Systolischer Blutdruck – Ändern Sie den Schwerpunkt

Einführung

Dieser runde Tisch wurde im Anschluss an eine vom National Heart, Lung, and Blood Institute am 16. Februar 2000 in Brooklyn, NY, gesponserte Tagung über Bluthochdruck vorgestellt.

Einige der Referenten des Symposiums kamen zusammen, um die Bedeutung eines erhöhten systolischen Blutdrucks als Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erörtern. Die Moderation übernahm Dr. Marvin Moser von der Yale University School of Medicine. Dr. Michael Weber vom Downstate College of Medicine in New York City und Dr. Ray Townsend von der University of Pennsylvania waren weitere Diskussionsteilnehmer. Das erste Thema war die Frage, warum der diastolische Blutdruck (DBP) traditionell zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos herangezogen wurde und warum er in allen klinischen Studien zur Ermittlung des Behandlungsnutzens verwendet wurde. Darüber hinaus untersuchten die Diskussionsteilnehmer die relative Bedeutung eines erhöhten systolischen Blutdrucks (SBP) und die Frage, ob Risiko- und Nutzenabschätzungen genauer wären, wenn der SBP oder vielleicht sogar der Pulsdruck als Richtwerte für das Ergebnis herangezogen würden.

Dr. Moser: Dr. Weber, in den frühen 1900er Jahren stellte das Journal der Johns Hopkins Medical School fest, dass man sich zu sehr auf den SBP konzentrierte und dass es vielleicht an der Zeit sei, den diastolischen Wert zur Risikobestimmung genauer zu betrachten. Der diastolische Blutdruck sagt tatsächlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen voraus, aber sind wir zu weit gegangen? Wie hoch sind die relativen Risiken der verschiedenen diastolischen und systolischen Druckwerte oder gar der verschiedenen Pulsdruckwerte? Sollten wir den diastolischen Druck vergessen und uns auf den systolischen Druck beschränken?

Dr. Weber: Ich vermute, dass die ursprüngliche Empfehlung Anfang des 20. Jahrhunderts, den diastolischen Druck als Risikomarker zu verwenden, auf der Überzeugung beruhte, dass dieser den Zustand der kleinen arteriellen Gefäße besser widerspiegeln könnte. Seit vielen Jahren ist es jedoch offensichtlich, dass der SBP ein viel besserer Prädiktor für die kardiovaskuläre Prognose ist als der DBP. Jeder, der physiologische Studien an Tiermodellen durchführt, stellt fest, dass der SBP am besten mit Veränderungen der Größe der Herzwand, der Nierenfunktion und der arteriellen Compliance korreliert.

Dr. Moser: Ist ein SBP von 150-155 mm Hg zum Beispiel ein größeres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als ein DBP von 95 oder 100 mm Hg?

Dr. Weber: Ja, das ist er. Verglichen mit einem optimalen SBP von etwa 110-120 mm Hg ist selbst ein SBP im Bereich von 140-150 mm Hg bereits mit einer annähernden Verdreifachung des Risikos verbunden. Systolische Blutdruckwerte, die in der Vergangenheit als normal galten, sind heute bekanntermaßen mit einem Anstieg der kardiovaskulären Ereignisse verbunden. Der DBP ist nicht immer ein zuverlässiger Indikator für das Risiko, insbesondere nach dem 50: Daher sollte bei jüngeren Menschen mehr auf den DBP-Wert geachtet werden, und wenn die Patienten älter werden, sollte mehr auf den SBP-Wert geachtet werden. Ist das richtig?

Dr. Weber: Bis zum Alter von 50 Jahren ist der DBP akzeptabel, aber wahrscheinlich nicht besser als der systolische. Selbst bei jungen Menschen ist der SBP ein nützlicher Prädiktor für das Ergebnis. Im Alter von über 50 Jahren wissen wir, dass das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses bei jedem SBP-Wert umgekehrt zum DBP-Wert ist. Bei Patienten im Alter von 25 oder 30 Jahren beispielsweise ist ein hoher DBP besorgniserregend. Bei 65- oder 70-Jährigen ist ein niedriger DBP besorgniserregend, insbesondere wenn er mit einem hohen SBP und einem daraus resultierenden hohen Pulsdruck einhergeht.

Dr. Moser: Das ist eine Folge der abnehmenden arteriellen Compliance. Die meisten älteren Menschen haben einen hohen SBP und einen relativ niedrigen DBP.

Dr. Townsend: Einer der Gründe, warum der DBP im Mittelpunkt stand, ist, dass die Gefäße in der Diastole über einen längeren Zeitraum dem Druck ausgesetzt sind als in der Systole. Die Ärzte haben sich vor allem auf den DBP konzentriert, weil er den koronaren Kreislauf widerspiegelt. Das Herz kontrahiert so stark, dass in der Spitzensystole nur ein geringer Koronarfluss stattfindet; stattdessen erfolgt der Koronarfluss während der Diastole. Viele Ärzte haben sich daher der Idee angeschlossen, dass, da die Koronarerkrankung die Todesursache Nummer eins ist und Bluthochdruck einer ihrer Hauptrisikofaktoren ist, der DBP für die Bestimmung der Integrität der Koronararterien wichtig sein muss.

Ein Teil des Problems besteht darin, dass wir unseren Blick auf die Zahlen beschränkt haben und vielleicht nicht genug Aufmerksamkeit auf die Endothelfunktion, die Lipide und die Fibrinolyse gerichtet haben, die allesamt wichtige Faktoren für die koronare Erkrankung und den Schutz des Flusses zu den lebenswichtigen Organen sind.

