Totale Beckenexenteration zur Behandlung fortgeschrittener primärer oder rezidivierender pelviner Neoplasien | Cirugía Española (English Edition)

Einführung

Der Begriff Beckenexenteration oder Eviszeration bezieht sich auf die vollständige En-bloc-Resektion von mindestens zwei zusammenhängenden organischen Strukturen aus dem Becken, die erforderlich ist, um bei fortgeschrittenen Neoplasien der Beckenorgane negative chirurgische Ränder zu erhalten. Bei der totalen Beckenexenteration (TPE) werden bei Männern und Frauen alle Organe des echten Beckens entfernt. Bei Frauen kann die Exenteration auch anterior (rektumschonend) oder posterior (blasenschonend) erfolgen. Die TPE und die hintere Exenteration können supralevatorisch oder infralevatorisch sein, d. h. mit oder ohne Erhalt des Levator ani und des Anorektalstumpfes.1 Exenterationen können sich auf vaskuläre, lymphatische, muskuläre und sogar knöcherne Strukturen erstrecken (kombinierte Beckenresektion/Exenteration).2

Die TPE wurde 1948 von Brunschwig als palliatives Verfahren zur Behandlung von fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs beschrieben.3 Eine Verbesserung dieses Verfahrens war die Verwendung eines Teils des Ileums als Harnableitung, die 1950 von Bricker beschrieben wurde. Später wurde die TPE als Behandlung des fortgeschrittenen Rektumkarzinoms beschrieben, und 1981 wurde ihre Anwendung bei lokoregionalem Wiederauftreten des Rektumkarzinoms erstmals veröffentlicht.4

Fortgeschrittene primäre Rektumkarzinome (APRT) machen 5-20 % der Rektumkarzinome aus, und ohne Behandlung beträgt die mittlere Überlebenszeit weniger als 1 Jahr, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 5 %.5 Selbst nach einer potenziell kurativen Resektion kommt es bei 2-30 % der Patienten mit Rektumkarzinom zu einem lokoregionalen Rezidiv (LRR); wird keine erneute Resektion durchgeführt, beträgt die mittlere Überlebenszeit 7-8 Monate. Obwohl eine Chemoradiotherapie (CRT) die lokalen Symptome für eine gewisse Zeit kontrollieren oder lindern und die Überlebenszeit um 10-17 Monate verlängern kann, ist die radikale Resektion die einzige kurative Option.5

Die Behandlung von fortgeschrittenem Gebärmutterhals- und Endometriumkrebs umfasst eine CRT; bei 25 % der Patientinnen kommt es jedoch zu einem nicht-metastatischen Lokalrezidiv. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patientinnen mit rezidivierendem Gebärmutterhalskrebs, die mit TPE behandelt wurden, liegt bei 45 % (25 %-55 %), was diesen Ansatz in gut ausgewählten Fällen rechtfertigt.6 Die Langzeitergebnisse der TPE bei anderen Beckentumoren (Sarkome, nicht differenzierte urologische Tumoren usw.) sind aufgrund ihrer seltenen Häufigkeit am schwersten zu systematisieren.

Die TPE war in der Vergangenheit mit einer hohen postoperativen Morbidität und Mortalität verbunden. Die neuesten veröffentlichten Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die TPE dank der Fortschritte bei den bildgebenden Verfahren, der sorgfältigen Auswahl der Patienten, der multidisziplinären Beteiligung und der verbesserten chirurgischen Techniken und postoperativen Versorgung ein zunehmend sicheres Verfahren ist.4 Dennoch gibt es in Spanien nur wenige aktuelle Referenzen zur TPE.

Ziel dieser Arbeit war es, die Morbidität und Mortalität sowie das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben bei unseren Patienten, die mit TPE behandelt wurden, zu analysieren.

Materialien und Methoden

Wir führten eine retrospektive Überprüfung von Patienten durch, die sich von Juni 2006 bis Dezember 2013 einer TPE unterzogen, nachdem wir im Krankenhausarchiv und in der Datenbank nach weiblichen (ICD-9 68.8) und männlichen (ICD-9 57.71) Beckenevakzisionscodes gesucht hatten.

