DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC și HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Download PDF | Follow @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
KEYWORDS. Disociere AV, electrocardiogramă, ritm joncțional, unde P retrograde.
Autorii nu raportează conflicte de interese pentru conținutul publicat.
Manuscrisul a fost primit la 2 iunie 2013, versiunea finală acceptată la 28 iunie 2013.
Direcționați corespondența către: Dr. Adam Lee, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Liverpool Liverpool, NSW, Australia. E-mail: [email protected]
Descriere ECG
O femeie în vârstă de 49 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu simptome asemănătoare gripei în ultimele 3 zile. Ea a negat orice simptome recente de ischemie sau insuficiență cardiacă. Nu existau antecedente de boală cardiacă în trecutul ei. O electrocardiogramă (ECG) de rutină cu 12 derivații (figura 1A) a demonstrat un ritm regulat cu complex îngust la 78 bpm, cu unde P vizibile imediat după complexele QRS suprapuse peste segmentele ST. Aceasta reprezintă un ritm joncțional accelerat cu disociere atrioventriculară (AV) izoritmică. Un ECG repetat (figura 1B) efectuat câteva minute mai târziu a demonstrat un ritm sinusal la 70 bpm cu depresie a segmentului ST în repaus în derivațiile inferolaterale. O ecocardiogramă transtoracică efectuată în acel moment a evidențiat dimensiuni normale ale ventriculului stâng și funcție sistolică, fără anomalii regionale ale mișcării peretelui și fără boală valvulară semnificativă.
Figura 1: (A) Electrocardiogramă (ECG) la prezentare care demonstrează un ritm joncțional accelerat cu disociere atrioventriculara izoritmică. (B) ECG-ul de bază al pacientului.
Puncte de reflecție
Disocierea AV este cel mai frecvent asociată cu blocajul AV de gradul trei sau complet. Cu toate acestea, disocierea AV, în care două ritmuri separate există concomitent în interiorul inimii, poate apărea și în alte condiții.1,2 Disocierea AV poate apărea cu încetinirea stimulatorului fiziologic, așa cum se întâmplă în cadrul bradicardiei sinusale profunde cu un ritm de evadare joncțional sau a stimulării VVO/VVI la un pacient cu disfuncție a nodului sinusal. Acest lucru necesită absența conducerii VA retrograde, altfel ritmul „în aval” ar capta nodulul sinusal. Aceasta poate apărea, de asemenea, atunci când există un ritm joncțional sau ventricular înalt din punct de vedere patologic, cum ar fi tahicardia ventriculară (TV) cu absența conducerii VA retrograde.
Cauza finală este disocierea AV din cauza interferenței; aceasta apare atunci când există două ritmuri (fie atrial și joncțional, fie atrial și ventricular) care apar la rate similare și aproape simultan, astfel încât atât conducerea anterogradă, cât și cea retrogradă se încadrează în perioada refractară a celuilalt; aceasta se numește disociere AV izoritmică.
La pacientul nostru, ritmul a fost inițial diagnosticat greșit ca fiind un ritm joncțional accelerat cu activare atrială retrogradă. Acest lucru nu este corect, deoarece undele P care urmează complexelor QRS sunt pozitive în derivațiile inferioare (II, III, avF), indicând o axă inferioară; acest lucru indică faptul că trebuie să aibă originea în atriul drept înalt. În plus, intervalul RP nu este fix; se poate observa în figura 1A că unda P pare să se deplaseze „înapoi” în complexele QRS în bătăile ulterioare. Dacă aceste unde P s-ar datora unei conducții retrograde, intervalele RP ar fi constante.
La pacienta noastră, boala ei asemănătoare gripei a fost asociată cu o automatică sporită a focarului pacemakerului joncțional care a dus la un ritm joncțional accelerat. Condițiile rare în care nodulul sinusal bate la o rată similară și ambele focare de pacemaker se descarcă aproape simultan au apărut pentru a permite existența disocierii AV izoritmice de interferență (figura 2). În cele din urmă, ușoara diferență de ritmuri între cele două situsuri de pacemaker permite un situs să se descarce suficient de devreme pentru a capta celălalt situs, întrerupând ciclul și ducând la revenirea la ritmul sinusal.
Figura 2: Diagramă în scară care demonstrează situsuri de pacemaker sinusal și joncțional aproape simultane, cu ritmuri similare, rezultând o conducere anterogradă și, respectiv, retrogradă care se încadrează în perioadele refractare ale fiecăruia.