanthamoeba polyphaga, A castellanii und A hatchetti nachgewiesen.25,27,28 Eine zusätzliche Wirksamkeit wurde für die Verwendung von PHMB bei der Wasseraufbereitung nachgewiesen. Barker und Kollegen29 testeten die Wirkung von PHMB auf Legionella pneumophila. Dieses Bakterium verursacht die Legionärskrankheit und ist in Wassersystemen, Klimaanlagen und Kühltürmen zu finden.
Gilbert und Kollegen30,31 haben zahlreiche Studien über Bakterien durchgeführt, insbesondere über solche, die Biofilme bilden, wie Klebsiella pneumoniae. Bei der Untersuchung von Biofilmen, die von E. coli und S. epidermidis gebildet werden, stellten sie fest, dass die Verbindungen mit höherer Aktivität gegen planktonische Bakterien, einschließlich PHMB, auch die wirksamsten Mittel gegen sessile Bakterien in Biofilmen waren. Sie vermuteten, dass die unterschiedlichen Wirkungen der PHMB-Konzentration auf planktonische und sessile Bakterien entweder auf den Wirkmechanismus oder auf die Anzahl oder Anordnung der kationischen Bindungsstellen zurückzuführen sind.30-32 Kramer et al33 haben die Auswirkungen verschiedener Antiseptika, darunter PHMB, auf die Fibroblastenproliferation und Zytotoxizität untersucht. Sie stellten fest, dass Produkte auf Octenidin-Basis zwar die Wundheilung verzögerten, PHMB jedoch die Kontraktion förderte und den Wundverschluss deutlich stärker unterstützte als Octenidin und Placebo.
Der Wirkmechanismus von PHMB wurde in einer Reihe von Artikeln beschrieben. Broxton et al34,35 wiesen nach, dass die maximale Aktivität von PHMB bei einem pH-Wert zwischen 5 und 6 auftritt und dass das Biozid zunächst mit der Oberfläche der Bakterien interagiert und dann auf das Zytoplasma und die Zytoplasmamembran übertragen wird. Ikeda und Kollegen36 zeigten, dass das kationische PHMB kaum Auswirkungen auf neutrale Phospholipide in der Bakterienmembran hat, sondern hauptsächlich auf die sauren, negativ geladenen Spezies, wo es eine Aggregation auslöst, die zu einer erhöhten Fließfähigkeit und Durchlässigkeit führt. Dies führt zur Freisetzung von Lipopolysacchariden aus der äußeren Membran, zum Austritt von Kaliumionen und schließlich zum Tod des Organismus.37
Klinisch wurde PHMB als perioperatives Reinigungsmittel,38 als Mundspülung,39 in der Augenheilkunde,38,40 und als topische Spülung verwendet.18 Hohaus et al19 berichteten über die orale Anwendung von PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Deutschland). Mit einer Kombination aus oralem Terbinafin und topischem Ciclopirox und PHMB wurde eine tiefe Pilzinfektion (Trichophyton mentagrophytes) des Rachens erfolgreich behandelt. Petrou-Binder40 beschreibt die keimtötende Wirkung von PHMB (Lavasept 0,02 %) als Augentropfen vor einer Kataraktoperation. Es wurde gut vertragen, mit geringer Gewebereaktion und minimalen Beschwerden der Patienten.