Dr. Moser: Glauben Sie, dass ein erhöhter SBP eine größere Wirkung auf die endotheliale Dysfunktion und die Verdickung der Halsschlagader hat als ein erhöhter DBP?

Dr. Townsend: Ich denke, dass für jede Zielwirkung des Blutdrucks der SBP typischerweise der wichtigere ist.

Dr. Moser: Wir klassifizieren normal als 120/80 mm Hg, hochnormal als 130-139/85-90 mm Hg, und hypertensiv als >140/90 mm Hg. Ist diese Einteilung für alle Menschen sinnvoll? Es handelt sich eindeutig um künstliche Grenzwerte. In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit wurde auf der Grundlage einer statistischen Überprüfung durch eine Gruppe von Nichtmedizinern, die mathematische Modelle verwendeten, vorgeschlagen, dass die Werte bei älteren Menschen höher sein sollten. Ist dies richtig? Sollten wir zu dem früheren Konsens zurückkehren, dass ein 70-jähriger Mann einen SBP von 165-170 haben kann und nicht gefährdet ist?

Dr. Weber: Nein. Ich bin kein Statistiker, aber ich glaube, dass die Analyse irreführend war und ein Missverständnis über relative und absolute kardiovaskuläre Risiken widerspiegelt. Tatsache ist, dass jeder mit einem SBP >140 mm Hg, unabhängig vom Alter, ein höheres Risiko hat, als wenn der SBP 120 mm Hg oder weniger beträgt.

Dr. Moser: Sie meinen also, dass die seit Jahren verwendeten Grenzwerte gültig sind, egal ob man 75 oder 45 Jahre alt ist.

Dr. Weber: Das glaube ich. Eine laufende Studie, OPERA, untersucht den möglichen Nutzen einer Senkung des leicht erhöhten SBP (Stufe I), d. h. >140 mm Hg, aber <160 mm Hg, bei älteren Menschen, die einen normalen DBP (<90 mm Hg) haben.

Dr. Moser: Dies ist die einzige Gruppe, für die es keinen endgültigen Beweis für den Nutzen einer Blutdrucksenkung gibt.

Dr. Townsend: Wenn wir den DBP vollständig ignorieren würden, würden wir dann eine große Anzahl von Menschen als Hypertoniker falsch einstufen?

Es gibt ein Phänomen, das als Up-Classifying oder Upstaging bezeichnet wird und sich auf die Verwendung von 140 oder 90 mm Hg bezieht. Ein Blutdruck von 142/88 mm Hg wird als Hypertonie im Stadium I eingestuft, und zwar allein auf der Grundlage des SBP. Der diastolische Blutdruck wäre als „hochnormal“ eingestuft worden, der systolische Blutdruck hebt diese Einstufung auf „Hypertonie im Stadium 1“ an. Die Auswertung der Zuverlässigkeit dieses Klassifizierungssystems zeigt, dass die Klassifizierung in etwa 90 % der Fälle richtig ist, wenn nur der SBP verwendet wird, insbesondere bei älteren Menschen.

Eine der Lehren aus den klinischen Studien ist, dass die Behandlung des Blutdrucks die Veränderung des Stadiums verhindert, die mit der Zeit eintritt. Der Blutdruck, insbesondere der systolische, steigt mit dem Alter tendenziell an. Eine antihypertensive medikamentöse Therapie stoppt häufig den altersbedingten Anstieg des Blutdrucks, weshalb ich 140 mm Hg für einen gültigen Grenzwert halte. Irgendwo muss die Grenze gezogen werden, und das scheint realistisch zu sein.

Dr. Weber: Wenn wir 140/90 mm Hg bei älteren Menschen verwenden, würde eine Person mit 142/92 mm Hg nach beiden Kriterien als Hypertoniker gelten. Andererseits ist eine Person mit 142/72 mm Hg nur nach dem systolischen Kriterium hypertensiv, könnte aber dennoch ein Risiko darstellen.

Dr. Moser: Der Punkt ist gut getroffen; etwa 90 % der Menschen über 55 oder 60 Jahre werden korrekt als Hypertoniker im Stadium 1 oder 2 eingestuft, allein auf der Grundlage des SBP.

Dr. Weber: Ich stimme diesem Ansatz vollkommen zu. In einem kürzlich erschienenen Leitartikel wurde das Argument vorgebracht, dass das Leben viel einfacher wäre, wenn wir nur den SBP messen würden. Wir würden wahrscheinlich nur eine kleine Minderheit von Patienten fehldiagnostizieren oder verletzen, wenn wir dieser Regel folgen würden.

Dr. Moser: Dem möchte ich bis zu einem gewissen Grad widersprechen. Haben wir nicht alle schon Patienten in ihren 30ern, 40ern und 50ern mit einem SBP von 135 oder 140 mm Hg, aber einem DBP von 95, 100 oder sogar 105 mm Hg gesehen, die bereits Anzeichen einer Nierenerkrankung haben? Wenn nur der SBP berücksichtigt wird, würden diese Menschen nicht behandelt werden. Sie brauchen sicherlich eine Behandlung.

Dr. Weber: Einige Patienten würden übersehen werden. Aber wie ist der Zustand der Arterie von jemandem, der 135/100 mm Hg hat?

Dr. Townsend: Bei einem Blutdruck von 135/100 mm Hg hat derjenige mit einem niedrigen Puls das geringste Risiko bei diesem Blutdruck, egal in welchem Alter.

