Abstract
Syphilis wurde aufgrund ihrer extremen Heterogenität in der Darstellung und der Nachahmung anderer Erkrankungen als „der große Nachahmer“ bezeichnet. Daher ist es wichtig, dass Ärzte mit dem gesamten Spektrum ihrer Erscheinungsformen vertraut sind. Syphilis kann auch zu oralen Läsionen führen, die gelegentlich nicht von begleitenden tegumentären Befunden begleitet werden. Solche Patienten stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Wir berichten über den Fall eines 45-jährigen HIV-infizierten Mannes, bei dem eine sekundäre Syphilis mit Mundbrennen und Dysgeusie auftrat, die sich zu Glossodynie und Odynophagie entwickelte. Die Untersuchung ergab schmerzhafte, flache Erosionen auf dem hinteren Teil der Zunge in Form von Plaques en prairie fauchée. Eine schmerzhafte gespaltene Papel (fausse perlèche oder falsche Cheilitis angularis) war ebenfalls in der linken Kommissur vorhanden. Es gab keine kutanen Läsionen. Die oralen Läsionen wurden als höchst suggestiv für eine sekundäre Syphilis angesehen. Ein neuer VDRL-Test (der zuvor negativ war) ergab einen Titer von 1/128. Nach Beginn der Penicillintherapie wurde rasch eine vollständige klinische Remission erreicht. Es wird ein umfassender Überblick über die Literatur zu oralen Manifestationen der Syphilis geboten.
1. Einleitung
Die erworbene Syphilis ist eine sexuell übertragbare Infektion, die durch den Spirochäten Treponema pallidum, Unterart pallidum, verursacht wird. Sie stellt weltweit ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Die Krankheit wurde aufgrund ihrer großen Variabilität in der Darstellung und der Nachahmung anderer Erkrankungen als „der große Nachahmer“ bezeichnet. Ärzte, die sich der vielfältigen Erscheinungsformen nicht bewusst sind, können atypische Verläufe leicht übersehen. Darüber hinaus führt die Syphilis auch zu oralen Manifestationen, und solche Läsionen können sogar noch unwahrscheinlicher sein, um die Diagnose zu stellen.
Orale Läsionen können in jedem der drei Hauptstadien der Syphilis auftreten, und das Spektrum der Manifestationen kann mit vielen anderen, häufiger auftretenden Erkrankungen verwechselt werden. Trotz ihrer klinischen Heterogenität können orale Manifestationen in der Regel korrekt einer sekundären Syphilis zugeordnet werden, wenn gleichzeitig ein Hautausschlag vorhanden ist. Allerdings kann ein Patient mit nicht diagnostizierter Syphilis gelegentlich nur orale Läsionen aufweisen. Diese Patienten stellen wahrscheinlich eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Darüber hinaus gibt es nur wenige detaillierte Beschreibungen von oralen syphilitischen Läsionen bei HIV-Infizierten. Wir möchten über den Fall eines 45-jährigen HIV-infizierten Mannes berichten, bei dem die einzigen Symptome einer sekundären Syphilis Dysgeusie und Glossodynie in Verbindung mit Läsionen auf der dorsalen Seite der Zunge und der linken Mundhöhle waren.
2. Fallbericht
Ein 45-jähriger HIV-infizierter Mann stellte sich mit einer 4-wöchigen Anamnese von Brennen im Mund und Dysgeusie vor, die sich im Laufe einiger Tage zu Glossodynie entwickelte. Eine 7-tägige Behandlung mit Fluconazol, gefolgt von einer 7-tägigen Behandlung mit Itraconazol, war ohne klinische Besserung durchgeführt worden. Der Zustand verschlechterte sich bis hin zu Gewichtsverlust und Fütterungsschwierigkeiten aufgrund von Halsschmerzen und Odynophagie.