Die Krankenakten der Patienten, die sich einer TPE unterzogen, wurden überprüft und die folgenden Daten in einer Datenbank erfasst: demografische Variablen, Datum der Operation, Tage des postoperativen Aufenthalts, Diagnose oder Art des Tumors (kolorektal, urogenital oder andere, primär oder rezidivierend), Art der TPE (supra- oder infralevatorisch, auf andere Organe oder Strukturen ausgedehnt oder nicht), UICC-Resektionstyp (R0, R1, R2), Form der Rekonstruktion (Urostomie und Kolostomie, feuchte Kolostomie oder Urostomie und kolorektale/anale Anastomose), Management der verbleibenden Beckenhöhle, Befund und pathologisches Staging, Durchführung einer prä- oder postoperativen Radiochemotherapie, postoperative (Clavien-Dindo7) und späte (über 30 Tage hinausgehende) Komplikationen und Zustand des Patienten (krankheitsfrei, Datum des Wiederauftretens und/oder Tod) bis Mai 2014.

Alle diese Patienten wurden von den entsprechenden multidisziplinären Tumorkomitees beurteilt, und obwohl die meisten Operationen gemeinsam durchgeführt wurden, war die Abteilung für kolorektale Chirurgie für alle Patienten zuständig, die sich einer TPE unterzogen.

Wir analysierten die Daten mit dem Programm SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Das Gesamtüberleben (OS) und das krankheitsfreie Überleben (DFS) wurden vom Datum der Resektion bis zum Zeitpunkt des Todes oder des Verlusts der Nachbeobachtung bzw. bis zum Auftreten des ersten Rezidivs berechnet. Zur Analyse der Überlebenszeit wurde die Kaplan-Meier-Methode verwendet. Der Log-Rank-Test wurde für die univariate Analyse der Überlebenskurven verwendet. Wir berücksichtigten P-Werte

Ergebnisse

Insgesamt wurden zwischen den angegebenen Daten 121 Beckenexenterationen oder -eviszerationen durchgeführt: 30 waren anteriore Exenterationen bei urogynäkologischen Erkrankungen, 57 waren posteriore Exenterationen bei Tumoren im Rektum oder im rektosigmoidalen Übergang mit Beteiligung des Uterus oder der Vagina oder umgekehrt, und 34 waren TPEs, die die Gruppe der in dieser Arbeit analysierten Patienten ausmachen. Abb. 1 zeigt die Population und die Lage der Tumoren, die einer TPE unterzogen wurden, mit vollständiger Nachbeobachtung.

Abb. 1.

Daten aus der untersuchten Serie der totalen Beckenexenteration. M: männlich; F: weiblich.

(0.1MB).

Die demographischen Daten und ein Teil der klinischen Daten, die bei unseren Patienten analysiert wurden, sind in Tabelle 1 dargestellt. Wie gezeigt, besteht die Serie hauptsächlich aus Männern; das mittlere Alter betrug 62 Jahre (Spanne: 40-82), und der Ursprung der Tumoren, die am häufigsten eine TPE erforderten, war APRT. Alle Krebserkrankungen gynäkologischen Ursprungs waren rezidivierende Zervix- oder Endometriumtumoren.

Die meisten Fälle von TPE waren supralevatorisch. Eine R0-Resektion wurde in 70 % der Serien erreicht (85 % bei APRTs); dies erforderte eine Erweiterung der Monoblock-Resektion und die Einbeziehung von Ileumschlingen, des Zökums in drei Fällen, des Steißbeins in einem Fall und eine Vulvektomie und vollständige Vaginektomie in zwei weiteren Fällen.