Dr. Moser: Ich zögere, die DBP-Erhöhungen abzutun. Vor Jahren haben wir eine Gruppe von Patienten mit einem DBP von etwa 100 mm Hg und einem relativ niedrigen SBP von 130-140 mm Hg beobachtet, die eine Proteinurie aufwiesen; sie hatten sicherlich ein erhöhtes Risiko, und ich glaube, dass diese Patienten behandelt werden sollten. Ich stimme zu, dass es bei älteren Patienten wahrscheinlich keinen Unterschied macht, da der SBP tendenziell steigt und der DBP sinkt; mit zunehmendem Alter steigt der Pulsdruck. Aber vielleicht ist es ein Fehler, eine DBP-Erhöhung bei jüngeren Patienten zu ignorieren.

Es gibt einige Forscher, die sich stark für den Pulsdruck anstelle des systolischen oder diastolischen Drucks einsetzen und die Prognose und Behandlung auf diese Messung stützen. Darf ich dazu eine Meinung haben?

Dr. Weber: Der Pulsdruck sollte nicht allein betrachtet werden, sondern im Zusammenhang mit dem systolischen Druck. Letztlich müssen sowohl der systolische als auch der diastolische Wert berücksichtigt werden. Es ist schwer vorstellbar, dass eine Person mit einem Blutdruck von 100/50 mm Hg dem gleichen Risiko ausgesetzt ist wie jemand mit einem Blutdruck von 150/100 mm Hg. Die Pulsdrücke sind aber eindeutig unterschiedliche Situationen. Um den Pulsdruck zu interpretieren, muss er mit dem systolischen Druck verknüpft werden. Deshalb ist der systolische Blutdruck in den meisten Fällen ein angemessener Indikator für das Risiko. Der Pulsdruck verstärkt seine Bedeutung, aber in einem Kontext von erheblicher Verwirrung und Kontroverse sollte unnötige Komplexität vermieden werden.

Dr. Moser: Ich stimme voll und ganz zu. Dr. Townsend, stimmen Sie zu?

Dr. Townsend: Um noch einen Schritt weiter zu gehen, ein Teil des Problems mit dem Pulsdruck ist, dass er der aktuelle epidemiologische Liebling der Hypertonie ist, weil alles mit dem Pulsdruck zu korrelieren scheint. Die Behandlung des Pulsdrucks wurde in langfristigen klinischen Studien noch nie wirklich untersucht. Mit Ausnahme der Studien zur isolierten systolischen Hypertonie (ISH) haben wir stets Veränderungen des DBP untersucht. Wir wissen nicht genau – zumindest ich nicht -, wie der Pulsdruck zu behandeln ist.

Bei einem Blutdruck von 180/70 mm Hg wird häufig ein Diuretikum eingesetzt, und das funktioniert auch, aber wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass andere Medikamente nicht nur den SBP, sondern auch den Pulsdruck senken, was noch vorteilhafter wäre? Ich bin jedoch nicht in der Lage, Daten über den Wert anderer Therapien zu liefern.

Dr. Moser: Wir werden gleich über die Behandlung sprechen, aber meine Lektüre unserer eigenen Daten und der Literatur hat ergeben, dass die meisten blutdrucksenkenden Mittel, einschließlich der Diuretika, den SBP proportional stärker senken als den DBP. Dr. Weber hat Recht: Die meisten Experten sind der Meinung, dass der Pulsdruck zwar ein Prädiktor ist, aber bei der Risikoabschätzung nicht wesentlich besser als der SBP, und, wie bereits erwähnt, hatten wir schon genug Schwierigkeiten bei dem Versuch, die Definitionen zu vereinfachen. Lassen Sie uns den SBP betonen, aber den Pulsdruck derzeit nicht ansprechen, trotz der Daten, dass bei gleichem SBP (z. B. 150 mm Hg) das Risiko bei einem Pulsdruck von 60 geringer ist als bei einem Pulsdruck von 80 (d. h. 150/90 mm Hg im Vergleich zu 150/70 mm Hg). Diese Daten wurden, wie Sie wissen, weit verbreitet.

Ich glaube, wir sind uns alle einig, dass wir dem SBP mehr Aufmerksamkeit schenken sollten, und im Moment sollten wir den Pulsdruck nicht als Goldstandard ansehen, weder bei der Klassifizierung noch als Index dafür, wann und wie zu behandeln ist.

Dr. Moser: Warum haben Ärzte diese Art von Informationen ignoriert? Liegt es daran, dass uns vor Jahren beigebracht wurde, dass ältere Menschen einen erhöhten Blutdruck haben müssen, um das Gehirn oder die Nieren zu durchbluten, und dass 170 oder 180 mm Hg bei einem 70- oder 80-Jährigen normal sind?

Einige der führenden Kardiologen in den USA glaubten das, und noch 1978 riet das britische medizinische Establishment den Ärzten, ältere Menschen nicht zu behandeln, wenn ihr Blutdruck nicht über 200/110-120 mm Hg lag. Ich hoffe, dass die meisten Ärzte jetzt die Definition von Bluthochdruck als >140/>90 mm Hg akzeptieren, unabhängig vom Alter.

Dr. Weber: Ich denke, das ist der Fall. Unser Kampf wird darin bestehen, Ärzte, staatliche Regulierungsbehörden und die pharmazeutische Industrie davon zu überzeugen, auch den SBP als primären Risikoindikator zu akzeptieren. Bis heute ist der Blutdruck das am häufigsten verwendete Kriterium.

Die FDA erkennt die Bedeutung des Blutdrucks an, aber aus irgendeinem Grund werden Medikamente immer noch hauptsächlich nach diastolischen Kriterien bewertet. Glücklicherweise beginnt sich dies zu ändern.

Dr. Moser: Ich habe eine Frage. Dr. Weber und Townsend, Sie beide haben an vielen klinischen Studien teilgenommen. Ich glaube, der DBP wurde deshalb als Hauptkriterium verwendet, weil es einfacher ist, den DBP zu überwachen. Stimmt das?

