Recrutarea pacienților
Un studiu prospectiv, randomizat, comparativ a fost efectuat între martie și iunie 2017 la Spitalul Universitar Național din Seul (SNUH, Seul, Coreea). Studiul a fost aprobat de SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) și a fost înregistrat la ClinicalTrials.gov (NCT03074968, 26 februarie 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Fiecare participant și părintele corespunzător au primit o explicație verbală cu posibilitatea de a pune întrebări despre studiu. S-a obținut consimțământul informat în scris de la participanții cu vârsta ≥7 ani și de la părinții acestora. A fost obținut consimțământul verbal de la participanții cu vârsta < 7 ani, pe lângă consimțământul în cunoștință de cauză scris de la părinții acestora. Toate procedurile au respectat principiile Declarației de la Helsinki.
Au fost examinați în total 150 de copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani, dintre care 144 au fost înrolați în cele din urmă. Toți au fost clasificați în statusul fizic I-II al Societății Americane de Anesteziologi (ASA) și programați pentru o intervenție chirurgicală electivă sub anestezie generală cu intubație cu tub endotraheal. Au fost excluși indivizii cu dizabilități intelectuale, antecedente de dureri de gât preoperatorii, infecții recente ale căilor respiratorii superioare, antecedente de căi respiratorii dificile sau preconizate a fi dificile. În mod specific, calea aeriană dificilă a fost definită ca fiind clasa 3 sau 4 Cormack-Lehane prin laringoscopie și ≥ 2 încercări de intubație. Cei care au necesitat ventilație mecanică postoperatorie au fost, de asemenea, excluși. O altă excludere a fost făcută în funcție de tipul de intervenție chirurgicală. Operațiile ORL (ORL) au fost limitate la cele care nu implicau căile respiratorii. Operațiile ORL au fost incluse doar atunci când ținta chirurgicală era limitată la ureche, cum ar fi miringotomia, miringoplastia sau mastoidectomia peretelui canalului. Orice intervenție chirurgicală care a invadat orofaringele sau a necesitat introducerea unui tub gastric nu a fost, de asemenea, înscrisă.
Copiii au fost examinați prospectiv și repartizați aleatoriu în unul dintre următoarele două grupuri, folosind un tabel de randomizare (software de randomizare online; http://www.randomisation.com): grupul de control și grupul BH. Copiii au fost înrolați de către unul dintre investigatori, în timp ce un alt investigator independent a generat secvența de alocare aleatorie, a pregătit plicuri opace sigilate, a deschis plicul imediat înainte de începerea anesteziei și a repartizat participanții în grupul de studiu respectiv.
Metode anestezice
Toți pacienții au ajuns în sala de operație fără premedicație și au ținut un post adecvat în conformitate cu ghidurile de practică ale ASA. Au fost monitorizate pulsoximetria periferică (adică saturația de oxigen ), tensiunea arterială neinvazivă (NIBP) la intervale de 1 minut și electrocardiografia. Anestezia generală fără N2O a fost indusă cu 2-2,5 mg/kg de propofol după administrarea a 0,5 mg kg- 1 de lidocaină 1%. După pierderea cunoștinței, pacienții au fost ventilați manual cu sevofluran 8% și oxigen 100% la o rată de 6 L/min de debit de gaz proaspăt. Pentru facilitarea intubației endotraheale, s-a administrat 0,6 mg/kg de rocuroniu. După confirmarea relaxării complete a mușchilor prin monitorizare neuromusculară, sub laringoscop direct s-au aplicat 4 pufuri de BH spray 0,15% (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/mL pe corzile vocale și traheea superioară în grupul BH (1 puf = 175 μl) de către un anestezist calificat pentru a minimiza diferențele de doză induse de aplicator. Doza exactă de BH absorbită la țintă nu a putut fi măsurată din cauza metodei de administrare prin pulverizare. Un tub endotraheal (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irlanda) cu manșetă a fost lubrifiat cu soluție salină normală și introdus ulterior în ambele grupuri de către anesteziști pediatri cu expertiză și peste 2 ani de experiență. S-a renunțat la utilizarea styletului. Dimensiunea a fost determinată cu ajutorul formulei: + 3,5, iar manșeta a fost umflată la o presiune unificatoare de 20 cmH2O folosind același manometru (Cuff Pressure, Posey Co, SUA) la toți pacienții, deoarece până în prezent, presiunea manșetei de 20 cmH20 este cunoscută ca manșeta standard care reduce necesitatea schimbării tubului fără risc suplimentar de stridor post-extubație . Ulterior, auscultația a fost efectuată pentru a se asigura că presiunea manșetei de 20 cmH2O lasă prezența scurgerilor de aer. În timpul operației nu a fost planificată măsurarea suplimentară a presiunii în manșetă din cauza posibilei iritații a mucoaselor prin măsurarea testului de scurgere a aerului și manipularea manometrului.