Am häufigsten erfolgte die Rekonstruktion des Harn- und Verdauungstraktes mit einem Doppelstoma (Bricker-Wallance II und Sigmoidostomie), gefolgt von der Bricker-Wallance II und der kolorektalen Anastomose (mit Schutzstoma in drei Fällen und ohne Umleitungsstoma in acht Fällen) und am wenigsten häufig war die doppelläufige feuchte Kolostomie.

Das Management oder die Behandlung der resultierenden Beckenhöhle nach einer TPE war nicht einheitlich. Wann immer es möglich war, wurde ein gestielter Omentum-Lappen zum Auffüllen des Beckens verwendet, entweder isoliert oder in Kombination mit biologischen oder resorbierbaren Netzen, und in drei Fällen entschieden wir uns, das entleerte Becken mit einer Brustprothese zu füllen. In fünf Fällen wurde ein gestielter myokutaner Lappen des vorderen abdominalen Rektalmuskels zur Rekonstruktion der Vagina oder der aus der infralevatorischen TPE resultierenden pelviperinealen Wunde angelegt.

Tabelle 1 listet die wichtigsten pathologischen Befunde auf, die auf APRTs verwiesen. Von den 19 Fällen hatten 15 (79 %) pT4, eine Tumorinfiltration der in der Probe enthaltenen Strukturen, und in 4 (21 %) Fällen war die Adhäsion an den Strukturen entzündlicher oder faseriger Natur, ohne eine echte Tumorinvasion. Nach der WHO-Klassifikation handelte es sich in sechs Fällen um muzinöse Adenokarzinome und in einem Fall (Patient mit langjähriger Colitis ulcerosa) um ein Adenokarzinom mit Siegelringzellen. In den untersuchten Proben wurden im Median 17 Adenopathien (IQR 12-25) festgestellt; in den meisten Fällen gab es keine lymphatische Tumorinvasion. Bei der histologischen Analyse der Proben wurden drei Prostatakarzinome und ein Blasenkarzinom, die zuvor nicht diagnostiziert worden waren, zufällig gefunden.

Die Anwendung der CRT war selbst in Fällen von APRT nicht sehr einheitlich. Nur bei sieben (36 %) Tumoren kolorektalen Ursprungs wurde präoperativ eine Langzeit- (mit Chemotherapie) oder Kurzzeit-Strahlentherapie durchgeführt, und zwar bei ausgedehnten Schleimhauttumoren, bei genitaler, perinealer oder vulvärer Fistelbildung oder bei stark geschwächten Patienten. Eine postoperative adjuvante Radio- oder Chemotherapie wurde in 26 % dieser Fälle durchgeführt.

Tabelle 2 zeigt die postoperative Morbidität der Serien, die mit der Clavien-Dindo-Klassifikation gepoolt wurden.7 Die Sterblichkeit lag bei Null, und 67,5 % der Patienten hatten eine Komplikation, die zu einem medianen Krankenhausaufenthalt von 17 Tagen (IQR 13-30) führte. Die häufigste Komplikation war ein prolongierter Ileus. Bei fünf Patienten (14,6 %) war während des postoperativen Zeitraums aus verschiedenen Gründen eine Reoperation erforderlich (Dehiszenz der kolorektalen Anastomose, Urinom aufgrund einer ureteroilealen Fistel, femoral-femoraler Bypass aufgrund eines Verschlusses und inkarzerierte Leistenhernie). Fünf weitere Patienten (14,6 %) mussten aufgrund von Komplikationen, die während der Nachbeobachtung auftraten, operiert werden (Nephrektomie nach einer komplizierten Nephrostomie, Entfernung der Brustprothese aufgrund einer hartnäckigen Infektion und Komplikationen im Zusammenhang mit der Erhaltung der Anorektalstümpfe bei der Supralevator-TPE).

Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten (IQR 13-45) nach einer TPE sind 21 (62 %) Patienten ohne Krankheitsanzeichen am Leben, 12 (35 %) sind an einem Fortschreiten der Krankheit oder an einer interkurrenten Erkrankung (in einem Fall) verstorben und ein (3 %) Patient lebt mit einem Krankheitsrückfall.