Dr. Townsend: Das ist absolut richtig. Die Variabilität ist bei DBP viel geringer als bei SBP.

Dr. Moser: Ich sage voraus, dass die FDA irgendwann die SBP-Veränderungen bei neuen Medikamenten viel genauer untersuchen wird, anstatt sich nur auf DBP-Veränderungen zu konzentrieren.

Dr. Weber: Ich stimme zu. Ich stelle jedoch die Annahme in Frage, dass der diastolische Blutdruck in irgendeiner Weise ein konsistenteres oder zuverlässigeres Maß ist. Auch wenn sich der SBP bei emotionalem oder körperlichem Stress eher verändert, ist es oft einfacher, einen genauen SBP-Wert zu ermitteln.

Wir müssen den medizinischen Fachkräften, die den Blutdruck messen, beibringen, dass sie sich vor der Blutdruckmessung fünf Minuten lang ruhig hinsetzen. Wir können wahrscheinlich systolische Drücke erhalten, die sowohl technisch genau als auch physiologisch relevant sind.

Dr. Moser: Ist erhöhter SBP ein großes Problem in den USA?

Dr. Townsend: Auf jeden Fall. Zwischen 50 und 70 % der älteren Bevölkerung haben einen Blutdruck von >140 mm Hg.

Dr. Moser: Wenn wir lange genug leben, werden wahrscheinlich zwei Drittel von uns eine systolische Hypertonie haben.

Dr. Townsend: Zwei Drittel bis drei Viertel. Das sind die Daten, wie ich sie verstehe.

Dr. Moser: Wie sieht es mit der Behandlung der systolischen Hypertonie aus? Lassen Sie uns zuerst die nicht-pharmakologische Behandlung betrachten. Gibt es Daten darüber, wie sich eine nicht-medikamentöse Behandlung oder Änderungen des Lebensstils auf den SBP auswirken?

Dr. Townsend: Mein klinischer Eindruck von Patienten, die ein vernünftiges Trainingsprogramm absolvieren, ist, dass dies zu einer Senkung des SBP um etwa 5 % führt. Wenn der Blutdruck 160 mm Hg beträgt, kann man eine Senkung um etwa 8 mm Hg erwarten. Meiner Erfahrung nach ist der Rückgang eher proportional als absolut, und die Verringerung ist nicht dramatisch. Außerdem scheint der Nutzen etwa 20-30 Minuten nach einer Trainingseinheit maximal zu sein. Wenn Patienten Ermutigung brauchen, sage ich ihnen, dass sie ihren Blutdruck direkt nach dem Training messen sollen.

Ein weiteres Problem bei sportlicher Betätigung ist, dass die Vorteile schnell verpuffen. Wenn ein Trainingsprogramm abgebrochen wird, gehen die positiven Auswirkungen auf den Blutdruck in der Regel innerhalb weniger Wochen wieder verloren.

Dr. Moser: Was ist mit den Vorteilen einer Gewichtsabnahme und einer natriumarmen Ernährung? In vielen der Studien, in denen von einer Senkung des Blutdrucks um 8-9/8-9 mm Hg berichtet wird, wurde entweder die gesamte Nahrung zugeführt, oder es wurde umfangreiche Unterstützung geleistet (z. B. durch Ernährungsberater). Die meisten Patienten werden nicht in spezialisierten Kliniken, sondern in Arztpraxen behandelt, und Ernährungsberater sind in der Regel nicht verfügbar. Was schätzen Sie, wie viele Menschen mit erhöhtem Blutdruck in der Altersgruppe >50 mit Lebensstilmaßnahmen auf Blutdruckwerte von _140 mm Hg eingestellt werden können? Dr. Townsend hat Recht: Selbst mäßige körperliche Betätigung, wie z. B. vier- bis fünfmal pro Woche zügiges Gehen, senkt den Blutdruck, doch ist der Nutzen im Laufe der Zeit möglicherweise nicht sehr groß, es sei denn, der Patient hält sich an ein Programm. Wir wissen, dass eine Gewichtsabnahme sehr wirksam ist und dass bei einigen Patienten eine mäßige Natriumeinschränkung hilfreich ist.

Dr. Weber: Die Realität ist, dass nur sehr wenige Patienten einen bedeutenden Gewichtsverlust beibehalten können. Das ist enttäuschend, denn eine Gewichtsabnahme ist die einzige, durchweg wirksame Methode zur Senkung des Blutdrucks. Bewegung ist langfristig wahrscheinlicher, und es gibt einige Menschen, die ein Bewegungsprogramm beginnen und es auch durchhalten.

Dr. Moser: Und auch auf ihr Gewicht und ihre Ernährung achten.

Dr. Weber: Die Sporttreibenden sind natürlich eine selbstgewählte Gruppe. Die meisten Patienten, wenn sie nicht bereits Sport treiben, werden nicht mit einem Programm beginnen und es fortsetzen, nur weil der Arzt es empfiehlt.

Dr. Townsend: Im Allgemeinen ist die nicht-pharmakologische Therapie interessant zu konzeptualisieren und zu diskutieren, aber sehr schwierig in der klinischen Praxis anzuwenden, außer bei hoch motivierten Patienten. Ich würde gerne glauben, dass eine Gewichtsabnahme wirklich einen großen Unterschied machen würde. Das Problem ist, dass die Daten zur Gewichtsabnahme sehr unterschiedlich ausfallen. In einigen Fällen sinkt der Blutdruck, in anderen ändert er sich kaum.

