Dies ist der Fall eines 56-jährigen Mannes mit einer unauffälligen psychiatrischen und familiären Vorgeschichte. Er war bis auf unbehandelten Bluthochdruck, Dyslipidämie und Tabakkonsum gesund. Er war verheiratet, hatte Kinder und war Geschäftsinhaber im Halbruhestand.
Er wurde in der Notaufnahme vorgestellt, nachdem plötzlich starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, verschwommenes Sehen, undeutliche Sprache und Ataxie aufgetreten waren. Die anfängliche CT-Untersuchung war nicht aussagekräftig, aber eine anschließende MRT-Untersuchung am selben Tag zeigte ausgedehnte akute beidseitige Kleinhirninfarkte mit einer gewissen Beteiligung der Colliculi des Mittelhirns und der oberen Kleinhirnstiele (Abb. 1). Ein CT-Angiogramm des Kopfes und des Halses, das am selben Tag durchgeführt wurde, zeigte eine intrakranielle Dissektion der linken Vertebralarterie mit einem Embolus in der distalen Arteria basilaris, der in das Segment P1 der linken hinteren Hirnarterie reichte. Bilaterale SCA-Territoriumsinfarkte wurden durch fleckige Bereiche mit Hypoattenuation in den bilateralen Kleinhirnhemisphären sowie in den unteren rechten und bilateralen oberen Kleinhirnlappen angezeigt (Abb. 1).
Axial 1.5-T-MR-, CT- und CTA-Bilder zeigen einen bilateralen SCA-Infarkt und eine Dissektion der linken Vertebralarterie. a-d Sequentielle axiale FLAIR-MR-Bilder zeigen eine beidseitige Hyperintensität der Kleinhirnhemisphäre superior mit relativer Sparsamkeit inferior (nicht gezeigt) und eine Beteiligung der Colliculi im Mittelhirn und der oberen Kleinhirnstiele. e-h Sequentielle axiale Diffusions-MR-Bilder zeigen eine eingeschränkte Diffusion in beiden Kleinhirnhemisphären in der gleichen Verteilung wie die FLAIR-Bilder. i-l Sequentielle axiale kontrastfreie CT-Bilder zeigen fleckige Bereiche mit Hypoattenuation beidseits in den oberen Aspekten der Kleinhirnhemisphären. m-n Ausgewählte axiale CTA-Bilder zeigen einen verminderten Kaliber der linken Vertebralarterie mit arteriellem Lumenfüllungsdefekt (Pfeil). Außerdem ist ein Füllungsdefekt im basilären Terminus vorhanden, der sich bis zum P1-Segment der linken PCA erstreckt (Pfeilspitze). MR-Magnetresonanz, FLAIR fluid-attenuated inversion recovery, CT-Computertomographie, CTA-Computertomographie-Angiographie, SCA superior cerebellar artery, PCA posterior cerebral artery
Der Patient hatte ansonsten unauffällige Befunde aus medizinischen Untersuchungen einschließlich eines normalen transthorakalen Echokardiogramms. Bei seiner Aufnahme in die Schlaganfall-Neurologie litt der Patient unter anhaltender signifikanter Ataxie, Dysarthrie, scannender Sprache, motorischer Dysmetrie und leichter Diplopie. Wegen Schluckstörungen musste er vorübergehend über eine nasogastrale Sonde ernährt werden und anschließend 3 Monate lang eine Magensonde eingesetzt werden. Es bestand eine leichte rechtsseitige hemisensorische Beeinträchtigung der Berührungs- und Temperaturempfindung, die sich nach 4 Monaten zurückbildete. Seine anderen neurologischen Symptome verbesserten sich allmählich, bildeten sich aber während seines fast 5-monatigen Krankenhausaufenthalts nicht vollständig zurück. Dysmetrie und Ataxie waren am widerstandsfähigsten gegenüber der Rehabilitation.
