Rupturiertes Aneurysma der Milzarterie: Rare Cause of Shock Diagnosed with Bedside Ultrasound

Einleitung
Fallbericht
Diskussion
Schlussfolgerung

INTRODUCTION

Das rupturierte Milzarterienaneurysma (SAA) ist eine seltene Erkrankung, deren Diagnose angesichts der unspezifischen Symptome schwierig ist. Unspezifische Bauchschmerzen sind in der Notaufnahme häufig und machen 4-5 % der Beschwerden aus.1 Die Inzidenz von SAA ist gering, da sie nur bei 0,78 % der Patienten, die sich einer Angiographie unterziehen, zufällig entdeckt werden.2 Von diesen rupturieren nur etwa 10 %.3 Wir berichten über einen Fall von Milzarterienaneurysma-Ruptur, der den Wert der Ultraschalluntersuchung in der Notaufnahme unterstreicht, da sie die Differentialdiagnose verkürzt, die Zeit bis zur Diagnose verkürzt und den Behandlungsplan ändert, was sich positiv auf das Patientenergebnis auswirkt. Diese Studie musste nicht vom institutionellen Prüfungsausschuss unserer Universität genehmigt werden, da Fallstudien von unserer Institution nicht als „Forschung am Menschen“ angesehen werden.

FALLBERICHT

Eine 41-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit starken, stechenden Schmerzen in der Brust vor, die in den Bauch und in den Rücken ausstrahlten, mit Übelkeit und Diaphorese. Sie berichtete über diffuse Bauchschmerzen seit mehreren Monaten und gab an, nur gelegentlich Alkohol zu trinken. Eine Cholezystektomie war ihr einziger chirurgischer Eingriff in der Anamnese.

Die anfänglichen Vitalzeichen waren Blutdruck 82/60 und Puls 110. Die körperliche Untersuchung ergab ein diffus empfindliches Abdomen mit verstärkten Schmerzen im linken oberen Quadranten und im Epigastrium. Die Vitalzeichen verbesserten sich anfänglich mit einem intravenösen Flüssigkeitsbolus.

Die anfängliche Differentialdiagnose umfasste obere gastrointestinale Blutungen, Sepsis, Myokardinfarkt, Aorten-Notfälle, Schwangerschaftskomplikationen einschließlich Eileiterschwangerschaft und perforierte Eingeweide.

Röntgenbild und Elektrokardiogramm der Brust waren normal. Trotz anfänglicher Stabilisierung wurde der Patient erneut hypoton mit Anzeichen eines schweren Schocks, einschließlich eines aschfahlen Aussehens, eines verminderten mentalen Status und eines schwachen, schwachen Pulses.

Ein Ultraschall am Krankenbett wurde durchgeführt, um die Physiologie des Patienten und die mögliche Ätiologie des Schocks zu beurteilen. Die kardiale Darstellung war eingeschränkt, zeigte aber keinen Erguss oder eine offensichtliche rechtsventrikuläre Dilatation, und die linksventrikuläre Funktion schien kräftig zu sein (Abbildung 1, Bild 1). Die dargestellten Abschnitte der Bauchaorta wiesen einen normalen Kaliber auf (Abbildung 1, Bild 2). Ausgedehnte freie Peritonealflüssigkeit mit Bereichen erhöhter und gemischter Echogenität wurde im Morison’schen Beutel (Abbildung 1, Bild 3 und Video), in den parakolischen Rinnen und im Becken (Abbildung 1, Bild 4 und Video) festgestellt. Es gab eine ausgedehnte Gerinnselbildung im Epigastrium und im linken oberen Quadranten (Abbildung 2, Bilder 1-3), jedoch nicht um die Milz, die normal erschien (Abbildung 2, Bild 4). Es gab keine offensichtlichen adnexalen Massen (Abbildungen aufgrund einer technischen Störung des Gerätespeichers nicht verfügbar), und das zuvor angeordnete humane Choriongonadotropin (HCG) war negativ ausgefallen.

Zu diesem Zeitpunkt wurde die Differentialdiagnose modifiziert und schloss eine spontane Milzruptur ein, die jedoch aufgrund der Erfahrung des Arztes als weniger wahrscheinlich angesehen wurde, da die Milz im Ultraschall normal aussah. Eine hämorrhagische Pankreatitis wurde in Betracht gezogen, aber das Ausmaß der intraperitonealen Blutung und die klinische Präsentation schienen nicht übereinstimmend. Eine rupturierte Eileiterschwangerschaft und eine hämorrhagische Ovarialzyste wurden angesichts des Fehlens einer adnexalen Masse und des negativen HCG-Befundes ebenfalls als unwahrscheinlich angesehen. Angesichts der gesamten klinischen und sonographischen Befunde, insbesondere des diffusen atraumatischen Hämoperitoneums, der lokalisierten Gerinnselbildung im Epigastrium und im linken oberen Quadranten und des Fehlens von Befunden, die andere Differentialdiagnosen stützen könnten, wurde die SAA als wahrscheinlichste Diagnose angesehen.

