INTRODUCTION
Rechtsseitige infektiöse Endokarditis (IE) ist bei intravenös Drogenabhängigen häufig und macht 35 %-60 % der Endokarditisfälle in dieser Bevölkerungsgruppe aus.1,2 Vor der Zunahme der intravenösen Drogenabhängigkeit in den letzten Jahrzehnten war die rechtsseitige Endokarditis selten und trat fast ausschließlich bei Patienten mit Herzfehlbildungen auf.3,4 Aktuellen Schätzungen aus großen Serien zufolge treten nur 5 % bis 10 % der rechtsseitigen IE bei nicht drogenabhängigen Patienten auf.5,6 Definitive Diagnosen von rechtsseitiger IE sind bei nicht drogenabhängigen Patienten ohne prädisponierende Herzerkrankung die Ausnahme. In der Literatur sind nur sehr wenige solcher Fälle beschrieben worden, und ihre Diagnose kann eine erhebliche klinische Herausforderung darstellen.7
Wir beschreiben den Fall eines Mannes ohne Venenpunktion in der Vorgeschichte, bei dem kürzlich in unserer Abteilung eine Trikuspidalklappen-Endokarditis bei einer morphologisch normalen Klappe diagnostiziert wurde.
KLINISCHE FALLSTUDIE
Ein 57-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte, die nur durch ein Zwölffingerdarmgeschwür auffiel, das seit mehreren Jahren inaktiv war, wurde wegen eines fiebrigen Syndroms (bis zu 40°C) von sieben Tagen Dauer, schweren generalisierten Gelenk- und Muskelschmerzen mit erheblicher Abgeschlagenheit, rötlichen punktförmigen Hautläsionen an beiden Beinen und einer Entzündung der linken Schulter und des Ellbogens aufgenommen. Er wies keine klinischen Infektionsherde im Bereich der Atemwege, des Abdomens, des Urogenitaltrakts oder des Hals-Nasen-Ohren-Trakts auf. Er verneinte den Gebrauch von Injektionsdrogen oder intravenösen Kathetern. Er war nicht alkoholabhängig, hatte kein Risikoverhalten in Bezug auf sexuell übertragbare Krankheiten und keine kürzlich durchgeführten zahnärztlichen Eingriffe. Er hatte keine Vorgeschichte von rheumatischem Fieber. In der klinischen Vorgeschichte des Patienten wurde eine kleine oberflächliche Läsion am linken Ellbogen festgestellt, die 5 Wochen zuvor aufgetreten war und mehrere Tage zur Abheilung benötigte.
Die körperliche Untersuchung ergab eine Temperatur von 38°C, feine endinspiratorische Knistergeräusche im unteren Drittel beider Lungenfelder, eine erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit aufgrund starker Gelenk- und Muskelschmerzen, Entzündungszeichen im linken Schulter- und Sternoklavikulargelenk und in geringerem Maße im linken Ellbogen sowie mehrere punktförmige purpur-petechiale Läsionen an beiden Beinen, die bei der Diaskopie negativ waren. Alle anderen Aspekte der umfassenden körperlichen Untersuchung waren normal. Es gab keine Haut- oder Schleimhautstigmata einer Endokarditis, Venenpunktionsspuren, Herzgeräusche, Lymphadenopathie, Anzeichen von Meningismus oder neurologische Symptome.
Laboranalysen zeigten eine normozytäre Anämie (10.5 g/dL Hämoglobin), Leukozytose (23 000/μL) mit Neutrophilie (85 %), Leberveränderungen mit mäßiger Cholestase (Bilirubin, 2,0 mg/dL; alkalische Phosphatase, 416 U/L; GGT, 75 U/L) und mikroskopische Hämaturie (20 RBCs pro Feld). Auf dem Röntgenbild des Brustkorbs war eine bilaterale basale Parenchymbeteiligung zu erkennen. Die Serologie auf das humane Immundefizienz-Virus war negativ. In allen vier Blutkulturen wuchs Oxacillin-empfindlicher Staphylococcus aureus, und die transösophageale Echokardiographie zeigte eine bewegliche, 16 x 3 mm große, fadenförmige Vegetation im Seitenflügel der Trikuspidalklappe, die abgesehen von diesem Merkmal morphologisch normal war (Abbildung 1). In der Mitral-, Aorten- oder Pulmonalklappe gab es keine Anzeichen für Vegetationen, sie waren alle normal. Diese Befunde wurden durch die 24 Tage später durchgeführte transösophageale Nachuntersuchung bestätigt.