Bei der Gesamtzahl der Patienten in der Serie lagen das 2-Jahres-OS und das DFS bei 67 % bzw. 58 %. Das mediane OS und DFS in der Serie betrug 59 Monate (95% CI: 26-110) bzw. 39 Monate (95% CI: 14-64). Da das Ereignis (Rückfall oder krankheitsbedingter Tod) bei 50 % der Patienten mit APRT nicht eingetreten ist, können das mediane OS und DFS für diese Gruppe nicht berechnet werden (Abb. 2 zeigt, dass mehr als 50 % am Ende der Studie noch lebten und frei von Krankheit waren); ansonsten betrugen das 2-Jahres-OS und DFS für diese Patientengruppe 69.6% bzw. 62,3% (Abb. 2).

Abb. 2.

Gesamtüberlebenskurven und Kurven des krankheitsfreien Überlebens aus der globalen Serie von Exenterationen (n=34) und von Patienten mit primärem kolorektalem Karzinom (n=19).

(0.4MB).

Die OS- und DFS-Kurven wurden zwischen APRTs und LRRs sowie zwischen R0/R1-Resektionen mittels Log-Rank-Test verglichen. Ein signifikanter Unterschied wurde nur bei der DFS zwischen R0- und R1-Resektionen festgestellt. Die geringe Anzahl von Patienten mit rezidivierenden Tumoren und R1-Resektionen könnte diese Ergebnisse erklären (Abb. 3 und 4).

Abb. 3.

Kurve des krankheitsfreien Überlebens. Vergleich zwischen primärem und rezidivierendem Rektumkarzinom (log-rank).

(0.16MB).

Abb. 4.

Kurve des krankheitsfreien Überlebens. Vergleich zwischen R0- und R1-Resektionen (log-rank).

(0.13MB).

Diskussion

Gleich wie in anderen zeitgenössischen Serien,4,8-10 führen wir TPEs hauptsächlich zur Behandlung von APRTs durch. Eine systematische Übersichtsarbeit über TPEs bei APRTs4 berichtet von einer 5-Jahres-Überlebensrate von 52 % (Spanne 31 %-77 %) und einer medianen Überlebensrate von 35,5 Monaten (Spanne: 14-93 Monate). Diese Zahlen sind niedriger für TPE aufgrund von rezidivierendem Rektumkarzinom, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 18% (Bereich: 0%-37%) und einer medianen Überlebensrate von 18 Monaten (Bereich: 8-38 Monate), was auf die schlechteste Prognose für diese Untergruppe von Patienten hinweist.

Die präoperativen bildgebenden Tests und die Auswahl der Fälle ermöglichten es uns, 70% der R0-Resektionen in der Gesamtserie und 85% im Fall von APRTs durchzuführen, Prozentsätze, die mit denen anderer neuerer Veröffentlichungen vergleichbar sind.4,8-10 Dies belegt die Unterschiede zwischen der Durchführung einer TPE bei APRTs und einer LRR im Hinblick auf eine potenziell kurative Resektion mit freien Rändern. Dies spiegelt sich in den signifikanten DFS-bezogenen Unterschieden zwischen R0- und R1-Resektionen wider, die wir gefunden haben.