Ein adäquater intravenöser Zugang wurde gelegt und eine Wiederbelebung mit Blut eingeleitet, während die Patientin sofort in die Radiologie zur Computertomographie-Angiographie (CT) gebracht wurde, die mehrere SAAs und eine anhaltende Blutung zeigte. Interventionelle Radiologie und Chirurgie wurden hinzugezogen. Der Patient wurde in einen kombinierten Angiographie-/Operationssaal gebracht, wo eine Embolisation der Milzarterie durchgeführt wurde, gefolgt von einer offenen Evakuierung des Hämatoms, einer Splenektomie, einer distalen Pankreatektomie und einer weiteren Blutungskontrolle. Die Wiederbelebung erfolgte nach einem massiven Transfusionsprotokoll, das die Verabreichung von insgesamt sieben Einheiten gepackter roter Blutkörperchen, vier Einheiten gefrorenen Frischplasmas, je einer Einheit Thrombozyten und Kryopräzipitat zusätzlich zur Autotransfusion während der Operation umfasste. Postoperativ ging es ihr gut.

DISKUSSION

Rupturierte SAAs sind eine seltene Ursache für einen hämorrhagischen Schock, aber die Milzarterie macht 60 % der viszeralen Aneurysmen aus.2 SAAs haben ein Verhältnis von 4:1 zwischen Frauen und Männern, das statistisch gesehen mit Multiparität zusammenhängt, mit einem Mittelwert von 3,5 Schwangerschaften.2 Es wird angenommen, dass dies mit hormonellen Einflüssen und einer erhöhten Belastung der Milzarterienwand durch portale Hypertension während der Schwangerschaft zusammenhängt. Es wird auch angenommen, dass eine portale Hypertension aus anderen Gründen einen Beitrag leistet.2 Unsere Patientin hatte außer ihrem weiblichen Geschlecht keine bekannten Risikofaktoren für eine rupturierte SAA, so dass die Wahrscheinlichkeit für diese Diagnose gering ist.

Nach der Ruptur verursachen SAAs einen erheblichen Blutverlust mit hämodynamischer Instabilität, die typischerweise innerhalb von 6-96 Stunden auftritt, was Zeit für eine Reparatur gibt, wenn sie diagnostiziert wird. Die Sterblichkeitsrate liegt zwischen 10 und 36 % bei nicht schwangeren Patientinnen3-4, verdoppelt sich jedoch bei schwangeren Patientinnen und solchen mit vorbestehender portaler Hypertension.4 Eine rasche Diagnose und Intervention sind entscheidend.

Die Ruptur äußert sich zunächst durch Brustschmerzen, gefolgt von einer hämodynamischen Instabilität 6-96 Stunden später. Der verzögerte Blutverlust wird durch das „Doppelruptur-Phänomen“ verursacht, bei dem das Blut zunächst im kleinen Omentalsack eingeschlossen ist, wodurch sich der Beginn der intraperitonealen Blutung verzögert.5 Dies bietet ein Zeitfenster für Diagnose und Behandlung, das die derzeitige Sterblichkeitsrate verringern kann.

Über eine SAA-Ruptur wird am häufigsten in der Schwangerschaft berichtet. Nur in wenigen Fällen wurde über den Einsatz von Ultraschall am Krankenbett zur Erkennung von Hämoperitoneum vor einer offenen Laparotomie berichtet. Jackson et al.4 beschrieben zwei Fälle von Frauen mit hämodynamischem Kollaps: einen bei einer Patientin im Alter von 35 Schwangerschaftswochen und einen weiteren bei einer Frau mit Anzeichen eines Schocks und einem Verdacht auf eine geburtshilfliche Ursache. Grousolles et al.5 berichten über eine Frau in der 6. Schwangerschaftswoche mit Schocksymptomen und der anfänglichen Verdachtsdiagnose einer rupturierten Eileiterschwangerschaft. Heitkamp et al.6 berichten über eine Frau in der 31. Schwangerschaftswoche, die über plötzliche starke Bauchschmerzen und Hypotonie klagte und bei der sich im Ultraschall ein Hämoperitoneum zeigte. Sie wurde einer Laparotomie unterzogen, bei der eine vermutlich rupturierte SAA identifiziert und chirurgisch behandelt wurde.

Die Diagnose einer SAA wird in erster Linie gestellt, wenn im Rahmen der Abklärung von Bauchschmerzen oder während einer explorativen Operation bei nichttraumatischem Hämoperitoneum ein CT mit Kontrastmittel angeordnet wird.

