Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD betreibt eine Privatpraxis für restaurative, ästhetische und implantologische Zahnmedizin in Seattle, Washington. Darüber hinaus arbeitet er mit restaurativen Zahnärzten im Kois Center, einem didaktischen und klinischen Lehrprogramm. Außerdem hält er auf nationaler und internationaler Ebene Vorträge und veröffentlicht zahlreiche Publikationen zu verschiedenen zahnmedizinischen Themen.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Diese Frage wird mir von anderen Zahnärzten häufiger gestellt, als Sie sich vielleicht vorstellen können. Die Antwort ist relativ simpel. Ich will nicht zu sehr vereinfachen, aber die zentrische Beziehung ist lediglich eine therapeutische oder Behandlungsposition. Wenn eine zahnbasierte Determinante der Okklusion nicht verwendet werden kann und/oder darf, kann und sollte eine gelenkbasierte Determinante verwendet werden (zentrische Relation). Theoretisch richtet die zentrische Relation die Kondylenscheibenanordnung aus. Dadurch wird der Druck auf den Kondylus durch die avaskuläre, nicht-innervierte Bandscheibe direkt in die Fossa glenoidalis auf der anderen Seite geleitet. Diese Position gilt als die orthopädischste Position des Unterkiefers, da sie ein harmonisches Zusammenspiel von Skelett und Muskulatur ermöglicht.
Klinisch verwende ich die zentrische Relation, wenn die maximale interkuspale Position ungesund ist (okklusale Erkrankung), unzuverlässig (der Patient hat keine stabilen Zahnkontakte) und wenn die vertikale okklusale Dimension verändert wird (alle Zähne in mindestens einem Bogen werden behandelt).
Es gibt auch mehrere Indikationen, bei denen die zentrische Relation nicht verwendet werden sollte, insbesondere wenn die maximale interkuspale Position gesund und zuverlässig ist, wenn eine aktive degenerative Gelenkerkrankung vorliegt, wenn der Unterkiefer keine Belastung aufnehmen kann und wenn der Behandler gegebenenfalls eine „Komfortposition“ (die Positionierung des Kiefers in zentrischer Relation kann manchmal Gelenkbeschwerden verschlimmern, wenn das Gelenk nicht gesund ist) oder myozentrische Techniken anwendet.
Die zentrische Relation ist eine gelenkbasierte Determinante der Okklusion. Es handelt sich um eine Position, die wiederholbar ist und unabhängig vom Vorhandensein oder der Stellung der Zähne konsistent gefunden werden kann. Das macht sie bei Zahnärzten so beliebt. Es gibt kein Geheimnis – die Behandlungsziele und die Präsentation des Patienten bestimmen, ob die zentrische Relation verwendet wird oder nicht.
John C. Cranham, DDS betreibt eine Privatpraxis für allgemeine Zahnmedizin, kosmetische Zahnmedizin und restaurative Zahnmedizin in Chesapeake, Virginia. Er gründete Cranham Dental Seminars, das Vorträge, mobile Programme und intensive praktische Erfahrungen für Zahnärzte auf der ganzen Welt anbietet. Im Jahr 2008 fusionierten die Cranham Dental Seminars mit der Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: In der Dawson-Philosophie gibt es zwei Gründe, warum wir uns für eine grundlegende Veränderung der Okklusion entscheiden. Der erste ist, wenn es Anzeichen für eine „okklusale Erkrankung“ gibt. Abnutzung, Mobilität oder Migration der Zähne sind die primären Indikatoren. Obwohl es auch andere Ursachen für erhöhte Kräfte auf die Zähne geben kann, sollten uns diese als „Anzeichen für Instabilität“ bezeichneten Zustände veranlassen, die Okklusion des Patienten zu untersuchen, um die Ursache zu ermitteln. Die Montage von Modellen in zentrischer Relation auf einem Artikulator ist die Art und Weise, wie wir das tun.
Die andere Zeit, in der wir die okklusalen Kräfte auf die zentrische Relation optimieren möchten, ist bei ästhetischen, implantologischen oder größeren restaurativen Fällen.
Zentrische Relation bedeutet Kontrolle. Wenn die Zähne okkludieren und die Kondylen in zentrischer Relation sitzen, werden die Kräfte auf das gesamte System verteilt. Wenn die Okklusion mit den Kondylen nach unten und vor der zentrischen Relation (auf der Gelenkfläche) harmonisiert ist, muss sich das untere laterale Pterygoid zusammenziehen und diese Kondylenposition halten. Die Steilheit des Abhangs in Verbindung mit der Synovialflüssigkeit in den unteren und oberen Gelenkspalten auf beiden Seiten der Bandscheibe macht es dem Kondylus sehr leicht, sich zu setzen, sollte sich der Pterygoideus lateralis lösen. Die zentrische Relation ist eine knöcherne Stützposition, die den Kondylus daran hindert, nach oben zu wandern.