Andererseits wurden 21 % der Fälle von fortgeschrittenem Rektumkarzinom als pT3 eingestuft, was bedeutet, dass die Adhäsionen an den Urogenitalstrukturen entzündlicher oder fibröser Natur und nicht auf eine Tumorinfiltration zurückzuführen waren. Es ist zu beachten, dass drei von vier Patienten mit pT3 eine präoperative CRT erhalten hatten. Selbst intraoperativ bleibt die Unsicherheit zwischen dem Risiko einer Tumorausbreitung und der Notwendigkeit einer erweiterten Resektion bestehen. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Veröffentlichungen überein, in denen von 20-56 % der TPE-Proben berichtet wird, die nicht bis zu den Urogenitalorganen infiltriert sind.4,6,11 Bei den rezidivierenden Fällen ergeben sich die Hauptursachen für die Ungewissheit aus dem Fehlen einer klaren Ebene in den seitlichen Beckenwänden und der Schwierigkeit, die Infiltration von der fibrösen Adhäsion an Steißbein und Kreuzbein zu unterscheiden. In diesen Fällen führt die Resektion, die auf anatomisch gut definierte knöcherne, vaskuläre und nervale Strukturen ausgedehnt wird, zu einer Erhöhung der R0-Resektionen.11,12 Andererseits ist die CRT bei Tumoren in zuvor bestrahlten Becken, bei ausgedehnten muzinösen Tumoren, bei rekto-genitourinären Fisteln oder Fisteln außerhalb des Dammes oder der Vulva oder bei stark geschwächten Patienten keine echte oder gültige Option. Dies ergibt sich aus den Daten im Zusammenhang mit der Tatsache, dass nur 62 % unserer Patienten mit APRT eine CRT erhielten, eine Zahl, die etwas niedriger ist als in anderen Serien, obwohl diese Serien sowohl APRT als auch LRR umfassen.4,8-11

Nur 20 % der primären Rektumtumoren waren pN1-2, was darauf hindeutet, dass diese fortgeschrittenen Tumoren vergleichsweise weniger lymphotrop sind. Das starke Vorkommen von muzinösen Tumoren (eher expansiv als infiltrativ) in dieser Serie könnte eine Verzerrung in diese Richtung bewirken. Zusammen mit Adipositas und rezidivierender Erkrankung wurde der Lymphknotenbefall als Hauptfaktor für eine schlechte Prognose der TPE bei APRTs angegeben.8,9 Gebärmutterhals- oder Endometriumkarzinome weisen eine hohe Rate an Lymphknotenbefall auf, was die systematische Durchführung mindestens einer bilateralen Obturator-Lymphadenektomie rechtfertigt, mit einer anderen prognostischen Implikation als beim Kolorektalkarzinom.6

Im letzten Jahrhundert lag die historische frühe postoperative Mortalität nach TPE bei 23 %.3,4 Offensichtlich haben die Fortschritte in vielen Bereichen der Medizin und Chirurgie dazu beigetragen, die Morbidität und Mortalität zu verringern. Die systematische Übersichtsarbeit von Yang et al. über Serien von TPEs zwischen den Jahren 2000 und 2012 zeigt eine mediane Mortalität von 2,2 % (Spanne: 0 %-25 %) und eine Morbidität von 57 % (Spanne: 37 %-100 %).4 Bei 67,5 % unserer Patienten trat eine postoperative Komplikation auf, 14,6 % benötigten eine chirurgische Reoperation während ihrer Aufnahme und weitere 14,6 % eine Reoperation aufgrund von Spätkomplikationen. Die ermittelte Null-Mortalität und -Morbidität sind ähnlich wie in anderen aktuellen Serien, mit einer ähnlichen Krankenhausverweildauer als Ersatzdaten für die Gesamtmorbidität.6,810

Die Hauptursache für die postoperative Morbidität liegt in der Harn-, Vaginal- und Darmableitung oder -rekonstruktion und im Umgang mit der daraus resultierenden leeren Beckenhöhle.