Abbildung 1. Transösophageales Echokardiogramm, das ein bewegliches, 16 x 3 mm großes, fadenförmiges Bild im medialen Segment des atrialen Aspekts des lateralen Segels der Trikuspidalklappe zeigt, das mit einer Vegetation übereinstimmt.
Die Computertomographie (CT) der Brust (Abb. 2) zeigte mehrere periphere Lungenknötchen, die auf eine septische Embolie hindeuten. Bei den Röntgenaufnahmen der Schultern und Ellenbogen wurden keine Veränderungen festgestellt. Es wurde die Diagnose einer nativen Trikuspidalklappen-IE ohne eindeutige prädisponierende Bedingung gestellt. Die Eintrittspforte konnte nicht genau identifiziert werden, obwohl die vom Patienten beschriebene Hautläsion am linken Ellenbogen in Betracht gezogen wurde, obwohl es keine signifikanten Hinweise auf eine Entzündung gab. Die Endokarditis wurde durch eine asymptomatische Lungenbeteiligung, Anämie, vaskulitische Purpura und Oligoarthritis kompliziert, was wahrscheinlich auf einen immunologischen Mechanismus zurückzuführen ist. Eine Hautbiopsie wurde nicht durchgeführt, da sich die Läsionen zurückbildeten, und die Synovialflüssigkeit wurde aufgrund der geringen Menge nicht untersucht.
Abb. 2. Computertomographie der Brust mit verschiedenen kleinen, bilateralen, peripheren und subpleuralen Knötchen, in einigen Fällen mit Kavitation, die auf eine septische Embolie hinweisen. Die keilförmigen Trübungen mit einem internen Luftbronchogramm, bei dem die Basis in Kontakt mit der Pleura steht, deuten auf kleine Lungeninfarkte hin.
Eine Therapie mit parenteralem Cloxacillin in einer Dosis von 2 g/4 h wurde begonnen. Diese Behandlung wurde auf Cefazolin umgestellt, nachdem Befunde beobachtet wurden, die mit einer immunoallergischen interstitiellen Nephritis übereinstimmten (Verschlechterung der Nierenfunktion mit signifikanter peripherer Eosinophilie und Eosinophilurie, die alle mit dem Wechsel des Antibiotikums abklangen), obwohl es keine histologische Bestätigung gab. Eine anschließende Challenge-Studie wurde nicht als sinnvoll erachtet. Nach 6 Wochen spezifischer intravenöser Antibiotikatherapie waren die Blutkulturen negativ, der Patient war hämodynamisch stabil und die Gelenksymptome hatten sich vollständig zurückgebildet, ohne dass es zu radiologischen Folgeerscheinungen kam.
DISKUSSION
Infektiöse Endokarditis ist bei Patienten, die keine Drogen nehmen und keine prädisponierende Herzerkrankung haben, selten.8 Eine Infektion der rechten Herzklappen tritt in 5-10 % aller Fälle von infektiöser Endokarditis1,5,6,9,10 auf und ist fast immer mit intravenösem Drogenmissbrauch verbunden, dem bei weitem häufigsten prädisponierenden Faktor, wobei mehr als 80 % der Fälle von Trikuspidalklappen-Endokarditis bei Drogenabhängigen auftreten.11 Die rechtsseitige IE tritt bei nicht drogenabhängigen Patienten viel seltener als Komplikation einer permanenten intravenösen Katheterplatzierung, unbehandelter Haut- oder Genitalinfektionen10,12,13 oder einer zugrunde liegenden angeborenen Herzerkrankung auf.4 Eine Trikuspidalklappenbeteiligung bei einem Patienten ohne prädisponierende Bedingungen und einem strukturell normalen Herzen, wie sie bei dem beschriebenen Patienten auftrat, ist eine klinische Seltenheit, bei der die Diagnose recht kompliziert sein kann.7 Keine großen Studien haben die Häufigkeit und die klinischen Merkmale dieser Erkrankung untersucht und quantifiziert.