Darüber hinaus ist die Aufrechterhaltung eines Gewichtsreduktionsprogramms fast so schwierig wie die anfängliche Gewichtsreduktion, weil die erforderlichen Änderungen im Essverhalten auch tiefgreifende Änderungen des Lebensstils mit sich bringen, insbesondere bei Aktivitäten, die mit dem Essen verbunden sind, wie zum Beispiel Fernsehen.

Dr. Moser: Lassen Sie uns konkret werden. Im Falle eines 74-jährigen männlichen Patienten, der leicht fettleibig, aber sehr motiviert ist, einen Blutdruck von 158/86 mm Hg, keine linksventrikuläre Hypertrophie, keine Makro- oder Mikroproteinurie und keinen Diabetes hat, wie lange sollten nicht-pharmakologische Interventionen angewendet werden?

Dr. Townsend: Ich würde diesen Patienten von Anfang an medikamentös behandeln und die Möglichkeit anbieten, die Medikamente abzusetzen, wenn der Patient abnimmt, Sport treibt und seine Natriumaufnahme reduziert. Das Problem bei vielen Patienten mit systolischem Bluthochdruck ist, dass sie schwer zu behandeln sind. Das liegt zum Teil daran, dass sie schon seit Jahren hypertensiv sind, aber nicht behandelt wurden, weil ihr DBP normal war.

Dr. Moser: Klingt vernünftig, aber das entspricht nicht den Empfehlungen des Gemeinsamen Nationalen Ausschusses VI, die besagen, dass Patienten mit relativ niedrigem Risiko zunächst 3-6 Monate lang nichtpharmakologisch behandelt werden sollten. Die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation gehen sogar noch weiter: Bei Patienten mit einem Blutdruck von 140-159 mm Hg und keinen anderen Risikofaktoren empfehlen sie eine Nachbeobachtung für ein Jahr oder länger ohne Medikamente.

Dr. Townsend: Dieser hypothetische Patient ist jedoch 74 Jahre alt, und obwohl er ein geringes Risiko zu haben scheint, haben wir aus klinischen Studien gelernt, dass der Nutzen einer medikamentösen Blutdrucksenkung umso größer ist, je älter eine Person ist; deshalb würde ich nicht zögern, ihn zu behandeln.

Dr. Moser: Dr. Weber, würden Sie bei diesem Patienten sofort mit einer medikamentösen Behandlung beginnen, zusammen mit Maßnahmen zur Verbesserung des Lebensstils?

Dr. Weber: Ja, unter den beschriebenen Umständen und nach Bestätigung der Blutdruckwerte.

Dr. Moser: Kommen wir nun zu den klinischen Studien. Die meisten konzentrierten sich auf Ergebnisse, die von der DBP-Veränderung abhängig waren. In den klinischen Studien kam es jedoch zu einer durchschnittlichen placebokorrigierten Senkung des SBP um 10-12 mm Hg (in der schwedischen STOP-Studie (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) war sie höher, aber die Ausgangsdruckwerte waren höher). Reicht diese Senkung aus, um Herzinfarkte, Schlaganfälle und Herzversagen zu verringern?

Dr. Weber: In einigen Studien war die aktive Behandlung bei der Senkung des Blutdrucks nicht wesentlich wirksamer als Placebo, aber es gab eine statistisch signifikante Verringerung von Schlaganfällen, Herzversagen und sogar Herzinfarkten. In Studien sind also keine großen Blutdrucksenkungen erforderlich, um einen Nutzen zu zeigen.

Dr. Moser: Das ist ein wichtiger Punkt für Kliniker. Bei einem Patienten mit einem Blutdruck von 175/80 mm Hg ist es beispielsweise das Ziel, den SBP auf <140 mm Hg zu senken, weil dies von einem nationalen Komitee empfohlen wurde. Wenn der Blutdruck jedoch nur auf 160 oder 155 mm Hg sinkt, selbst wenn zwei verschiedene Medikamente eingesetzt werden, könnten Arzt und Patient entmutigt sein. Den Ärzten sollte versichert werden, dass eine Senkung um nur 10 oder 15 mm Hg von Nutzen sein kann und dass bei einigen Patienten mit ISH ein idealer Zieldruck möglicherweise nicht erreicht wird.

Dr. Weber: Das ist ein kritischer Punkt. Ärzte fragen oft, was sie tun sollen, wenn Patienten zwei oder drei verschiedene blutdrucksenkende Medikamente zuverlässig einnehmen und der Blutdruck trotzdem nicht auf die Zielwerte gesenkt werden kann. Den Patienten sollte versichert werden, dass die wichtigste Hürde bereits überwunden ist: Sie nehmen Medikamente ein und haben dadurch ein geringeres Risiko.

Dr. Moser: Mehrere Studien haben die isolierte sysolische Hypertonie (ISH) untersucht. In der Studie Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) wurden Diuretika und in einigen Fällen auch ß-Blocker eingesetzt. In der Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur)-Studie wurde ein Kalziumkanalblocker, Nitrendipin, zusammen mit anderen Medikamenten eingesetzt. Es gibt Kohorten von Patienten mit ISH in der Studie des Medical Research Council bei älteren Menschen. Alle diese Studien haben einen deutlichen Nutzen der Behandlung gezeigt, insbesondere die SHEP-Studie, bei der Herzinsuffizienz, Schlaganfälle und alle kardiovaskulären Ereignisse verringert wurden, und die SYSt-Eur-Studie, bei der allein die Verringerung von Schlaganfällen und kongestiver Herzinsuffizienz ein ausreichender Grund ist, Patienten mit ISH zu behandeln.

Dr. Townsend: Völlig richtig. Im Zusammenhang mit SHEP wird oft darauf hingewiesen, dass unter all den Dingen, die älteren Menschen passieren können, ein Schlaganfall für sie die verheerendste Möglichkeit ist, weil er sie abhängig macht. Wenn eine Studie solide Daten zur Verringerung von Schlaganfällen liefert, ist eine Behandlung gerechtfertigt.