Nahezu 2 Tage nach seiner Einlieferung begannen die Aufzeichnungen, dass der Patient Halluzinationen hatte und als „verwirrt“ galt. Der Patient beschrieb, dass er nachts Kameras und Polizisten in seinem Zimmer sah. Er äußerte Wahnvorstellungen wie „die Russen kommen, um mich zu holen“, „die Polizei stiehlt nachts Leute weg“ und hegte den Verdacht, dass seine Frau Ehebruch begeht. Die Wahrnehmungsstörungen des Patienten waren nachts stärker ausgeprägt. Es wurden umfangreiche Laboruntersuchungen sowie eine erneute Computertomographie des Kopfes und eine Überprüfung seiner Medikation durchgeführt – alle Ergebnisse waren nicht indikativ für ein Delirium. Nach 3 Wochen bestanden die Symptome fort, obwohl er sich in allen drei Bereichen orientieren konnte. Der behandelnde Psychiater diagnostizierte bei dem Patienten eine „psychotische Störung aufgrund eines Schlaganfalls“, da er Wahnvorstellungen und Halluzinationen mit mangelnder Einsichtsfähigkeit feststellte. Er erhielt 2,5 mg Olanzapin für die Nacht. Berichten zufolge schlief der Patient daraufhin nachts besser, obwohl er weiterhin unter paranoiden Wahnvorstellungen und Unruhe litt. Die mit seinen Wahrnehmungsstörungen verbundenen Ängste schienen sich in den nächsten 3 Wochen bis zur Entlassung zu verringern.
Der Patient wurde für weitere 3 Monate in eine stationäre Schlaganfall-Rehabilitationsklinik verlegt und Olanzapin wurde auf seinen Wunsch hin bei der Aufnahme abgesetzt. Die Psychiatrie wurde erneut konsultiert, da der Patient ständig befürchtete, von Eindringlingen im Krankenhaus angegriffen zu werden, und darüber klagte, dass er nachts Schüsse hörte, was seinen Schlaf beeinträchtigte. Er glaubte, dass Mitglieder des Sondereinsatzkommandos ständig auf den Fluren lauerten. Es fehlte ihm an Einsicht in seine fixen Ideen und er bestätigte seine Überzeugungen im Laufe des Tages gegenüber seiner Frau und dem Personal. Sein Affekt war flach und er reagierte bei Beurteilungen nur minimal. Er sprach langsam und monoton, konnte sich aber ansonsten verständlich ausdrücken. Abgesehen von den Ängsten im Zusammenhang mit seinen Wahnvorstellungen gab der Patient an, Probleme mit Depressionen zu haben. Eine erneute MRT des Gehirns ergab keine neuen Befunde. Bei dem Patienten wurde eine „anhaltende Psychose nach Schlaganfall“ diagnostiziert. Er stimmte der Wiederaufnahme der Behandlung mit Olanzapin zu, und die Dosis wurde schrittweise auf 5 mg am Abend erhöht. Wie zuvor klangen die Wahnvorstellungen und Halluzinationen des Patienten nicht ab, aber er berichtete über deutlich weniger Angst vor seinen Wahnvorstellungen und schlief besser.
Auf der kognitiven Ebene war der Patient auf der Grundlage formaler Tests, die den Brixton Spatial Anticipation Test, die Indent Living Scale, die Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status und die Weschler Memory Scale (WMS-III: Spatial Span Subtest) umfassten, in den folgenden Bereichen beeinträchtigt: geteilte Aufmerksamkeit/Multitasking (leichte Beeinträchtigung), visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis (leichte Beeinträchtigung) und unmittelbares und verzögertes Gedächtnis für verbale Informationen (leichte bis mittlere Beeinträchtigung). Die Fähigkeit, neue Probleme zu lösen, lag im unteren Durchschnittsbereich. Familienmitglieder und das Pflegepersonal bemerkten, dass der Patient impulsives Verhalten zeigte, das zu unsicheren Transfers führte und eine kürzere Zündschnur“ hatte. Im Gegensatz dazu wurde festgestellt, dass der Patient überdurchschnittliche sprachliche Fähigkeiten und eine gute visuell-räumliche Beurteilung von Winkeln und Entfernungen hat. Das auditive Arbeitsgedächtnis lag im normalen Bereich.
Der Patient war in einem Monat für einen Nachfolgetermin in der ambulanten Psychiatrie vorgesehen, den er jedoch nicht wahrnahm. In der Folge wurde er nicht mehr zur Nachuntersuchung eingeladen.