Der Patient war seit mehr als 4 Jahren erfolgreich unter einer hochaktiven antiretroviralen Therapie mit Lamivudin, Tenofovir und Efavirenz. Er gab an, zuvor keinen Ausschlag gehabt zu haben, und leugnete die Einnahme von anderen Medikamenten als seiner derzeitigen antiretroviralen Therapie. Es gab keine Anzeichen für eine psychiatrische Störung, und es waren noch nie schwerwiegende AIDS-Komplikationen aufgetreten. Er war derzeit Raucher und ansonsten bei guter Gesundheit. Eine sekundäre Syphilis war 8 Jahre zuvor vollständig und erfolgreich behandelt worden, und frühere Tests des Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) waren negativ.
Bei der Untersuchung der Mundhöhle (Abbildung 1(a)) zeigten sich flache, schmerzhafte, runde bis ovale depapilläre Erosionen auf dem Hintergrund einer weißlichen, nicht abwischbaren hyperkeratotischen Verdickung des hinteren Teils der Zunge. Dieser Gesamtaspekt hatte Ähnlichkeit mit gemeldeten Fällen von syphilitischen Läsionen der Zunge sowie mit einem Zeichen, das früher als Plaques en prairie fauchée beschrieben wurde. Eine schmerzhafte gespaltene Papel war auch in der linken Mundhöhle vorhanden. Bei dieser Kommissurläsion handelte es sich nicht um eine einfache Fissur wie bei der Angular Cheilitis (Perlèche). Stattdessen handelte es sich um eine mit Fibrin überzogene, in zwei Seiten gespaltene Kommissurpapel. Dieses Zeichen, das früher als fausse perlèche (oder falsche Cheilitis angularis) bezeichnet wurde, wird auch mit sekundärer Syphilis in Verbindung gebracht. Der Patient gab an, dass er in der Vergangenheit nie derartige Läsionen gehabt hatte. Es gab weder eine zervikale Lymphadenopathie noch irgendwelche tegumentären Anomalien. Die körperliche Untersuchung war ansonsten unauffällig.
(a)
(b)
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Die CD4-Zellzahl betrug 995 Zellen/mm3 und die HIV-Viruslast im Plasma lag durchweg unter der Nachweisgrenze. Ein neuer VDRL-Test wurde durchgeführt und ergab einen Titer von 1/128. Fluoreszierende Treponemen-Antikörperabsorptionstests waren reaktiv für IgG und IgM. Ansonsten waren die Laborwerte unauffällig. Bei der weiteren Anamnese gab der Patient an, etwa 3 Monate vor Auftreten der Symptome ungeschützten oralen und anogenitalen Sexualkontakt gehabt zu haben. Nach der ersten von insgesamt drei aufeinanderfolgenden wöchentlichen Verabreichungen von 2,4 Millionen Einheiten intramuskulärem Benzathin-Penicillin G kam es rasch zu einer vollständigen klinischen Remission und zum Verschwinden der oralen Läsionen (Abbildung 1(b)). Anschließend wurde die klinische Diagnose einer sekundären Syphilis gestellt.
3. Diskussion
Die Mundhöhle kann in primären, sekundären und tertiären Stadien der Syphilis betroffen sein. Der Mund ist der häufigste extragenitale Ort der primären Syphilis. Ein Schanker tritt an der Stelle auf, an der die Inokulation stattgefunden hat, z. B. an den Lippen, der Zunge, der Wangenschleimhaut, den Mandeln oder dem Oropharynx. Die Läsionen der primären Syphilis treten in der Regel als Ulzerationen auf, die schmerzlos sind. Es können jedoch auch schmerzhafte Läsionen auftreten. Diese Läsionen sind hochgradig infektiös. Die primäre Syphilis der Mundhöhle kann jedoch sowohl vom Patienten als auch vom Arzt unbemerkt bleiben, und die unbehandelte Läsion wird unabhängig von der Behandlung abheilen.
Die tertiäre Syphilis der Mundhöhle kann sich als Gumma oder als atrophische Glossitis luetica darstellen. Das Gumma ist eine destruktive, granulomatöse, meist schmerzlose Läsion, die überall in der Mundhöhle auftritt und sich ausdehnen und in angrenzendes Gewebe eindringen kann. Bei der atrophischen Glossitis luetica nimmt der dorsale Aspekt der Zunge aufgrund der Atrophie der filiformen und fungiformen Papillen ein glattes und glänzendes Aussehen an, oft mit Bereichen von Leukoplakie, die sich als homogener weißer Fleck darstellt (syphilitische Leukoplakie).
