Ein 57-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, gestörtem Nüchternblutzucker, bikuspider Aortenklappe (bis zum Erwachsenenalter nicht diagnostiziert) und rheumatischer Herzerkrankung mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF) (22 % zum Zeitpunkt der Vorstellung) wurde mit Atemnot ins Krankenhaus eingeliefert. Fünfzehn Jahre vor seiner jetzigen Vorstellung wurde bei dem Patienten eine bikuspide Aortenklappe und eine schwere Aorteninsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (20 %) diagnostiziert, und er unterzog sich einem Ross-Verfahren (Aortenwurzelersatz mit pulmonalem Autotransplantat). Postoperativ entwickelte er ein großes Pseudoaneurysma (8 cm an seinem breitesten Durchmesser) an der proximalen Aortendurchtrennung, das in den LV-Ausflusskanal mündete. Etwa 2,5 Monate nach dem ersten Ross-Eingriff wurde ihm ein chirurgischer Aortenwurzelersatz mit einem 23 mm CryoLife-Homograft (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA) eingesetzt. Zum Zeitpunkt der Entlassung betrug seine LVEF 20 % mit leichter Aortenregurgitation (AR) und mäßiger pulmonaler Regurgitation (PR).
Der Patient kam in den nächsten zehn Jahren gut mit medikamentöser Therapie zurecht, wobei sich seine LVEF 12 Monate nach der Homograft-Reparatur und dem Wurzelersatz auf 55 % verbesserte. Etwa 4 Monate vor der aktuellen Präsentation wurde der Patient mit einer Volumenüberlastung ins Krankenhaus eingeliefert; das transthorakale Echokardiogramm zeigte eine Aorten-Homograft-Stenose (mittlerer Gradient = 21 mmHg) (Abbildung 1) mit leichter bis mittelschwerer Aortenregurgitation und einer LVEF von 26 %. Der Patient wurde medizinisch betreut und nach Hause entlassen. In den darauffolgenden Monaten entwickelte der Patient trotz medikamentöser Therapieversuche eine zunehmende Dyspnoe bei Anstrengung und eine geringere Belastungsintoleranz. Ein erneutes Echokardiogramm zeigte einen mittleren Gradienten von 23 mmHg über der Aortenklappe mit mäßig schwerer AR (Videos 1-2). Angesichts der eingeschränkten systolischen Funktion des LV (LVEF = 22 % zu diesem Zeitpunkt) und des verlängerten QRS (150 ms) wurde beschlossen, eine Schrittmacherimplantation im Rahmen der kardialen Resynchronisationstherapie durchzuführen (der Patient lehnte einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator ab), und anschließend wurde er auch an das Herzteam überwiesen, um einen Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) in Betracht zu ziehen. Nach Prüfung durch einen Herz-Thorax-Chirurgen wurde festgestellt, dass der Patient eine Hämodynamik mit niedrigem Fluss und niedrigem Gradienten aufwies und ein extremes chirurgisches Risiko für einen Aortenklappenersatz darstellte, da in der Vergangenheit bereits zwei Sternotomien mit mehreren Eingriffen an der Aortenwurzel vorgenommen worden waren.
Abbildung 1
Video 1
Video 2
Eine TAVR wurde daher durchgeführt, wobei eine selbstexpandierende 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) über den transfemoralen Zugang implantiert wurde (Abbildung 2). Nach dem Eingriff entwickelte der Patient ein schweres paravalvuläres Leck und eine intravalvuläre Regurgitation, nachdem festgestellt worden war, dass die Klappe in den LV-Ausflusskanal gewandert war (Videos 3-4). Daraufhin wurde eine ballonexpandierbare 29-mm-Edwards-SAPIEN-3-Klappe (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) über den transfemoralen Zugang implantiert, mit ausgezeichnetem Ergebnis (Abbildung 3).
Abbildung 2
Video 3
Video 4
Abbildung 3