Dies ist wichtig, weil eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine stabile Okklusion darin besteht, zu verhindern, dass die Backenzähne reiben oder stören. Das Reiben der Backenzähne erhöht die Muskelaktivität dramatisch. Patienten können aus zwei Gründen posteriore Interferenzen haben:
Sie haben keine anteriore Führung, was zu posterioren Interferenzen bei Protrusion, Mediotrusion oder Laterotrusion führt.
Die Okklusion ist nicht mit der zentrischen Relation harmonisiert. Wenn das laterale Pterygoid von den Elevatormuskeln, die das Gelenk setzen (Masseter, mediales Pterygoid und Temporalis), überwältigt wird, setzt sich der Kondylus und zieht den Unterkiefer mit sich. Dies führt zu posterioren Interferenzen an den medialen Schrägen der oberen Zähne und den distalen Schrägen der unteren Zähne. In jedem Fall sind die posterioren Interferenzen die Hauptursache für muskuläre Hyperaktivität/Koordination.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir die zentrische Relation immer dann verwenden, wenn wir die okklusalen Kräfte optimieren und kontrollieren müssen. Wenn wir die CR nicht als primären Ausgangspunkt verwenden, führt dies zu erhöhten Kräften und einer weitaus geringeren Vorhersagbarkeit bei unseren restaurativen Bemühungen.
Michael Fling, DDS, ist kosmetischer Zahnarzt in Oklahoma City, Oklahoma, und arbeitet seit 1976 aktiv in der Zahnmedizin, zunächst als Labortechniker, dann als Zahnmediziner. Seine Praxis konzentriert sich auf restaurative und kosmetische Zahnmedizin sowie auf Kiefergelenkbehandlungen.
Michael Fling, DDS: Es gibt viele okklusale Lager – Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, zentrische Okklusion oder zentrische „was auch immer“. Tatsache ist, dass viele okklusale Schemata erfolgreich sein können, was ist also das große Problem an CR? Aus anatomischer Sicht ist CR eine stabile, wiederholbare physiologische Position, die per Definition eine obere, anteriore, abgestützte Position mit einer dazwischenliegenden Scheibe ist, die bei Belastung schmerzfrei ist, unabhängig von der Position des Zahnkontakts.
Um zu verstehen, wann jemand in zentrischer Relation versorgt werden sollte, muss auch eine Bewertung des Restaurationsbedarfs und der Anzeichen einer okklusalen Erkrankung berücksichtigt werden. Zu den Symptomen einer okklusalen Erkrankung gehören Abnutzung, Frakturen, Risse, Fremitus, Mobilität, Dentinfreilegung, Abfraktion, Tori, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Rezession oder Verlust der vertikalen Dimension der Okklusion. Liegt eine okklusale Erkrankung in Verbindung mit gesunden Gelenken vor, ist eine CR-Restauration vorzuziehen. Optimal ist es auch, ein okklusales Schema zu schaffen, das nicht zu einer okklusalen Erkrankung beiträgt. So ist es ideal, wenn sich die Zähne ohne Ablenkung gleichzeitig berühren, wenn sich das Gelenk in einer oberen, anterioren Position befindet und wenn die Backenzähne bei seitlichen Exkursionen auseinandergehen.
Eine weitere Überlegung ist das parafunktionelle Muster des Patienten. Die Realität ist, dass das Bewegungsmuster des Unterkiefers eines Patienten „so ist, wie es ist“. Einige dieser parafunktionellen Muster können sehr destruktiv sein. Wenn das restaurative Material dem, was sie tun, „in die Quere kommt“, und wenn die Muskelkraft stark genug ist, können sie ihre Zähne oder die Restaurationen zerstören.
Letztendlich wird ein Patient bei gesunden Gelenken mit CR behandelt, wenn es Anzeichen für eine okklusale Erkrankung gibt und/oder wenn eine wiederholbare restaurative Position erforderlich ist. CR optimiert das Potenzial, eine ideale Gelenk- und Zahnbelastung zu erreichen und die Muskelaktivität zu reduzieren. CR ist eine vorhersagbare und wiederholbare Position, die die Möglichkeit bietet, okklusale Erkrankungen und parafunktionelle Zerstörungen zu minimieren.