Dr. Moser: In der Syst-Eur-Studie war die Verringerung der Koronarereignisse nach 2 Jahren nicht signifikant, aber die Schlaganfälle wurden signifikant verringert.

Nun, wie sieht es in den USA aus? Wir verfügen über wirksame und sichere Medikamente, und anders als vor 25-35 Jahren, als die verfügbaren Blutdrucksenker schwer zu vertragen waren, vertragen die meisten Patienten die heute verfügbaren Medikamente recht gut. Aber wie hoch sind die Ansprechraten bei älteren Patienten mit systolischer Hypertonie?

Dr. Weber: Leider sind wir nicht so gut, wie wir es sein sollten. Wir wissen aus den NHANES-Daten, dass nur etwa die Hälfte der US-Patienten, die wegen Bluthochdruck behandelt werden, eine angemessene Blutdruckkontrolle haben. Außerdem ist die Hälfte der Hypertoniker unbehandelt. Der Hauptgrund für das Scheitern der Blutdruckkontrolle ist, dass viele Ärzte zufrieden sind, wenn der DBP auf etwa 90 mm Hg sinkt, und dass sie der systolischen Seite des Problems nicht genügend Aufmerksamkeit schenken.

Dr. Moser: Die Daten zeigen, dass etwa 70% der Patienten mit diastolischer Hypertonie erfolgreich behandelt werden, aber bei systolischer Hypertonie sind es weniger als 30%.

Dr. Townsend: Das ist richtig.

Dr. Moser: Wir haben vor vielen Jahren eine 10-Jahres-Follow-up-Studie über unsere isolierten systolischen Hypertoniker über 65 Jahre durchgeführt, und obwohl wir dachten, dass wir sehr gut abschneiden, wurden weniger als 40 % auf unter 140 mm Hg eingestellt. Mehr als 80 % der Patienten mit systolischem/diastolischem Bluthochdruck wurden mit Zielwerten von <140/90 mm Hg kontrolliert. Es ist also schwierig, ältere Patienten mit erhöhtem SBP auf einen Zielwert von 140 mm Hg einzustellen. Es ist einfach, dafür zu plädieren, dass alle Ärzte den Blutdruck aller ihrer Patienten auf unter 140 mm Hg senken, aber in Wirklichkeit erreichen wir dieses Ziel selbst bei sorgfältiger Kontrolle des Blutdrucks möglicherweise nicht. Was ist die Lösung?

Dr. Townsend: Erstens, wenn die Therapie innerhalb von 1 oder 2 Jahren nicht erfolgreich ist, sollte man den Patienten unverzüglich an einen Spezialisten für Bluthochdruck überweisen. Bei Patienten, deren Blutdruck schwer zu kontrollieren ist, ist die Chance auf eine erfolgreiche Behandlung größer, wenn die Diagnose relativ neu ist, als wenn Jahrzehnte vergangen sind und die Gefäße sehr steif sind.

Dr. Moser: Nehmen wir an, ein Patient wird seit 6 Monaten behandelt, beginnend mit einer niedrigen Dosis eines Diuretikums, wie es der JNC VI auf der Grundlage aussagekräftiger Daten empfohlen hat. Dann wird ein ACE-Hemmer oder ß-Blocker oder vielleicht ein lang wirksamer Kalziumkanalblocker hinzugefügt. Der Patient ist sehr zuverlässig und nimmt 25 mg Hydrochlorothiazid plus 50 mg Atenolol, 5 mg Bisoprolol oder 10 mg Enalapril oder Lisinopril ein. Der Ausgangsblutdruck betrug 180/85 mm Hg und liegt jetzt bei 160/80 mm Hg. Der Patient fühlt sich bisher gut. Was sollte jetzt getan werden?

Dr. Townsend: Ich würde bei diesem Patienten den Einsatz von Amilorid in Betracht ziehen. Ich hatte Erfolg bei der weiteren Senkung des Blutdrucks mit einem bereits etablierten Regime.

Dr. Moser: Sie würden also bei manchen Patienten einen K-Sparer verwenden?

Dr. Townsend: Ich verwende einen K-Sparer, weil viele dieser Patienten eine niedrige Reninaktivität haben und Salz einbehalten.

Dr. Moser: Erhöhen Sie die Thiazid-Dosierung?

Dr. Townsend: Manchmal erhöhe ich das Thiazid auf 50 mg pro Tag. Manchmal gebe ich auch ein Schleifendiuretikum hinzu, wenn ich stark vermute, dass ein „medikamentenresistenter“ Hypertoniker ein Natriumproblem hat.

Dr. Moser: Dr. Weber, wie würden Sie vorgehen?

Dr. Weber: Ich bin nicht immer so aggressiv, weil die SHEP-Studie gezeigt hat, dass ein alternatives Ziel bei Patienten, die nicht leicht auf 140 mm Hg gesenkt werden können, eine Senkung des SBP um 20 mm Hg ist. Ein Patient, der mit einem Blutdruck von 180 mm Hg beginnt und auf 150-160 mm Hg gesenkt wird, hat wahrscheinlich schon erheblich davon profitiert. Es besteht die Hoffnung, dass diese Medikamente auf die steifen Arterien einwirken, um einen ausreichenden Umbau zu bewirken, so dass es in den nächsten 1 oder 2 Jahren zu einer weiteren Senkung des Blutdrucks kommen wird.

Dr. Townsend: Bei welchem Blutdruckniveau wäre Ihnen dieser Ansatz unangenehm?