Obwohl eine intestinale und genitourinäre Rekonstruktion nach einer TPE bei einigen Patienten ohne Stoma möglich ist,13 haben die meisten Patienten diese Möglichkeit nicht (aufgrund der Resektion der membranösen Urethra oder der Infralevator-Exenteration) oder haben ein sehr faseriges oder bestrahltes Becken und benötigen eine doppelte Umleitung. In der Regel werden doppelte Umleitungen mit zwei separaten Stomata durchgeführt. Das Bricker-Ileum-Conduit ist das am weitesten verbreitete Verfahren zur Harnableitung, aber es ist nicht unproblematisch. In bis zu 20 % der Fälle tritt eine Ureteroilealstenose, Hydronephrose, rezidivierende Pyelonephritis oder eine stille Nierenfunktionsstörung auf,4,6,13 die eine lebenslange Nachsorge erfordert. Eine Alternative ist die Harn- und Stuhlableitung unter Verwendung eines einzigen Stomas durch eine doppelläufige feuchte Kolostomie, ein Verfahren, das sich technisch von der nicht empfohlenen traditionellen feuchten Kolostomie unterscheidet. Mit diesem Verfahren hat die Bellvitge-Gruppe eine der längsten Serien in der Literatur veröffentlicht, mit zufriedenstellenden und vergleichbaren Ergebnissen in Bezug auf die Harnmorbidität im Vergleich zu Doppelstoma, Bricker und Kolostomie.14 Unsere Erfahrung mit sechs Fällen ist sehr begrenzt, um Schlussfolgerungen zu ziehen. Das Verfahren ist schneller, vermeidet eine ileo-ileale Anastomose und erfordert ein einziges Stoma, was die Verwendung eines anterioren rektalen myokutanen Lappens, falls erforderlich, erleichtert, und kann für kranke Patienten akzeptabler sein; allerdings ist die Handhabung der Stomatherapie-Instrumente nicht so einfach und zusätzlich ist eine Überwachung wegen der Möglichkeit aufsteigender Harnwegsinfektionen erforderlich.

Das organlose und häufig bestrahlte Becken ist mit Komplikationen wie Abszessen, Darmverschluss, Darmfisteln oder Dehiszenz von Dammwunden verbunden. Das Einbringen von vaskularisiertem Gewebe wie Omentoplastik oder Myokutanlappen hilft, den leeren Hohlraum zu füllen und die Morbidität zu verringern.15 Im Allgemeinen ist eine Omentoplastik zu klein, um das gesamte Becken auszufüllen, so dass gleichzeitig oder alternativ biologische Netze oder andere Arten von Netzen zur Reparatur des Beckenbodens verwendet werden können.15 Wir haben in drei Fällen eine Brustprothese zur Ausfüllung des Beckens verwendet, und dies kann eine gute Option sein, wenn eine postoperative Strahlentherapie erforderlich ist16 oder wenn eine Rekonstruktion des Darmdurchgangs durch eine kolorektale Anastomose erforderlich ist, die verhindert, dass der Dünndarm in das Becken eindringt.17

Obwohl 62 % der von uns durchgeführten TPEs supralevatorisch waren, haben wir den Darmdurchgang nur in der Hälfte von ihnen rekonstruiert und in den übrigen Fällen einen anorektalen Stumpf belassen und geklammert. Dies war die Hauptursache für späte Reoperationen in der Serie, aufgrund von Problemen mit Dehiszenz, kontinuierlicher Eiterung und Fistelbildung, und daher scheint die Vervollständigung der anorektalen Exzision im Falle einer Nicht-Rekonstruktion ratsamer zu sein, wie auch von anderen Autoren erwähnt.18

Heute ist das Morbiditäts-Mortalitäts-Muster der TPE ähnlich wie bei anderen großen Operationen; die entstellende Natur des Eingriffs und die Notwendigkeit eines langwierigen Rehabilitationsprozesses lassen jedoch die Bewertung der daraus resultierenden Lebensqualität stärker in den Vordergrund treten. Diesbezüglich weisen zwei Studien19,20 darauf hin, dass sich die Lebensqualität von Patienten mit verlängertem krankheitsfreiem Überleben, die sich einer TPE für APRT unterzogen haben, nicht von derjenigen von Patienten unterscheidet, die mit einer Standard-Rektumresektion behandelt wurden, oder von denen, die keine Harnableitung benötigt haben.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die TPE ein potenziell kuratives Verfahren für fortgeschrittene viszerale pelvine Neoplasien mit einem derzeit akzeptablen Morbiditäts-Mortalitäts-Profil ist. Eine adäquate Patientenauswahl und ein multidisziplinärer Ansatz sind entscheidend, um die Ergebnisse zu verbessern.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.