Orale Läsionen der sekundären Syphilis können sowohl bei HIV-negativen als auch bei HIV-positiven Patienten multipel, extrem variabel und unspezifisch sein. Sie können von einer gleichzeitigen kutanen Eruption und zervikalen Lymphadenopathie begleitet sein, die gelegentlich das klinische Bild dominieren können. Veröffentlichte Fallberichte und Fallserien zeugen von der großen Variabilität der klinischen Präsentation. In einer Fallserie von 20 HIV-infizierten Patienten mit oraler Sekundärsyphilis berichteten Ramírez-Amador et al., dass ein schleimiger Fleck die häufigste orale Manifestation war (17, 85,5 %), gefolgt von oberflächlichen Geschwüren (2, 10 %) und makulären Läsionen (1, 5 %). In 16 (80 %) Fällen waren die oralen Läsionen entweder das erste oder das am stärksten ausgeprägte klinische Zeichen, während sie bei den übrigen vier Patienten (20 %) Teil eines klinischen Bildes waren, das bereits als sekundäre Syphilis diagnostiziert wurde. Im Gegensatz dazu berichteten Hamlyn et al. über eine Fallserie von drei Patienten, bei denen sich die sekundäre Syphilis ausschließlich als Tonsillitis präsentierte. Eine umfassende Durchsicht der Literatur zeigt, dass orale Läsionen als solitäre oder multiple Ulzerationen, als Erosionen, als bullös-erosive Läsionen, die Pemphigus vulgaris ähneln, als makulöse, papulöse und knotige Läsionen, als Condylomata lata, als leukoplakieähnliche, als orale haarige leukoplakieähnliche Läsionen und als schmerzlose Knötchen auf der Zunge beschrieben wurden.
Schleimhautflecken gelten als die grundlegenden Läsionen der oralen Sekundärsyphilis. Sie werden häufig als schmerzhafte ovale oder halbmondförmige, leicht erhabene oder flache Erosionen beschrieben. Schleimhautflecken können auch als weißliche Plaques auftreten, die zusammenwachsen und serpiginöse Läsionen bilden können, die als Schneckengeschwüre bezeichnet werden. Sie treten am häufigsten am weichen Gaumen, den Pfeilern, der Zunge und der Vestibularisschleimhaut auf. Wenn die dorsale Seite der Zunge betroffen ist, werden die Lingualpapillen verödet. Gelegentlich treten an der ventralen Zunge schleimige Flecken auf. An den Mundwinkeln können die Schleimhautflecken als gespaltene Papeln auftreten, wie bei unserer Patientin zu beobachten war. Angemessene Vorsichtsmaßnahmen, wie das Tragen von Handschuhen, sollten beim Umgang mit solchen Läsionen ergriffen werden, da sie als die infektiösesten von allen gelten.
Die schmerzhaften oralen Läsionen unserer Patientin wiesen stark auf eine sekundäre Syphilis hin: depapilläre erythematöse Flecken auf der dorsalen Seite der Zunge (auch bekannt als Plaques en prairie fauchée) und eine gespaltene Papel auf der oralen Kommissur (auch bekannt als fausse perlèche oder falsche eckige Cheilitis) . Im vorliegenden Fall traten diese Läsionen vor dem Hintergrund einer weißlichen, nicht abwischbaren hyperkeratotischen Verdickung des hinteren Teils der Zunge auf. Die Diagnose einer sekundären Syphilis wurde aufgrund der vollständigen Anamnese, der klinischen Untersuchung, des Ausbleibens einer Reaktion auf Azole, der positiven serologischen Tests auf Syphilis und der schnellen Remission nach Beginn der Penicillintherapie gestellt. Interessanterweise konnten die Anzeichen und Symptome der Krankheit unseres Patienten nur in der Mundhöhle festgestellt werden. Die Histopathologie kann zusätzliche Beweise für die Syphilisdiagnose liefern, und eine Biopsie wäre erforderlich gewesen, wenn die Läsionen nicht vollständig abgeklungen wären. Daher wurde beschlossen, keine Biopsie zur histopathologischen Untersuchung durchzuführen.