Es gibt zwar keine von Fachleuten überprüfte klinische Literatur über PHMB bei Wunden, aber in der Fachliteratur wird die Wirksamkeit von AMD Gauze (Kerlix) als bakterielle Barriere gegen Staphylococcus epidermidis (penicillinresistent) bei Freiwilligen beschrieben. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass dieser Verband klinisch eine wirksame Barriere gegen die bakterielle Besiedlung darstellt.41 Die Studien legen nahe, dass AMD Gaze keine Hautreaktionen hervorruft.42
Biosynthesized Cellulose Wound Dressing-
Antimicrobial (BWD-PHMB)
Biosynthesized Cellulose Wound Dressing (XCell Cellulose Wound Dressing und XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) wurden entwickelt, um ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten, ohne eine Mazeration zu verursachen, Schmerzen zu reduzieren und ein autolytisches Debridement zu ermöglichen. Dies ist möglich, weil die Verbände effektiv Exsudat absorbieren und trockene Bereiche einer Wunde befeuchten, anders als andere Verbände, die nur eine einzige Funktion haben.43
Eine multizentrische, kontrollierte, randomisierte klinische Studie mit 49 Patienten wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit von BWD im Vergleich zur Standardversorgung bei venösen Beingeschwüren nachzuweisen. Nach dem 12-wöchigen Studienzeitraum wurden ein deutlich stärkeres autolytisches Debridement, eine signifikante Schmerzreduzierung und sauberere Wundränder nachgewiesen.44,45 Außerdem wurde eine verbesserte Wundverschlussrate festgestellt, die sich durch eine verstärkte Epithelisierung und Granulationsgewebe zeigte.43
Die antimikrobielle Version von BWD (BWD-PHMB) enthält Cellulose, Wasser und 0,3 % Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB). BWD-PHMB ist für die Anwendung auf partiellen und vollflächigen Wunden indiziert. Er ist dazu bestimmt, eine Wunde oder Verbrennung abzudecken, Wundexsudat zu absorbieren und ein feuchtes Wundmilieu zu schaffen, das das autolytische Debridement von nicht lebensfähigem Gewebe unterstützt. Der Verband kann bei mäßig exsudierenden, nicht exsudierenden und trockenen Wunden verwendet werden. Er schützt auch vor Abrieb, Austrocknung und externer Kontamination. Das feuchte Milieu hat eine kühlende Wirkung, die nachweislich zu einer deutlichen Schmerzlinderung führt.45
Präklinische Wirksamkeitstests. BWD-PHMB hat seine Wirksamkeit gegen eine Vielzahl von Organismen bewiesen. Nach einer modifizierten Methode 100 der American Association of Textile Chemists and Colorists (AATCC) wurden Proben mit etwa 106 KBE/ml der verschiedenen Testorganismen bebrütet. Nach 24 Stunden wurde eine zweite Zählung vorgenommen, um die Verringerung der Anzahl der vorhandenen Organismen zu ermitteln. Die Ergebnisse zeigten eine 99,9%ige Reduktion von MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis und Candida albicans innerhalb von 24 Stunden.
Freisetzung von PHMB aus BWD-PHMB. Es wurde eine Studie durchgeführt, um die Freisetzung von PHMB aus BWD-PHMB nachzuweisen. Es wurden fünf sterile 3,5-in x 3,5-in Proben verwendet. Ein Viertel des Verbandes wurde zur Bestimmung der anfänglichen PHMB-Konzentration in jedem Verband mittels UV-Vis-Spektroskopie (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) bei einer Wellenlänge von 234 nm verwendet. Der Rest der Probe wurde gewogen und in das 20-fache ihres Gewichts an gefiltertem Wasser gegeben. Zu verschiedenen Zeitpunkten, u. a. 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 und 24 Stunden, wurde die Lösung auf die PHMB-Konzentration untersucht. Nach 24 Stunden wurde der Verband aus der Schale genommen, gewogen und ein Extrakt entnommen und auf die PHMB-Konzentration untersucht.
Abbildung 1 zeigt die PHMB-Konzentration im Zeitverlauf. Das Gleichgewicht wurde nach etwa 3 Stunden erreicht, wobei die Konzentration (in ppm) im Verband der Konzentration in der Lösung entsprach. Dies zeigt, dass das PHMB nicht an die Zellulose gebunden ist und daher entlang eines Konzentrationsgradienten in die umgebende Flüssigkeit abgegeben werden kann.
Klinische Fallserie. BWD-PHMB wurde in einer offenen, nicht kontrollierten klinischen Studie untersucht. Es wurden Standardverfahren für die Wundversorgung befolgt, und Proben der Wundflüssigkeit wurden auf Art und Ausmaß der mikrobiellen Besiedlung bei der ersten Verabreichung und 1-7 Tage nach der Platzierung von BWD-PHMB untersucht.
Materialien und Methoden
BWD-PHMB-Pads (XCell Cellulose Wundverband – antimikrobiell) mit den Maßen 3,5-in x 3,5-in wurden an 2 klinischen Standorten bereitgestellt und als primärer Verband verwendet. Sekundärverbände, einschließlich Kompressionsverbänden (wo angezeigt), waren der Standard der Versorgung in den Einrichtungen. Die Patienten wurden nach Bedarf ausgewählt und waren weder randomisiert noch kontrolliert.
