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Es gibt mindestens 9 Alternativen, deren Wirksamkeit bei bipolaren Depressionen mindestens genauso gut belegt ist wie die von Antidepressiva, und die die bipolare Störung nicht verschlimmern, was bei Antidepressiva eindeutig ein Risiko darstellt. Meiner Meinung nach sind die meisten dieser Fragen also fast überflüssig. Lassen Sie die Antidepressiva einfach weg, es sei denn, Sie sind gezwungen, sie zu nehmen, weil es Ihnen mit weniger riskanten Mitteln nicht besser geht. Aber darüber herrscht keine Einigkeit, auch nicht nach 10 Jahren direkter Studien.

1. Wirken Antidepressiva überhaupt bei bipolarer Depression? Ja, aber nicht sehr gut, außer vielleicht bei Bipolar II, je nachdem, auf wen man hört.
2. Können Antidepressiva manische Symptome auslösen? Ja, das ist völlig unstrittig. Aber wie oft? Da ist man sich überhaupt nicht einig.
3. Sind Antidepressiva „Stimmungsstabilisatoren“? Das ist eine entscheidende Frage, mindestens so wichtig wie Nr. 2. Antwort: äh, es ist kompliziert?
4. Wenn Sie ein Antidepressivum nehmen und es Ihnen gut geht, sollten Sie es dann weiter nehmen oder absetzen? Erstens: Tun Sie nichts, ohne mit dem Arzt zu sprechen, der es verschrieben hat. Wenn Sie mehr als 4 Stimmungsschwankungen pro Jahr haben, sollten Sie das Medikament vielleicht ausschleichen? Seien Sie hier vorsichtig!

1. Wirken Antidepressiva überhaupt bei bipolarer Depression?

Nein. Ja. Vielleicht. Nur bei Bipolar II. Hängt davon ab, wie lange man beobachtet – und wie man „Wirkung“ definiert.

Lassen Sie uns das noch einmal versuchen. Es gibt zwei große Forschungslinien zu diesem Thema. In der einen, die zu einer formellen Studie führte, die Jahre dauerte und diese Frage direkt beantworten sollte, waren Antidepressiva bei bipolarer Depression nicht besser als Placebos. Sachs

Aber in einer ganzen Reihe von Studien bei Bipolar II (keine Bipolar I-Patienten in diesen Studien) wirkten Antidepressiva nicht nur besser als Placebo, sondern sogar besser als Lithium! (Die Amsterdamer Studien; mehr dazu hier).

Im Großen und Ganzen sind sich fast alle einig: Es ist erstaunlich, wie wenig Beweise wir für den Einsatz von Antidepressiva bei bipolaren Depressionen haben, vor allem wenn man bedenkt, wie häufig sie eingesetzt werden. Wenn es nur sehr wenige Beweise gibt, ist es leicht, Kontroversen aufrechtzuerhalten. Daher gibt es auf beiden Seiten laute Stimmen zu diesem Thema.

Aber 2013 hat die Internationale Gesellschaft für Bipolare Störungen (ISBD) eine Reihe von sehr klaren Empfehlungen herausgegeben.Pachiarotti Vereinfacht: Verwenden Sie keine Antidepressiva, außer bei Patienten, die:

1. mit ihnen zuvor gut zurechtkamen
2. sich verschlechtern, wenn sie abgesetzt werden
3. bipolar II haben (wobei selbst dies umstritten ist)

Und schließlich stellt ein hoch angesehener Forscher in einem Leitartikel aus dem Jahr 2014 mit dem Titel „Niemals ohne einen Stimmungsstabilisator“ die dringende Frage, warum:

• 35% der bipolaren Patienten erhalten Antidepressiva ohne Stimmungsstabilisatoren
• Antidepressiva werden nicht abgesetzt, wenn die Patienten manisch sind
• Antidepressiva werden gegeben, wenn sich die Patienten in gemischten Zuständen befinden

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2. Können Antidepressiva manische Symptome auslösen?