Dr. Weber: Ich bin besorgt über einen Blutdruck von >160 mm Hg, und ich werde weiterhin versuchen, ihn zu senken. Einer der Fehler bei der Behandlung älterer Menschen ist die Verschreibung einer unzureichenden Dosis eines Diuretikums. Viele Ärzte glauben, dass 6,25 oder 12,5 mg Hydrochlorothiazid oder ein entsprechendes Äquivalent wirksam sind. In Kombination mit einem ß-Blocker, einem ACE-Hemmer oder einem ARB ist diese Dosierung wahrscheinlich ausreichend. Häufig ist jedoch eine höhere Dosierung erforderlich. In der SHEP-Studie wurde Chlorthalidon verwendet, das möglicherweise wirksamer ist als Hydrochlorothiazid.

Dr. Moser: Das ist ein guter Punkt. Nehmen wir an, der Arzt ist entschlossen, den Blutdruck auf 140 mm Hg zu senken, und der Patient nimmt ein Diuretikum und einen ß-Blocker oder ein Diuretikum und einen ACE-Hemmer, und er nimmt das Medikament auch ein. Der SBP ist von 180 mm Hg auf 160 mm Hg gesunken, und der Patient reagiert auf den letzten Vorschlag des Arztes mit: „Ich werde nicht noch eine von diesen verdammten Pillen nehmen. Ich werde mich lausig fühlen.“ Kommt das jemals vor?

Dr. Townsend: Die ganze Zeit.

Dr. Moser: Was machen Sie dann?

Dr. Townsend: Es muss ein Gleichgewicht geben. Wir müssen die Frage der Lebensqualität gegen den potenziellen Nutzen einer weiteren Blutdrucksenkung abwägen. Manchmal ist ein Punkt erreicht, an dem der Patient nur sehr ungern die Behandlung ändert oder sich mit den Medikamenten nicht mehr wohl fühlt, und der Arzt muss diese Gefühle berücksichtigen und sich mit weniger als dem idealen Ergebnis zufrieden geben. In solchen Fällen achte ich auf die Auswirkungen auf die Zielorgane.

Dr. Moser: Das ist ein wichtiger Punkt. Manchmal sind wir zu leichtfertig, wenn wir darauf bestehen, dass der Zielblutdruck erreicht wird. Aber alle Kliniker wissen, dass das nicht immer möglich ist. Wir haben sichere, wirksame und allgemein gut akzeptierte Medikamente, aber manche Patienten vertragen sie einfach nicht. Wir wissen nicht genau, woran das liegt. Möglicherweise liegt es nicht an einer Verschlechterung der zerebralen Durchblutung, da der Blutdruck über einen Zeitraum von einigen Wochen sinken sollte und in der Regel Zeit für eine vaskuläre Autoregulation bleibt. Die Nierenfunktion wird möglicherweise nicht beeinträchtigt, das Herzzeitvolumen wird nicht reduziert, und doch geschieht es. Es kann sein, dass die arterielle Compliance so beeinträchtigt ist, dass der Blutdruck nicht sehr stark gesenkt werden kann, ohne Symptome zu verursachen, und das am wenigsten wünschenswerte Ergebnis bei älteren Menschen ist eine Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Dr. Weber: Was ist mit dem „Weißkittel-Effekt“ und der Möglichkeit, dass die Blutdruckwerte zu Hause niedriger sind als in der Arztpraxis?

Dr. Moser: Der Patient ist unglücklich und beschwert sich. Er war mit einem Blutdruck von 160/80 mm Hg zufrieden; der Arzt hat eine zusätzliche Therapie durchgeführt und den Wert auf 145/78 mm Hg gesenkt, aber der Patient fühlt sich schrecklich. Er hatte seine Blutdruckwerte zu Hause gemessen und sie lagen konstant bei 145-150/75-80 mm Hg. Sollen wir wegen der Symptome einen Rückzieher machen, obwohl die Blutdruckwerte nicht zu niedrig sind?

Dr. Weber: Bei einem älteren Patienten werde ich mich von dem leiten lassen, was praktisch ist. Wenn die Werte zu Hause niedriger sind, beruhigt mich das.

Dr. Moser: Und es ist beruhigend zu wissen, dass die lästigen Symptome des Patienten nicht auf zu niedrige Drücke zurückzuführen sind. Aber in manchen Fällen, auch wenn der Blutdruck zu Hause nicht zu niedrig ist, muss die Therapie aufgrund der Symptome angepasst werden.

Dr. Weber: Das ist richtig; es ist in beiderlei Hinsicht hilfreich.

Dr. Moser: Ein wichtiges Thema ist der DBP und der koronare Fluss. Einer der Gründe, warum Ärzte die Behandlung der isolierten systolischen Hypertonie nicht energisch vorangetrieben haben, ist die Angst vor dem J-Kurven-Phänomen. Ein Patient stellt sich mit einem Blutdruck von 170/85 mm Hg vor, und der Arzt befürchtet, dass bei einer Senkung des systolischen Blutdrucks von 170 mm Hg auf 150 mm Hg der diastolische Blutdruck auf <80 mm Hg gesenkt werden könnte, wodurch der koronare Blutfluss verringert würde, was zumindest theoretisch eine ischämische Herzerkrankung bei einem anfälligen älteren Patienten auslösen könnte. Ich glaube wirklich, dass dies ein Grund ist, warum Ärzte bei älteren Patienten keine Senkung des systolischen Drucks vornehmen.