An den beiden Standorten wurden insgesamt 12 Patienten mit 26 Wunden unterschiedlicher Ätiologie untersucht, darunter venöse Stauungsulzera (12), diabetische (4), traumatische (8), vaskulitische (1) und Nekrobiose diabetica lipoidica (1). Elf der 12 Patienten sprachen in den 3 bis 4 Wochen vor der Verwendung des BWD-PHMB-Verbandes nicht auf einen silberimprägnierten oder jodhaltigen Verband an. In diesen Fällen hatte sich die Wunde entweder vergrößert oder war nicht weiter fortgeschritten. Ein Patient wurde direkt mit BWD-PHMB behandelt.
Es wurden Abstriche von der Wunde entnommen, um festzustellen, ob eine bakterielle Besiedlung der Grund für das Ausbleiben der Reaktion auf frühere Verbände war. In den Wunden von 8 Patienten wurden vor und nach der Anwendung von BWD-PHMB Organismen nachgewiesen. Systemische Antibiotika wurden nicht in Verbindung mit der Verwendung von BWD-PHMB verabreicht, um sicherzustellen, dass die Bakterienreduzierung ausschließlich auf das PHMB zurückzuführen war.
Zu den identifizierten Organismen gehörten Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, diphtheroide gram-positive Stäbchen, beta-hämolytischer Streptococcus B, Enterobacter aerogenes, gemischte Hautflora und Enterococcus sp. Am häufigsten waren Staphylococcus (einschließlich MRSA) und Pseudomonas. Die semiquantitative Bewertung reichte von 0 bis 4+ (0 steht für kein Bakterienwachstum und 4+ für die größte Menge an Bakterienwachstum in der Kultur). Die verschiedenen Bakterien, die in den Wunden aller 8 Patienten gefunden wurden, und die relative Häufigkeit vor und nach der Anwendung des BWD-PHMB-Verbandes sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Ergebnisse
Vier Patienten (5 Wunden) von einem Standort wurden ausschließlich für die nachstehende wirtschaftliche Analyse verwendet. Von den verbleibenden 8 Patienten wurde 1 Patient (3 Wunden) nach 1 Woche BWD-PHMB-Behandlung nicht weiter verfolgt. Bei den übrigen Patienten wurde BWD-PHMB über einen Zeitraum von 1 bis 7 Wochen angewendet. Die Ergebnisse der 8 Patienten zeigten eine Verringerung der Wundgröße von durchschnittlich 6,79 cm2 auf 4,57 cm2 (42 % Reduktion) in durchschnittlich 25 Tagen (Tabelle 2). Zwei der Wunden heilten während der Studie vollständig ab, 13 verbesserten sich, und 2 zeigten eine leichte Größenzunahme.
Fallberichte
Fall 1. Eine 58-jährige Frau stellte sich mit einer vollflächigen, drainierenden Wunde über dem dorsalen Fuß vor, die auf einen Schnitt zurückzuführen war (Abbildung 2). Die Wunde der Patientin erstreckte sich bis zur Höhe der Sehne und reagierte nicht auf topische Gele, Salben, Schaumverbände, Silberverbände und feuchte Kochsalzmullbinden. In der Anamnese fanden sich Hinweise auf Morbus Hodgkin, Herzklappenersatz, Herzschrittmacher, hämolytische Anämie sowie eine Chemo- und Strahlentherapie wegen Brustkrebs, die zum Zeitpunkt der Vorstellung noch nicht abgeschlossen war. Nach einer dreiwöchigen Behandlung mit einer Papain-Harnstoff-Salbe (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) war der Großteil des fibrotischen Gewebes entfernt, obwohl die Wunde nicht kleiner wurde. Der Patient wurde dann für etwa 4 Wochen ausschließlich auf BWD-PHMB gesetzt, wobei der Verband einmal wöchentlich gewechselt wurde. Die Wunde verbesserte sich rasch und schloss sich in diesem Zeitraum vollständig.