Anaestezia a fost menținută folosind 1 echivalent alveolar minim de sevofluran la un debit total de 2 L/min cu 0,1-0,5 μg/mg/min de remifentanil în perfuzie continuă. Fracția de oxigen inspirat (FIO2) a gazului inhalat a fost menținută la 40 %. Ventilația minuțioasă a fost ajustată pentru a menține o presiune parțială a dioxidului de carbon la sfârșitul respirației (ETCO2) între 35 și 40 mmHg cu 7 ml/kg de volum curent. O sondă de temperatură esofagiană (Top Probe, Meditop corporation, Republica Coreea) de 9fr a fost introdusă imediat după intubație într-o tehnică oarbă. Pentru a minimiza orice traumă, a fost utilizată o sondă de temperatură esofagiană de dimensiuni mai mici, în locul celei standardizate în funcție de vârsta copiilor. În cazul în care s-a constatat vreo rezistență, sonda de temperatură esofagiană nu a fost forțată prin esofag, ci vârful a fost plasat la nivelul cavității bucale, măsurând în schimb temperatura orală. În aproximativ 15-20 min înainte de finalizarea intervenției chirurgicale, s-a administrat analgezie controlată de pacient (PCA) cu fentanil (total 25 mcg/kg de fentanil cu o doză de încărcare de 1 mcg/kg, o doză de perfuzie bazală de 2 mcg/kg/h, o doză de bolus de 0,5 mcg/kg la cerere cu un interval de blocare de 15 min) sau 15 mg/kg de propacetamol pentru controlul durerii postoperatorii. Distincția între aceste două practici analgezice postoperatorii diferite s-a făcut în funcție de dozarea uzuală în funcție de tipul intervenției chirurgicale.
După terminarea intervenției chirurgicale, sevofluranul și remifentanilul au fost întrerupte, iar pacienții au fost ventilați manual folosind un debit de gaz proaspăt de 6 L/min. Antagonizarea blocadei neuromusculare s-a făcut cu 20 mcg/kg de atropină și 40 mcg/kg de neostigmină. Pacienții au fost extubați atunci când au menținut o respirație adecvată, non-paradoxală, după ce au fost observate următoarele semne; capabili să genereze o presiune inspiratorie negativă > 30 cmH2O cu respirație spontană; să ridice capul și/sau un membru pentru mai mult de 5 s; să tușească cu putere după o aspirație orală atentă și delicată. În timpul extubației, au fost înregistrate orice evenimente adverse, inclusiv reținerea respirației timp de ≥20 s, tuse de mai mult de două ori, secreții endotraheale excesive care necesită aspirare, laringospasm sau desaturare (definită ca SpO2 < 93% ). Toți pacienții au fost evaluați la 30 de minute după sosirea în unitatea de îngrijire post-anestezie (PACU) pentru severitatea POST de către investigatorul independent care a fost orbit față de alocarea grupului. Pentru a minimiza orice factor de confuzie al anesteziei reziduale, pacienții au fost evaluați numai atunci când erau suficient de treji, cooperanți și capabili să răspundă în mod corespunzător la întrebări sau să își exprime nevoile. POST a fost evaluat folosind o scală în patru puncte: (0, nicio durere de gât; 1, durere de gât ușoară, cu plângere doar la solicitare; 2, durere de gât moderată, cu plângere fără solicitare; 3, durere de gât severă care însoțește schimbarea vocii sau răgușeală . Iar durerea postoperatorie a fost evaluată cu scara de durere kids (aplicație de smartphone dezvoltată de Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, Fig. 1). În plus, delirul postanestezic de emergență (PAED) a fost verificat de un investigator independent care nu a fost notificat anterior de grupul atribuit pacientului, iar scorul cut-off de 12 sau mai mult a fost definit ca PAED .
scala de durere a copiilor de către Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Rezultatul primar a fost incidența durerii în gât definită ca fiind de gradul > 1 pe scala POST în patru puncte în PACU. Variabilele secundare de rezultat au fost durerea postoperatorie, incidențele evenimentelor adverse (reținerea respirației ≥20 s, tuse ≥2 ori, secreție abundentă, laringospasm sau desaturare < 93%), durerea în gât și PAED.
Stimarea dimensiunii eșantionului și analiza statistică
Un studiu anterior a raportat o incidență POST de 17% cu BH și 40,8% cu soluție salină normală la adulți . Pe baza acestor informații și a probabilității ca o eroare de tip I (α) să fie de 0,05 și o eroare de tip II (β) să fie de 0,05, cu o putere statistică de 80%, a fost necesar un număr minim de 54 de pacienți în fiecare grup, conform programului R. Proiectând o pierdere de 20% din cazuri, au fost înrolați 72 de pacienți pe grup.
Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul SPSS versiunea 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, SUA) pentru Windows (Corporation, Redmond, WA, SUA). Distribuția normală a datelor continue a fost evaluată cu ajutorul testului Kolmogorov-Smirnov, iar variabilele distribuite normal au fost analizate cu ajutorul testului t al lui Student pentru compararea celor două grupuri. Variabilele categoriale, inclusiv POST și evenimentele adverse, au fost analizate utilizând testul chi pătrat al lui Pearson (sau testul exact al lui Fisher dacă numărul așteptat < 5). Rezultatele sunt exprimate ca medie ± SD cu intervalul confidențial corespunzător de 95%, sau mediana (rază intercuartilică ). O valoare P < 0,05 a fost considerată ca fiind semnificativă din punct de vedere statistic. Testul Kruskal-Wallis a fost utilizat pentru a compara diferențele în ceea ce privește severitatea POST.