Ja. Da sind sich fast alle einig. Aber wie oft kommt das vor? Manche sagen 4 % der ZeitGjisman, manche sagen 44 % der ZeitTruman unter bestimmten Umständen. Aber das macht eigentlich keinen großen Unterschied: Ja, es besteht ein erhebliches Risiko, mindestens 1 von 25 Nutzern, vielleicht eher 1 von 3 oder sogar 1 von 2 bei manchen Menschen. Aber da es mindestens 9 Alternativen zur Behandlung der bipolaren Depression mit einem Antidepressivum gibt, müssen die meisten Patienten mit Bipolarität nicht entscheiden, ob sie das Risiko der Manie/Hypomanie durch ein Antidepressivum eingehen wollen. Sie können einfach etwas anderes nehmen.

Es gibt einige Personengruppen, die ein höheres Risiko für hypomanische oder manische Symptome haben, wenn sie ein Antidepressivum einnehmen:

• Bipolar I
• Frauen
• Häufige Stimmungsschwankungen (z.B. monatlich oder häufiger)
• Es ist schon einmal passiert
• Es ist jemandem in Ihrer Familie passiert
• Jemand in Ihrer Familie hat eine bipolare Störung
• Ihre erste Depression war zwischen dem 18. und 24.Sie hatten eine postpartale Depression
• Sie waren auch ohne Straßendrogen psychotisch

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Aber denk dran: Es gibt mindestens 9 Alternativen.

3. Sind Antidepressiva „Stimmungsstabilisatoren“?

Zitat aus einem Leitartikel im American Journal of Psychiatry, März 2008, von Nassir Ghaemi, einem der Hauptprüfer der STEP-BD, einer großen bipolaren Forschungsstudie (Hervorhebungen von mir):

Die Destabilisierung der Stimmung durch Antidepressiva sollte von einem akuten manischen „Switch“ unterschieden werden. Eine durch Antidepressiva ausgelöste Manie oder ein „Switch“ ist ein kurzfristiges Phänomen; man könnte es als innerhalb von 2 Monaten nach Beginn der antidepressiven Behandlung auftretend definieren. Die Stimmungsdestabilisierung ist ein langfristiges Phänomen, das mehr Stimmungsepisoden im Laufe der Zeit widerspiegelt, als dies im natürlichen Verlauf der Fall gewesen wäre.

Antidepressiva können eine langfristige Stimmungsdestabilisierung ohne einen kurzfristigen manischen Switch verursachen und umgekehrt. Obwohl einige Wirkstoffe geringe Raten von akuten manischen Wechseln aufweisen, insbesondere wenn sie zusammen mit Stimmungsstabilisatoren eingesetzt werden, deuten die Daten von STEP-BD darauf hin, dass selbst die neue Generation von Antidepressiva eine langfristige Destabilisierung der Stimmung bewirken kann.

In diesem Leitartikel betont Dr. Ghaemi auch einen Ansatz, den ich seit Jahren vertrete: Wenn ein Stimmungsstabilisator mit einem Antidepressivum ausprobiert wird, das zur gleichen Zeit eingesetzt wird, und der Stimmungsstabilisator „nicht funktioniert“, war das ein unfairer Versuch mit dem Stimmungsstabilisator. Es muss später noch einmal ohne Antidepressivum versucht werden.

Wenn Sie diesen Schlussfolgerungen skeptisch gegenüberstehen, zeige ich Ihnen einige Daten, die sie meiner Meinung nach unterstützen, aber das ist ziemlich technischer Kram. Bevor ich Sie dazu einlade: Glaubt jemand, dass Antidepressiva eine stabilisierende Wirkung haben? Dr. Gordon Parker ist der Meinung, dass Antidepressiva eine stabilisierende Wirkung auf Bipolar II haben.