Fall 2. Eine 78-jährige Frau stellte sich mit einer großen Wunde vor, die durch ein Hämatom nach einem Trauma entstanden war (Abbildung 3). Die Patientin nahm keine Antikoagulanzien ein und hatte eine Anamnese, die auf Bluthochdruck hinwies. Die Wunde bestand bereits seit 1 Woche vor der Vorstellung. Nach einem umfassenden Débridement wurde der Patient ausschließlich mit BWD-PHMB-Verbänden versorgt, die alle 4 Tage gewechselt wurden. Die Wunde schloss sich innerhalb von etwa 2 Monaten vollständig. Die Patientin hatte eine Vorgeschichte mit ähnlichen Läsionen, die bis zu 6 Monate lang behandelt werden mussten.
Fall 3. Eine 89-jährige Frau mit Diabetes stellte sich mit einer Venenerkrankung und Psoriasis vor (Abbildung 4). Sie hatte zwei Wunden, jeweils eine an der rechten und linken unteren Extremität (RLE und LLE), die über einen Zeitraum von 209 Tagen separat behandelt wurden.
Bei der Vorstellung war die RLE-Wunde 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm groß. Sie wurde 167 Tage lang mit verschiedenen Produkten behandelt, darunter Acticoat™ (46 Anwendungen, ), Santyl® (7 Anwendungen, ), Apligraf® (6 Anwendungen, ) und Xeroform™ (7 Anwendungen, ). Nach diesen Behandlungen maß die Wunde 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Nach einer anfänglichen Verkleinerung reagierte die Wunde nicht mehr auf diese Behandlungen. Zu diesem Zeitpunkt wurde BWD-PHMB als alleiniger Primärverband eingesetzt. Im Laufe der nächsten 42 Tage wurden insgesamt 10 BWD-PHMB-Verbände angelegt. Die Patientin heilte 1 Woche nach der letzten Behandlung (insgesamt 49 Tage) nach diesem Protokoll ab.
Bei der Vorstellung war die LLE-Wunde 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm groß. Sie wurde 156 Tage lang mit verschiedenen Produkten behandelt, darunter Acticoat (2 Anwendungen), XCell (2 Anwendungen), Santyl/Panafil (70 Anwendungen), Apligraf (4 Anwendungen), Sulfamylon (26 Anwendungen), Aquacel® (3 Anwendungen, ), OpSite™ (8 Anwendungen, ) und Xeroform (7 Anwendungen). Die Wunde blieb nach diesen Behandlungen ungeheilt. Da die Wunde auf die Pflege nicht ansprach, wurde BWD-PHMB als alleiniger Primärverband verwendet. In den nächsten 53 Tagen wurden insgesamt 12 BWD-PHMB-Verbände als alleinige Behandlung angelegt. Die Wunde heilte nach etwa 60 Tagen ab.
Fall 4. Eine 79-jährige Frau stellte sich mit einem Ulcus cruris venosum an ihrer unteren Extremität vor (Abbildung 5). Sie wurde über einen Zeitraum von 104 Tagen behandelt. Die Wunde war 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm groß. Die Wunde wurde zunächst 34 Tage lang mit Panafil (13 Anwendungen) und Iodosorb (22 Anwendungen) behandelt. Nach diesen Behandlungen maß die Wunde 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Nach einer anfänglichen Verkleinerung der Wunde (von 15,0 cm x 9,0 cm auf 10,0 cm x 9,0 cm) wurde die Wunde als rezidivierend eingestuft, und BWD-PHMB wurde als alleiniger Primärverband eingesetzt. Im Laufe der nächsten 70 Tage wurden insgesamt 10 BWD-PHMB-Verbände angelegt.
Auswirkung auf Wundbioburden und Schmerzen. Durch Auswertung der bakteriellen Belastung vor und nach der Behandlung mit BWD-PHMB wurde nachgewiesen, dass der Verband bei einigen Patienten zur Beseitigung von Pseudomonas aeruginosa, diptheroiden gram-positiven Stäbchen, beta-hämolytischen Streptokokken und Enterobacter aerogenes führte. Bei anderen Patienten wurde ein Rückgang von Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Proteus mirabilis beobachtet.
Eine Verringerung der Schmerzen wurde mit BWD44 festgestellt, wie in der vorliegenden Studie.