Zu den Ursachen für ein nichttraumatisches Hämoperitoneum mit hämodynamischer Instabilität gehören rupturierte vaskuläre Neubildungen in einem soliden Organ, spontane Milzruptur, rupturierte Eileiterschwangerschaft, Uterusruptur während der Schwangerschaft, Ruptur der Uterusarterie oder Ruptur eines intraperitonealen Bauchaortenaneurysmas. Eine rupturierte hämorrhagische Ovarialzyste kann ein Hämoperitoneum verursachen, eine Hypotonie ist jedoch untypisch.7 Wenn ein SAA während der Schwangerschaft auftritt, wird in 70 % der Fälle zunächst eine Uterusruptur diagnostiziert.8

Bei der Beurteilung von Fällen eines nicht-traumatischen Schocks mit Hämoperitoneum mittels Ultraschall kann eine sorgfältige Abwägung der Differentialdiagnosen mit einer schnellen, aber systematischen sonographischen Auswertung die wahrscheinlichste Ätiologie aufzeigen. In diesem Fall deutete das Fehlen von Gerinnseln oder Flüssigkeit um die Milz darauf hin, dass eine spontane Milzruptur unwahrscheinlich war. Diese Annahme beruhte hauptsächlich auf der Erfahrung des Arztes, aber es gibt auch Berichte über spontane Milzrupturen, in denen Splenomegalie, perisplenische Hämatome und/oder Flüssigkeitsansammlungen als häufige sonographische Befunde genannt werden.9 Das Fehlen von adnexalen Massen und ein negativer HCG-Wert ließen ektopische oder andere adnexale Ätiologien unwahrscheinlich erscheinen. Der normale Durchmesser der Aorta machte eine intraperitoneale abdominale Aortenruptur unwahrscheinlich. Eine andere uterine Pathologie wurde angesichts der weitgehend normalen Größe des Uterus und der Tatsache, dass es sich dabei in der Regel um Komplikationen einer späteren Schwangerschaft handelt, als unwahrscheinlich erachtet. Schließlich deutete die lokalisierte, ausgedehnte Gerinnselbildung im Epigastrium und im linken oberen Quadranten stark auf eine rupturierte SAA hin. Zusätzliche Untersuchungen mit Farb- und Dopplermodalitäten könnten bei ähnlichen Fällen in Betracht gezogen werden, wurden aber in diesem Fall nicht durchgeführt. Die vorläufige Diagnose, die mit Hilfe eines modifizierten Protokolls für schnellen Ultraschall bei Schock10 bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität gestellt wurde, korreliert stark mit der endgültigen Diagnose,11 was darauf hindeutet, dass der Ultraschall das Potenzial hat, das therapeutische Vorgehen in der ersten Linie zu leiten, wie es in diesem Fall der Fall war.

ZUSAMMENFASSUNG

Wir berichten über einen Patienten, der sich mit unspezifischen Beschwerden und undifferenzierter Hypotonie vorstellte, bei dem der Ultraschall am Krankenbett zu einer drastischen Änderung der Differentialdiagnose beitrug. Die frühzeitige Erkennung der seltenen Diagnose eines rupturierten Milzarterienaneurysmas führte zu einer schnellen Intervention und einem günstigeren Ausgang für den Patienten. Dieser Fall verdeutlicht den Nutzen der bettseitigen Ultraschalluntersuchung bei der Beurteilung kritisch kranker Patienten, insbesondere bei undifferenziertem Schock. Wir empfehlen eine schnelle, aber systematische sonographische Untersuchung, um die Ätiologie eines nicht traumatischen Hämoperitoneums, das einen Schock verursacht, zu bestimmen. Das Fehlen sonographischer Anzeichen anderer Ätiologien in Verbindung mit dem Befund einer ausgedehnten Gerinnselbildung im Epigastrium und im linken oberen Quadranten kann zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf des Patienten auf ein rupturiertes Milzarterienaneurysma hindeuten, was die Diagnose und Behandlung beschleunigt und möglicherweise das Ergebnis verbessert.

Fußnoten

Redakteur: Rick A. McPheeters, DO

Vollständiger Text über Open Access verfügbar unter http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Korrespondenzadresse: Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Abteilung für Notfallmedizin, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. Email: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765

Submission history: Revision received March 12, 2015; Submitted June 6, 2015; Accepted July 24, 2015

Interessenkonflikte: Gemäß der Vereinbarung über die Einreichung von Artikeln bei WestJEM sind alle Autoren verpflichtet, alle Zugehörigkeiten, Finanzierungsquellen und finanziellen oder verwaltungstechnischen Beziehungen offenzulegen, die als potenzielle Quellen von Befangenheit wahrgenommen werden könnten. Die Autoren haben keine offengelegt.

1. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.

2. Berceli SA. Hepatische und Milzarterienaneurysmen. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.

3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Ruptured spontaneous splenic artery aneurysm: Ein Fallbericht und Überblick über die Literatur. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.

4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptured splenic artery aneurysms and the use of an adapted FAST protocol in reproductive age women with hemodynamic collapse: a case series. Case Reports in Emergency Medicine. 2014.

5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptur eines Milzarterienaneurysmas im ersten Trimester der Schwangerschaft. JEM. 2011;41(1):e13-e16.

6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Saved from a fatal flight: Ein rupturiertes Milzarterienaneurysma bei einer schwangeren Frau. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.

7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontaneous hemoperitoneum: a bloody mess. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.

8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Schwangerschaftsbedingte Ruptur von arteriellen Aneurysmen. Obstetrical and Gynecological Survey. 1982;37(9):557-566.

9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.

10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. The RUSH exam: Rapid ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.

11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-Care-Multiorgan-Ultraschall zur Beurteilung einer undifferenzierten Hypotonie in der Notaufnahme. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.