Das gilt auch für Dr. Amsterdam und Shults, deren Studie aus dem Jahr 2013 ähnlich, aber viel umfangreicher ist (lesen Sie jedoch die Kommentare, die am Ende der Zusammenfassung verlinkt sind; sie sind meiner Meinung nach sehr aufschlussreich)

Ich glaube, dass sie Recht haben, dass Antidepressiva eine stabilisierende Wirkung haben können – für eine Weile. Betrachten wir zwei Fälle.

Wenn ich gefragt werde: „Wie lange dauert es, bis ein Antidepressivum manische oder hypomanische Symptome hervorruft?“, antworte ich mit den Erfahrungen zweier Patienten. Der eine sagte mir: „20 Minuten nach meiner ersten Dosis Paxil fühlte ich mich, als wäre ich aus einer Kanone geschossen worden.“ So schnell kann es also gehen, denke ich.

Das zweite habe ich als Fallbericht aufgeschrieben, weil es so aufschlussreich war.Phelps Eine meiner Patientinnen hat 7 Jahre lang Sertralin/Zoloft genommen und es ging ihr wirklich gut, viel besser als mit anderen Antidepressiva, die sie ausprobiert hatte. Nach jahrelanger Depression hatte sie sich „der menschlichen Rasse angeschlossen“, wie sie sagte. Dann entwickelte sie Angstzustände. Also erhöhte ihr Hausarzt ihr Antidepressivum (weil Antidepressiva zur Behandlung von Angstzuständen eingesetzt werden; kein unvernünftiger Schritt).

Ka-bumm, sie hatte schreckliche Angstzustände, Unruhe (als wollte sie aus ihrer Haut kriechen), Selbstmordgedanken, schreckliche Schlaflosigkeit und Unruhe). Dies ließ nicht nach, bis sie Sertralin absetzte, trotz verzweifelter Versuche mit einer Reihe von Medikamenten, darunter Antipsychotika, Anti-Angst-Medikamente und Stimmungsstabilisatoren. Das Entscheidende war jedoch, dass sie etwa ein Jahr später versuchte, wieder Sertralin zu nehmen, um dieses „normale“ Gefühl wiederzuerlangen. Ein Viertel der Dosis, mit der sie 7 Jahre lang so gut zurechtgekommen war, führte innerhalb von drei Tagen zum gleichen Erregungszustand.

Ich denke also, dass Antidepressiva eine Zeit lang recht gut wirken können. Irgendwo zwischen 20 Minuten und 7 Jahren… Aber dann können sie zu gemischten Zuständen und Selbstmordgedanken führen, zumindest bei manchen Menschen. Bei wie vielen Menschen? Das ist völlig unbekannt. Ich sehe nicht die Leute, denen es Jahre später gut geht, kann also nicht nach all den Patienten urteilen, die ich sehe und deren Antidepressiva Teil des Problems zu sein scheinen. Mein Kollege Dr. Manipod und ich haben eine Fallserie von 12 Personen veröffentlicht, die „unipolar“ aussahen, d.h. nicht bipolar, denen es aber viel besser ging, als ihr Antidepressivum abgesetzt wurde.Phelps/Manipod

Andere Kollegen haben über ähnliche Befunde berichtet, z.B. 15 weitere Fälle.Sharma Einer ist so weit gegangen, dass er eine Reihe von Arbeiten veröffentlicht hat, in denen er das beschreibt, was er „tardive Dysphorie“ nennt. Kurze Erläuterung des Begriffs: Er beschreibt, was mit meinem oben genannten Patienten passiert ist, der 7 Jahre lang so gut auf Sertralin reagierte. El-Mallakh

Wollen Sie mehr Daten zu dieser Frage sehen? Dr. Ghaemi verweist auf zwei randomisierte Studien. Mehr….

