Imagini precum cea a acestui pacient evocă teama și anxietatea cu care mulți dentiști se confruntă în tratarea uzurii dentare excesive. Restaurarea dentițiilor uzate este una dintre cele mai dificile întreprinderi pe care le încearcă stomatologii. Există o complexitate semnificativă implicată în restaurarea acestor cazuri.
Frica provine din multe considerații și necunoscute diferite:
- Desenarea planului corect
- Câți dinți trebuie restaurați
- Fără spațiu de restaurare
- Frică de dinți fracturați, porțelan, implanturi etc.
- Și lipsa de încredere în ceea ce privește succesul cazului
Dar una dintre cele mai mari preocupări și piedici în restaurarea dentițiilor uzate este determinarea necesității de a modifica dimensiunea verticală a ocluziei (VDO).
VDO pare a fi „voodoo” pentru mulți dentiști. Există o „neclaritate” semnificativă care se centrează pe dimensiunea verticală. Această neliniște creează agitație internă și îi determină pe unii dentiști să evite să discute semnele și simptomele uzurii dentare cu pacienții lor. Din cauza disconfortului din jurul restaurării și modificării dimensiunii verticale, este mai ușor pentru medicul dentist să „urmărească” și să „monitorizeze” progresia uzurii, decât să planifice, să proiecteze și să restaureze situația.
S-a spus: „într-o restaurare protetică extensivă (a unei dentiții uzate), alegerea modificării dimensiunii verticale este „problema” esențială (Rebibo)”. Vorbind cu mulți dentiști, cred că această afirmație este adevărată. Credința este că o dantură uzată extensiv duce la pierderea structurii dentare și la o pierdere corespunzătoare a dimensiunii verticale. Din cauza acestei pierderi semnificative de structură, va fi necesară o modificare a dimensiunii verticale. Acest lucru nu este întotdeauna adevărat.
Atriția generalizată nu înseamnă întotdeauna că VDO a fost pierdută și că verticala trebuie schimbată. Teama medicului dentist în jurul schimbării dimensiunii verticale este cea care împiedică o acțiune adecvată.
Acest articol definește VDO și oferă câteva criterii specifice de evaluare, de luare a deciziilor și de acțiune pentru o schimbare a verticalei.
Glosarul de termeni de protetică definește VDO ca fiind „înălțimea facială inferioară măsurată între două puncte când membrele de ocluzie sunt în contact”. Mai precis, VDO se referă la poziția verticală a mandibulei în raport cu maxilarul atunci când dinții superiori și inferiori sunt intercuspidați în poziția cea mai închisă.
Dimensiunea verticală se referă mai degrabă la ocluzia posterioară decât la ocluzia anterioară (relație). VDO se referă la mandibula care se rotește de la axa articulației condilare a articulației temporo-mandibulare. Cantitatea de rotație (mișcarea mandibulei) va afecta poziționarea verticală a mandibulei. Astfel, dimensiunea verticală este un punct de referință pentru înălțimea facială inferioară. Voi analiza acest punct mai detaliat în scurt timp.
Când are în vedere restaurarea dinților sever uzați, medicul dentist trebuie să includă dimensiunea verticală ca parte a arborelui decizional al planificării. Există cinci criterii care sunt luate în considerare pentru schimbarea dimensiunii verticale:
- Înălțimea protetică
- Relația ocluzală anterioară
- Tipologie scheletală
- TMJ
- Estetica facială
Schimbarea VDO în dentiția uzată este o întreprindere semnificativă. Această schimbare restaurativă va necesita o cantitate semnificativă de stomatologie. Ea va necesita restaurarea a cel puțin unei arcade și va fi consumatoare de timp și costisitoare pentru pacient. Înainte de a lua orice decizie cu privire la o schimbare verticală, trebuie să se întreprindă mai întâi o planificare și o proiectare semnificativă.
Principiile Planificării Tratamentului Generat Facial, așa cum sunt predate și susținute de Spear Education, trebuie să fie implementate. Trebuie determinat „designul bazat pe rezultate” pentru pozițiile dinților în cadrul feței pacientului’ului. Înainte de a trece la un plan de restaurare, trebuie finalizată o examinare cuprinzătoare cu fotografii adecvate, modele montate pe față și concepte de planificare a tratamentului FGTP.
Colaborarea între specialități este adecvată ca parte a unui proces de restaurare definitivă. Strategiile de prevenire și măsurile conservatoare trebuie să fie principalele priorități ale clinicianului. „Schimbarea VDO trebuie inițiată numai atunci când se justifică un tratament protetic complet (Abduo și Lyons).” Acestea fiind spuse, să analizăm cele cinci criterii pentru schimbarea dimensiunii verticale.
Înălțimea protetică
Unul dintre factorii principali în determinarea și inițierea unei schimbări a dimensiunii verticale este prezența sau absența unei înălțimi dentare adecvate. Cazurile de dantură uzată prezintă lipsa de structură dentară ca urmare a uzurii. Schimbarea verticalei poate depinde de cantitatea de structură dentară disponibilă pentru procesul de restaurare.
Dacă există lipsă de spațiu de restaurare, deschiderea dimensiunii verticale este adecvată și necesară. Dacă rămâne o structură dentară adecvată, este posibil să nu fie necesară nicio modificare a verticalei. Creșterea verticalei trebuie luată în considerare pentru a acomoda un spațiu adecvat pentru materialele de restaurare.
Literatura de specialitate face referire la o înălțime minimă de 4 mm a pregătirii dintelui (posterior) necesară pentru rezistență și formă de retenție. Poate fi posibil cu materialele și sistemele adezive de astăzi să se împingă această limită la 3mm. Dar o ferulă adecvată este factorul definitoriu. Deși chirurgia de alungire a coroanei poate fi de ajutor în cazul înălțimilor coroanei mai mici de 3mm, trebuie să se ia în considerare raportul coroană-rădăcină rămasă.