Wirtschaftlichkeit von BWD-PHMB. Die geschätzten Kosten für die Behandlung chronischer Wunden, einschließlich Dienstleistungen und zugehöriger Produkte, belaufen sich auf annähernd 40.000 $ oder in einigen Fällen sogar mehr.45 Jede Verzögerung der Wundheilung kann diese Kosten erhöhen. Mulder46 beschrieb ein ökonomisches Modell zur Ermittlung der Kosten von 2 verschiedenen Behandlungen zur Entfernung von nekrotischem Gewebe. Die Analyse zeigte, dass eine Hydrogel/Polyurethan-Kombination geringfügig teurer war als Nass-zu-Trocken-Mull, aber kosteneffektiver, wenn die Zeit bis zum Erreichen eines Debridements von ≥ 50 % berücksichtigt wurde.
Die Kosten für BWD-PHMB sind ähnlich hoch wie die anderer moderner Wundauflagen. In dieser Studie wurde eine wirtschaftliche Analyse durchgeführt, um die Kosten der Verwendung von BWD-PHMB im Laufe der Zeit zu ermitteln. Eine wirtschaftliche Analyse der Verwendung von BWD-PHMB-Verbänden zeigt die geringen Kosten der Verwendung von BWD-PHMB bei rekurrierenden Wunden. Die durchschnittlichen Materialkosten wurden mit 5,99 $ bis 9,01 $ pro Tag berechnet, wenn die Wunden eine Verbesserung oder Heilung aufweisen. Es wurde kein Versuch unternommen, die übrigen Behandlungskosten (Klinikbesuch, Personalzeit usw.) zu quantifizieren.
Daten wurden retrospektiv für 2 Patienten gesammelt, die im UCSD Healthcare System in San Diego, Kalifornien, vorgestellt wurden. Diese Patienten hatten insgesamt 3 Wunden, die vor der ausschließlichen Verwendung eines BWD-PHMB-Verbandes zunächst mit einer Reihe von modernen Wundpflegeprodukten behandelt wurden. Die Kosten im Zusammenhang mit den in den Fällen 3 und 4 verwendeten Produkten sind in den Tabellen 3 bzw. 4 aufgeführt. Tabelle 5 veranschaulicht die Kosten für die Verwendung von BWD-PHMB einschließlich der Verwendung von Kochsalzlösung und Gaze zur Reinigung der Wunde.
Schlussfolgerung
Ein besseres Verständnis der Rolle, die Bakterien im Reparaturprozess der Wundmatrix spielen, führt zu einer immer wichtigeren Rolle für antimikrobielle Verbände und Produkte, die in der chronischen Wundversorgung verwendet werden. Die Unterschiede zwischen verschiedenen antimikrobiellen Komponenten und Verbänden erfordern, dass Kliniker ein grundlegendes Verständnis der verschiedenen antimikrobiellen Wirkstoffe und ihrer Rolle bei der Gewebereparatur haben, bevor sie den am besten geeigneten Verband für eine Wunde auswählen. Die Einführung nicht-zytotoxischer Mengen antimikrobieller Wirkstoffe, einschließlich Silber und PHMB, stellt ein Mittel zur potenziellen Verringerung der bakteriellen Besiedlung dar, die den Wundverschluss behindern kann, und bietet gleichzeitig Wundauflagen, die die Entwicklung eines Wundmilieus unterstützen können, das die Gewebereparatur und letztlich den erfolgreichen Wundverschluss fördert. Gegenwärtig ist PHMB weder resistent noch zytotoxisch, es hat sich als heilungsfördernd erwiesen33 und könnte eine neue und wichtige Rolle als antimikrobieller Wirkstoff in Verbänden spielen. Die Notwendigkeit, die Häufigkeit des Verbandwechsels zu verringern, die Verträglichkeit des Verbandes und die Benutzerfreundlichkeit sind Faktoren, die bei der Auswahl eines geeigneten antimikrobiellen Verbandes ebenso wichtig sind.
Die begrenzte Menge an Informationen über die Fähigkeit antimikrobieller Verbände, den Heilungsprozess und den Wundverschluss signifikant zu beeinflussen, untermauert die Notwendigkeit gut konzipierter und angemessener klinischer Studien, um die wahre Rolle dieser Produkte bei der Behandlung chronischer Wunden zu bestimmen. Aktuelle Informationen und Veröffentlichungen deuten auf einen potenziellen Nutzen bei der Verwendung dieser Produkte in Wunden hin, bei denen die bakterielle Belastung den Wundverschluss verzögert oder behindert.