3b: Kindling und langfristige Verschlechterung

Können Antidepressiva ein „Kindling“ verursachen? Der Begriff „Entflammung“ stammt aus der Neurologie, wo er zur Beschreibung von Epilepsieformen verwendet wurde, die sich mit der Zeit zu verschlimmern scheinen. In diesem Modell ist es so, als ob jede Krankheitsepisode spätere Episoden sowohl wahrscheinlicher als auch schwerer macht. Es liegt auf der Hand, dass sich die bipolare Störung bei einigen Patienten mit zunehmendem Alter verschlimmert, mit häufigeren und schwereren Episoden. Könnte diese Art von Muster durch Antidepressiva ausgelöst werden, zumindest bei einigen anfälligen Patienten?

Hier ist ein gutes visuelles Beispiel für das Phänomen, über das wir hier sprechen. Das Diagramm zeigt die Stimmungsepisoden eines Mannes, dessen bipolare Störung sich mit der Zeit deutlich zu verschlimmern schien (sein Alter ist unten in der Zeitleiste angegeben; rot
bedeutet hospitalisiert, oben ist manisch und unten ist depressiv, natürlich):

Beachten Sie das Muster: nach jeder Episode kommen die nächsten Episoden tendenziell früher und werden schwerer. Dies ist das „entfachende“ Muster, obwohl die Erfahrung dieses Mannes allein natürlich nicht beweist, dass die Krankheit selbst dies bewirken kann. Es könnten auch andere Faktoren wie Alkohol oder andere Drogen usw. eine Rolle gespielt haben.

Angenommen, einige Formen der bipolaren Störung „entzünden“ sich wirklich. Wenn das so ist, dann kann jede Verschlechterung eine „permanente“ Verschlechterung sein. Was wäre, wenn der oben genannte Patient im Alter von 18 Jahren, während seiner ersten Depression, psychotherapeutisch behandelt worden wäre? Vergleichen Sie, was passiert wäre, wenn ihm ein Antidepressivum verabreicht worden wäre, das eine manische Episode ausgelöst hätte: Hätte sich seine Kurve von dem Verlauf, den wir gerade oben gesehen haben (die Erfahrung eines echten Patienten):

zu diesem (hypothetischen Beispiel):

Der Unterschied ist, wie Sie sehen, dass dieser hypothetische Patient 5 Jahre symptomfreies Leben verloren hat. Und er erreicht einen fast kontinuierlichen Krankheitsverlauf im Alter von 35 Jahren statt im Alter von 40 Jahren.

Diese „zündende“ Besorgnis wird in der bipolaren Literatur sehr selten angesprochen, zumindest was die Risiken von Antidepressiva betrifft. Wenn Antidepressiva wirklich bipolare Störungen auslösen oder deren Verlauf beschleunigen könnten, müssten wir dann nicht ausflippen, wenn wir sie verwenden? und sehr vorsichtig sein, um jeden zu identifizieren, dem das passieren könnte? Aber nein, in der Literatur ist das keine große Sache.

So habe ich die Leute eingeladen, ihre Geschichte zu erzählen, wenn es ihnen passiert ist. Die gute Nachricht ist, dass ich über Jahre hinweg nur eine Handvoll davon erhalten habe. Hier ist eine, die mir ein perfektes Beispiel zu sein scheint. Aber denken Sie daran, er ist nur ein Fall, und es gab viele Leute, die diese Einladung gelesen haben.

Herr B (direktes Zitat aus einer E-Mail, mit Genehmigung verwendet):

Vor meiner ersten Einnahme eines Antidepressivums hatte ich nie unter Manie gelitten. Bei mir waren Depressionen und Angstzustände diagnostiziert worden, aber keine bipolare Störung. Ich bekam Lexapro gegen Angstzustände verschrieben (ich hatte zuvor noch nie Psychopharmaka genommen) und nahm es fünf oder sechs Tage lang in einer geringen Dosis (eine halbe Tablette pro Tag). Es löste eine Manie aus, so dass ich für etwa eine Woche ins Krankenhaus musste.