Im Allgemeinen tritt eine isolierte native Trikuspidalklappen-IE bei nicht süchtigen Erwachsenen bei jüngeren Patienten bis zum fünften Lebensjahrzehnt auf.8,14 In den meisten Fällen (70 %) liegen medizinische Grunderkrankungen vor (Alkoholismus, Schwangerschaftsabbruch, Dickdarmerkrankung, Immunschwäche, Dauerkatheter, septische Prozesse in der Mundhöhle, der Haut oder den Genitalien usw.).7,10,12,14 Keine dieser Erkrankungen wurde in dem vorgestellten Fall eindeutig identifiziert.
Aus ätiologischer Sicht ist der am häufigsten isolierte Erreger S. aureus (wenn auch in einem geringeren Prozentsatz als bei Drogenabhängigen beschrieben). Die Eintrittspforte des Mikroorganismus in den Blutkreislauf wird nicht immer bestimmt, wie es im vorliegenden Fall der Fall zu sein schien, bei dem die Hautläsion nicht schlüssig war. Ein entzündlicher Hautprozess, der der bakterielle Infektionsherd gewesen sein könnte, wurde nie identifiziert. Dennoch ist die Bakteriämie in der Regel endogen und gemeinschaftlich erworben, und die Haut ist die häufigste Eintrittspforte, insbesondere im Fall von S. aureus.7,8,14 Andere Infektionsquellen sind der Urogenitaltrakt und der Dickdarm.13,14
Die klinische Präsentation besteht ausnahmslos aus anhaltendem Fieber in Verbindung mit pulmonalen Ereignissen (im Allgemeinen asymptomatisch), Anämie und mikroskopischer Hämaturie, Anzeichen, die das „Trikuspidalsyndrom“ nach der Beschreibung von Nandakumar und Raju darstellen.7 Bemerkenswert ist das Fehlen peripherer Stigmata der Endokarditis oder relevanter Herzgeräusche in der Mehrzahl der Fälle. Das Geräusch der Trikuspidalregurgitation wird in der Regel nicht zum Zeitpunkt des Auftretens der Anzeichen und Symptome entdeckt, wie es in dem beschriebenen Fall der Fall war. Unter den systemischen Manifestationen sind die Gelenk-, Muskel- und Hauterscheinungen, die im Bild unseres Patienten dominieren, nicht in den typischen klinischen Daten enthalten, die in den Hauptserien für nicht süchtige Patienten mit nativer Trikuspidalklappen-IE beschrieben werden.7,12,14 Diese Tatsache macht den beschriebenen Fall, in dem eine Beteiligung des linken Herzens durch zwei transösophageale Echokardiographien in einem Intervall von mehr als 3 Wochen ausgeschlossen wurde, noch ungewöhnlicher.
Wie bei jeder IE sind das klinische Bild, positive Befunde auf der Blutkultur und die Echokardiographie (der Goldstandard) die wichtigsten diagnostischen Mittel bei nativer Trikuspidalklappen-IE. Im Allgemeinen ist die Prognose bei medikamentöser Behandlung ausgezeichnet (eine spezifische Antibiotikatherapie und Unterstützung haben eine hohe Erfolgsquote), und die Entwicklung einer Herzinsuffizienz ist selten. Nur 25 % der Fälle erfordern einen Klappenersatz oder eine Operation. Die Indikationen für die letztgenannte Option sind die gleichen wie bei allen Patienten mit IE: Versagen der Antibiotikatherapie mit anhaltendem Fieber oder Rechtsherzinsuffizienz.4,10,15 Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit nativer Trikuspidalklappen-IE ist niedriger als die für Endokarditis bei Patienten mit einer prädisponierenden Erkrankung beschriebene.8