Unsere Patientin klagte über einen brennenden Mund und Dysgeusie, die sich zu Glossodynie entwickelte. Ein brennender Mund wird gelegentlich als erstes Symptom der Syphilis berichtet. Schmerzen sind auch häufig mit oralen Läsionen bei sekundärer Syphilis verbunden. In zwei kürzlich veröffentlichten Fallserien (15 und 7 Fälle) berichteten alle Patienten über Schmerzen, und die Symptome traten zwischen 5 und 120 Tagen auf. Allerdings können bei sekundärer Syphilis auch schmerzlose orale Läsionen auftreten. Uns sind keine früheren Berichte über Dysgeusie und Glossodynie als Erscheinungsformen oraler syphilitischer Läsionen bekannt. Unter Dysgeusie versteht man die Verzerrung oder Perversion des Geschmacks. Sie wird durch verschiedene Erkrankungen wie Glossitis, geografische Zunge, Xerostomie, Schädigung des Glossopharyngeus-Nervs und die Einnahme bestimmter Medikamente verursacht. Glossodynie ist der medizinische Begriff für eine schmerzhafte Zunge. Auch die Differentialdiagnose ist breit gefächert. Sie reicht von offensichtlichen Ursachen wie neoplastischen Erkrankungen, Geschwüren und Verletzungen der Zunge durch ein zahnärztliches Gerät bis hin zu vielen anderen Erkrankungen wie atrophischer Glossitis bei Ernährungsmangel und Infektionskrankheiten wie Trichinose. Im vorliegenden Fall wurde nach Beginn der Penicillintherapie rasch eine vollständige klinische Remission erreicht. Es scheint, dass die Beschwerden unseres Patienten über Dysgeusie und Glossodynie mit den subakuten oralen Läsionen und folglich mit der sekundären Syphilis zusammenhingen.
Aufgrund ihres vorübergehenden Charakters und der Heterogenität der Präsentation werden orale Läsionen der sekundären Syphilis wahrscheinlich unterdiagnostiziert, wenn sie nicht von tegumentären Anomalien begleitet werden. Udd und Lund beschrieben vor kurzem einen Patienten, der über 6 Monate lang in verschiedenen Kliniken nach Linderung seiner Halsschmerzen suchte. Seine Symptome wurden wiederholt auf eine Pilzinfektion oder eine aphthöse Stomatitis zurückgeführt oder einfach als stressbedingt angesehen. Bei der Untersuchung zeigten sich erythematöse Läsionen des weichen Gaumens und Ulzerationen der linken Wangenschleimhaut. Eine rasche Besserung trat erst ein, als der Verdacht auf Syphilis geäußert, eine serologische Untersuchung angefordert und eine entsprechende Behandlung eingeleitet wurde. Ein ähnlicher Fall, bei dem ein blutendes Geschwür an der Unterlippe 5 Monate lang unentdeckt blieb, wurde von Strieder et al. beschrieben. Diese Fälle machen deutlich, dass bei Patienten mit oralen Läsionen ein dringender Syphilis-Verdacht bestehen sollte.
Zusammenfassend unterstreicht der vorliegende Fallbericht, wie wichtig es ist, bei der Differentialdiagnose ungeklärter oraler Läsionen an Syphilis zu denken. Wird die Syphilis nicht erkannt, kann dies verheerende Folgen haben. Wird die Syphilis nicht erkannt und nicht behandelt, bilden sich solche oralen Läsionen spontan zurück und gehen in ein latentes Stadium über. Potenziell lebensbedrohliche Komplikationen der tertiären Syphilis können dann die Folge sein. Die lange Latenzzeit der Syphilis könnte den falschen Eindruck erwecken, dass symptomatische Behandlungen, wie topische Kortikosteroide, erfolgreich waren. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Leistungserbringer im Gesundheitswesen mit dem gesamten Spektrum der klinischen Erscheinungsformen der Syphilis vertraut sind.
Einverständniserklärung
Die informierte Zustimmung des Patienten wurde für die Veröffentlichung des Falles eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.