Polypoid endometrium on three-dimensional saline contrast sonohysterography

Anomalien des Endometriums werden häufig bei Frauen mit einer Vorgeschichte von abnormalen Uterusblutungen diagnostiziert. Die Differenzialdiagnose zwischen fokalen und globalen Endometriumläsionen wurde durch den Einsatz der Kochsalzkontrastsonohysterographie erleichtert, die sich als wirksamer erwiesen hat als der nicht verstärkte transvaginale B-Mode-Ultraschall1. Die häufigsten fokalen Endometriumläsionen sind gutartige endometriale Polypen. Ein Endometriumkarzinom kann jedoch auch als fokale polypöse Läsion in der Gebärmutterhöhle auftreten. Bei prämenopausalen Frauen umfasst die Differentialdiagnose auch submuköse Myome, die manchmal in die Gebärmutterhöhle hineinragen und polypöse Läsionen bilden.

Mehrere Endometriumpolypen werden in etwa 20 % der Fälle gefunden2. Es ist jedoch ungewöhnlich, dass in einzelnen Fällen mehr als zwei bis drei Polypen gefunden werden. Eine große Anzahl gleichzeitiger Polypen, die manchmal als „endometriale Polyposis“ bezeichnet wird, ist eine Seltenheit. Hier stellen wir einen Fall von polypösem Endometrium vor, das bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung einer endometrialen Polyposis ähnelte.

Eine 39-jährige Frau kam zur Ultraschalluntersuchung mit einer Vorgeschichte von intermenstruellen Blutungen und primärer Unfruchtbarkeit. Zwölf Jahre zuvor hatte sie sich einer Kolposkopie und einer Gebärmutterhalsbiopsie unterzogen, aber ihre Abstriche waren danach normal. Im Jahr 2001 unterzog sie sich einer Hysteroskopie und Polypektomie. Sie hatte weiterhin Zwischenblutungen, aber eine weitere Hysteroskopie im Jahr 2003 ergab keine Anomalien der Gebärmutterschleimhaut. Sie befand sich in einem guten allgemeinen Gesundheitszustand und nahm keine regelmäßigen Medikamente ein. Ihr Ausgangs-Hormonprofil war normal.

Bei der Ultraschalluntersuchung wurde ein kleines subseröses Myom festgestellt, das die Gebärmutterhöhle nicht beeinträchtigte. Bei der B-Mode-Untersuchung erschien das Endometrium unregelmäßig und das Mittellinienecho war gestört. Bei der Doppleruntersuchung erschien das Endometrium schlecht vaskularisiert. Die Eierstöcke waren unauffällig.

Es wurde eine dreidimensionale Sonohysterographie mit Kochsalzlösung durchgeführt, bei der mehr als 20 polypoide Läsionen aus dem Endometrium sichtbar wurden (Abbildung 1). Es wurde die vorläufige Diagnose einer Endometriumpolyposis gestellt, und die Patientin wurde für eine Hysteroskopie und Polypektomie angemeldet. Bei der Hysteroskopie bestätigte sich die Diagnose multipler Endometriumpolypen, die mit einer hysteroskopischen Schere und einer Polypenzange erfolgreich entfernt wurden. Der histologische Bericht bestätigte das Vorhandensein mehrerer Fragmente von polypösem Endometrium. Bei der mikroskopischen Untersuchung zeigte das Endometrium jedoch ein normales Sekretionsmuster, ohne Anzeichen von Polypen, Hyperplasie oder Malignität.

Diese Ultraschall- und histologischen Befunde waren sehr ungewöhnlich, und wir konnten in der Literatur keine ähnlichen Fälle finden. Chang et al.3 haben vor kurzem einen Fall von endometrialer Polyposis bei einer 27-jährigen unfruchtbaren Frau beschrieben. Bei der Hysteroskopie wurden insgesamt 38 Endometriumpolypen entfernt, die alle faserige Kerne mit dickwandigen Blutgefäßen aufwiesen. Obwohl der Zusammenhang zwischen Endometriumpolypen und Unfruchtbarkeit nicht eindeutig ist, stellten die Autoren die Hypothese auf, dass das Vorhandensein einer großen Anzahl von Polypen die Chance auf eine erfolgreiche Implantation verringern könnte. Dies könnte auf eine Veränderung des intrauterinen Milieus zurückzuführen sein, die durch Zwischenblutungen verursacht wird, oder darauf, dass sich Schwangerschaften direkt in den Polypen einnisten.

In unserem Fall erschien das Endometrium histologisch normal und seine Gefäßarchitektur war nicht verändert. Daher kann unser Fall besser als „endometriale Pseudopolyposis“ beschrieben werden. Die morphologische Untersuchung des Endometriums mit der Kochsalzkontrastsonohysterographie konnte nicht zwischen echten Endometriumpolypen und Pseudopolyposis unterscheiden. Eine Farbdoppler-Untersuchung kann hilfreicher sein, da sie die Erkennung des „Gefäßstiel-Zeichens“ ermöglicht, das eine Diagnose für Endometriumpolypen darstellt4. Keine der polypösen Läsionen in unserem Fall wies ein positives Gefäßstielzeichen auf, was mit dem histologischen Befund übereinstimmte.

Es ist schwierig, über die klinische Bedeutung dieses Zustands zu spekulieren. Die Anamnese der Frau mit anhaltenden intermenstruellen Blutungen deutet jedoch darauf hin, dass das polypoide Erscheinungsbild des Endometriums mit einer gewissen funktionellen Beeinträchtigung einhergegangen sein könnte. Die Zwischenblutungen unserer Patientin klangen nach der Hysteroskopie kurzzeitig ab, kehrten aber einige Monate später wieder zurück. Bei der Nachuntersuchung wurde das polypoide Endometrium erneut sichtbar, und zwar sowohl in der proliferativen als auch in der sekretorischen Phase des Zyklus. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts war sie immer noch nicht schwanger und wurde zur weiteren Behandlung an eine spezialisierte Klinik für Unfruchtbarkeit überwiesen. Das Mirena-Intrauterinpessar, das eine Endometriumatrophie verursacht, kann eine wirksame Behandlung für rezidivierende Endometriumpseudopolyposis bei symptomatischen Frauen sein. Für unsere Patientin kam dies jedoch nicht in Frage, da ihre Priorität darin bestand, schwanger zu werden.

Zusammenfassend haben wir einen ungewöhnlichen Fall von polypoidem Endometrium beschrieben, das mit Hilfe der Kochsalzkontrastsonohysterographie erfolgreich nachgewiesen werden konnte. Farbdoppler kann die Differenzialdiagnose zwischen echten Endometriumpolypen und Pseudopolyposis erleichtern. Die klinische Bedeutung beider Erkrankungen bleibt jedoch unbekannt.