Dr. Townsend: Ich stimme zu, dass dies eine Entschuldigung dafür ist, nicht zu behandeln. Die Daten des SHEP zeigen, dass eine Senkung des SBP um 3-4 mm Hg zu einer Senkung des DBP um nur 1 mm Hg führt. Der DBP-Abfall bei Patienten mit hohem Pulsdruck ist im Vergleich zum systolischen Abfall, der durch die medikamentöse Therapie erreicht wird, tatsächlich gering. Die J-Kurve ist überbetont worden, basierend auf einer begrenzten Anzahl von Patienten, die nach der Blutdrucksenkung etwas mehr Brustschmerzen hatten.

Dr. Weber: Dem stimme ich zu. Selbst wenn eine gewisse Verringerung der Rückfüllung des Koronarkreislaufs während der Diastole auftritt, sollten wir bedenken, dass der erhebliche gleichzeitige Abfall des Blutdrucks die vom linken Ventrikel zu leistende Arbeit verringert. Eine bescheidene Verringerung der Versorgung des Herzmuskels mit sauerstoffreichem Blut ist tolerierbar, wenn die Herzarbeit unverhältnismäßig stark reduziert wird.

Dr. Moser: In der SHEP-Studie hat sich gezeigt, dass eine Senkung des DBP auf <55 mm Hg oder 60 mm Hg das Risiko für ischämische Herzerkrankungen erhöhen kann, aber dieses Niveau wird in der klinischen Praxis nicht oft erreicht. In der Hypertension Optimal Treatment-Studie gab es selbst bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung vor der Therapie keine Hinweise darauf, dass eine Senkung des DBP auf <80 mm Hg das Risiko von Ereignissen erhöht. Wie Dr. Weber bemerkte, ist eine Senkung des SBP von Vorteil und kann die Auswirkungen eines niedrigen DBP aufheben.

Dr. Townsend: Es gibt Patienten, deren DBP 70 mm Hg beträgt, mit einem SBP von 180-200 mm Hg. Ein Risiko muss gegen ein anderes abgewogen werden, aber meiner Erfahrung nach war der SBP immer das Hauptproblem, und ich habe selten den diastolischen Wert auf bis zu 50 mm Hg gesenkt, um den systolischen Wert in einen vernünftigen Bereich zu bringen.

Dr. Moser: Wenn der diastolische Wert auf <60 mm Hg sinkt, sollten wir vielleicht vorsichtig mit weiteren Blutdrucksenkungen sein.

Dr. Townsend: Ich stimme dem zu.

Dr. Moser: Gibt es unter den neueren Behandlungsmethoden etwas, das bei der Senkung des SBP nützlicher sein könnte als Diuretika? Gibt es Kalziumkanalblocker, die den Bluthochdruck ebenfalls wirksam senken können? ACE-Hemmer, ARBs und ß-Blocker sind, obwohl sie bei älteren Menschen nicht so wirksam sind, äußerst wirksam, wenn sie zusammen mit kleinen Dosen eines Diuretikums verabreicht werden.

Dr. Weber: Gegenwärtig besteht ein großes Interesse an einer neuen Klasse von Medikamenten, den Vasopeptidase-Hemmern, die eine doppelte Wirkungsweise haben. Diese Moleküle hemmen nicht nur das ACE und erzeugen die für ACE-Hemmer typischen Wirkungen, sondern erhöhen auch die Verfügbarkeit von körpereigenen gefäßerweiternden Peptiden (den so genannten natriuretischen Peptiden) durch neutrale Endopeptide, das sind Enzyme, die für deren Abbau notwendig sind. Diese Wirkungen führen zu einer deutlichen Senkung des Blutdrucks. Diese Arzneimittel, zu denen beispielsweise Omipatrilat gehört, können sowohl bei der Behandlung der systolischen als auch der diastolischen Hypertonie von Nutzen sein. Studien mit Omipatrilatat haben gezeigt, dass es eine größere Wirksamkeit hat, insbesondere bei der Senkung des SBP, als mehrere der derzeit verfügbaren Mittel.

Dr. Moser: Wir warten auf Daten zum Outcome sowie auf Kurzzeitdaten, die es mit anderen Medikamenten vergleichen. Zusammenfassend lassen sich die heute diskutierten Hauptthemen wie folgt zusammenfassen:

• Wir haben die Tatsache hervorgehoben, dass ein erhöhter SBP bis vor kurzem als signifikanter kardiovaskulärer Risikofaktor ignoriert wurde.

• Bei SBP-Werten, die von vielen Ärzten als nur mäßig hoch angesehen werden (d.h. 150-155 mm Hg), besteht ein größeres Risiko als bei DBP-Werten, über die sich Ärzte mehr Sorgen gemacht haben (d.h., 95-100 mm Hg).

• Bei Personen über 65 Jahren haben wahrscheinlich mehr als zwei Drittel eine systolische Hypertonie (SBP >140 mm Hg).

• Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sollten wir den diastolischen Druck als Risikofaktor wahrscheinlich nicht aufgeben und den Pulsdruck wahrscheinlich nicht als Behandlungsmaßnahme übernehmen.

• Wir verfügen über hochwirksame Methoden zur Senkung des systolischen Drucks, und klinische Studien haben gezeigt, dass eine Senkung des systolischen Drucks um nur 10 oder 15 mm Hg sowohl Schlaganfälle als auch kardiovaskuläre Ereignisse reduziert.

• Wir tun nicht so viel, wie wir könnten, möglicherweise, weil wir nicht hart genug daran gearbeitet haben, möglicherweise, weil wir bis vor kurzem den systolischen Druck für unwichtig hielten, und möglicherweise, weil die vaskulären Veränderungen bei einigen älteren Menschen mit systolischer Hypertonie es schwierig machen, den Druck auf Zielwerte zu senken. Wir sollten jedoch versuchen, dem Ziel von 140 mm Hg so nahe wie möglich zu kommen.