Seitdem habe ich ständig irrationale, grandiose Gedanken. Im Nachhinein kann ich erkennen, dass ich schon vor der Einnahme von Lexapro einige irrationale, grandiose Gedanken hatte, aber seit der Einnahme von Lexapro sind sie viel stärker. Was die Dauerhaftigkeit anbelangt, so habe ich bisher keine Verbesserung festgestellt, die einfach nur aus dem Verstreichen der Zeit resultiert (obwohl Therapie und andere aktive Ansätze hilfreich waren). Ich hatte weniger als ein Jahr später eine zweite manische Episode (zu der Zeit nahm ich keine Medikamente).

So gibt es einen Fall. Es gibt auch ein veröffentlichtes Beispiel eines Patienten, der Steroide gegen Kolitis erhielt, mit einem ähnlichen Verlauf.

Hier ist ein weiterer weithin anerkannter Experte, der die gleiche Besorgnis zum Ausdruck bringt – in einem anderen Kontext, aber mit den gleichen Folgen, aus einem Artikel der New York Times aus dem Jahr 2008…

Kiki Chang, Leiterin des pädiatrischen Programms für bipolare Störungen in Stanford, hat sich die Anzündtheorie zu eigen gemacht. „Wir sind daran interessiert, Medikamente nicht nur zur Behandlung und Vorbeugung künftiger Episoden einzusetzen, sondern auch, um frühzeitig einzugreifen und – das ist der umstrittene Teil – die manische Episode zu verhindern“, sagte er mir. „Wenn man eine manische Episode hatte, hat man die Schwelle bereits überschritten, man ist von der Brücke gesprungen: Es ist vorbei. Die Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine weitere Episode haben, ist extrem hoch.“

Mehr…

4. Wenn Sie ein Antidepressivum einnehmen und es Ihnen gut geht, sollten Sie es dann beibehalten oder absetzen?

Drei Studien befassen sich direkt mit dieser Frage – und sie kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen! Informieren Sie sich über die zweite Studie, deren Ergebnisse nach den üblichen Beurteilungskriterien (randomisierte Studien übertrumpfen naturalistische Studien) ein zuverlässigerer Wegweiser sind.

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalistisch
2. Ghaemi, STEP-BD – randomisiert
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomisiert? nein, auch wenn es so aussieht

Fazit: Die randomisierte Studie sagt: „Wenn Sie schnelle Zyklen hatten (mehr als 4 Stimmungsschwankungen innerhalb eines Jahres), sollten Sie versuchen, die Behandlung zu reduzieren.“ Bei Patienten mit selteneren Episoden war es tatsächlich etwas besser, wenn sie die Behandlung beibehielten (aber nicht viel, und es ist ein weiteres Langzeitmedikament, das man mit sich herumtragen muss, also denke ich, dass auch diese Leute zumindest einmal versuchen sollten, die Behandlung ganz langsam abzusetzen).

Für mehr, graben wir uns in diese Studien ein, wenn Sie dazu bereit sind: mehr….

Schlussfolgerungen

1. Für die Behandlung der bipolaren Depression gibt es eine Vielzahl von Alternativen zu Antidepressiva, von denen die meisten mindestens genauso wirksam sind wie Antidepressiva. Wenden Sie zuerst diese Alternativen an, die alle wirksam sind (manche sind es vielleicht nicht) – vor allem, wenn Sie bereits mehrere Antidepressiva eingenommen haben und es Ihnen nicht besser geht. Hier ist eine Seite mit neun solcher Alternativen.

2. Verwenden Sie keine Antidepressiva, wenn Sie bereits unter Rapid Cycling oder schwerer Schlaflosigkeit/Aufregung/Reizbarkeit leiden.

3. Fast jeder Patient mit einer bipolaren Störung, der ein Antidepressivum einnimmt, verdient einen Versuch, dieses Antidepressivum abzusetzen, um zu sehen, ob die Situation stabiler (oder zumindest nicht schlechter) ist. Wenn Sie dies versuchen, lassen Sie das Antidepressivum sehr langsam auslaufen: vier Monate, 25% pro Monat, ist ein guter Satz (auf 31 Arten von zwei Psychiatern vereinbart!).

(aktualisiert 10/2020)