Prognosticul pe termen lung al unei restaurări dentare este direct legat de cantitatea de înălțime rămasă a dintelui (de preparare). În proiectarea unei reconstrucții din uzura dentară, trebuie să se determine înălțimea protetică posterioară și cea anterioară. Modificarea dimensiunii verticale afectează atât segmentul anterior, cât și cel posterior.
În aceste situații intră în joc „Regula treimilor”. Această regulă stipulează că dacă în regiunea posterioară apare o deschidere verticală de 1 mm, în regiunea anterioară va exista o deschidere verticală corespunzătoare de 3 mm. „Regula celor trei treimi” este ușor de observat pe un articulator. Acest raport poate fi utilizat în mod eficient dintr-o poziție de relație centrică, pentru a câștiga spațiu în zona anterioară, cu o schimbare verticală minimă în zona posterioară.
Relația ocluzală anterioară
Relația dentară anterioară se referă la pozițiile de overbite și overjet ale dinților anteriori. Într-o relație normală a incisivilor din Clasa I Angles există 3-4 mm de overjet și 2-3 mm de overbite (în medie). Contactele funcționale sunt importante pentru orientarea anterioară și trebuie menținute.
În situația în care supraadâncitul este prea adânc (>4mm) și suprajgheabul prea mic (<2mm), interferența dentară poate duce la uzura căilor de acces, mobilitate dentară, deschidere dentară interproximală și iritație tisulară. Alternativ, o supraadâncime și un overjet prea mici pot duce la lipsa de ghidare anterioară și la creșterea uzurii dinților posteriori. Modificarea dimensiunii verticale poate ajuta la ameliorarea oricăreia dintre aceste situații. Schimbarea verticală va îmbunătăți funcția, va reduce modelele de uzură și va minimiza cantitatea de pregătire dentară necesară.
Restabilirea și gestionarea ghidării anterioare este critică pentru succesul în reabilitarea dentițiilor uzate. Modificarea dimensiunii verticale poate fi o componentă cheie în acest succes. Imaginea furnizată face referire la modul în care modificarea VDO afectează relația dentară anterioară. Într-o situație de mușcătură deschisă, închiderea dimensiunii verticale va aduce dinții anteriori mai aproape unul de celălalt, creând o relație mai ideală.
Alternativ, deschiderea unei mușcături adânci va oferi o distanță mai mare între incisivi. Se poate obține o orientare mai puțin adâncă. Acest lucru diminuează overbite și overjet. Trebuie să se aibă grijă în situațiile de deschidere de tip Clasa II. Rotația în jos a mandibulei va crea o condiție mai mare de Clasa II care crește potențial overjet-ul. Utilizarea modelelor montate pe arcul facial va ajuta la vizualizarea schimbărilor în relațiile dentare anterioare pe măsură ce VDO este deschis sau închis.
Tipologie scheletală
Există diferite modele subiacente în dimensiunea verticală a feței. Mandibulele pot crește fie în direcție verticală, fie în direcție orizontală. Aceste tipuri verticale de modele de creștere a feței au fost clasificate ca fiind dolico-faciale (cunoscute și sub denumirea de tip față lungă sau hiper-divergentă), brahifaciale (cunoscute și sub denumirea de tip față scurtă sau hipo-divergentă) și mezofaciale (tip față medie sau neutră, normo-divergentă).
Înălțimea râmelor și unghiul goniilor sunt elemente cheie în determinarea tipurilor scheletale faciale. Un unghi gonial acut este asociat cu un plan mandibular plat și cu un individ de tip brachy-facial. Alternativ, individul de tip dolico-facial are un unghi gonial obtuz și un unghi mai abrupt al planului mandibular.
Programele de creștere laterală sunt cunoscute în mod obișnuit sub numele de modele de creștere de tip Angles-Type: Angles Clasa I, Clasa II și Clasa III. Aceste tipuri de clase se bazează pe relațiile dintre molari și cuspide în raport cu lungimea mandibulei. Aceste clasificări și terminologii implică detalii complexe de creștere și dezvoltare.
VDO este rezultatul echilibrului musculo-scheletal în timpul creșterii. Concluzia este că VDO-ul pacienților este direct legat de lungimea și înălțimea mandibulei. Analiza cefalometrică nu oferă valoarea ideală a dimensiunii verticale, dar modelul scheletic poate oferi o direcție în ceea ce privește predictibilitatea deschiderii sau închiderii VDO.
TMJ
O articulație temporo-mandibulară stabilă este crucială pentru a încerca o modificare cu succes a dimensiunii verticale ocluzale. Deoarece rotația strictă în jurul axei balamalei este utilizată ca punct de referință/punct de plecare pentru determinarea VDO, este important ca relația centrică sau o postură centrică adaptată să poată fi obținută.
Boala sau disfuncția intraarticulară trebuie mai întâi evaluată și stabilizată înainte de a iniția modificări ale dimensiunii verticale. O examinare completă a ATM are ca scop dezvăluirea patologiilor articulare, cum ar fi deplasarea discului, crepitația, mobilitatea mandibulară și capacitatea articulației de a fi încărcată în funcție. În plus, analiza radiografică (cum ar fi radiografia panoramică, CBCT sau RMN, după caz) este utilizată pentru elucidarea anatomiei corecte a articulației și a pozițiilor condilare.
Evidența unei modificări osteoartrozice sau a unei anomalii a suprafeței condilare exclude o modificare a dimensiunii verticale până la stabilizare. În plus, trebuie evitați pacienții care ar putea avea dificultăți de adaptare la modificările neuromusculare care apar odată cu o modificare a OVD (de exemplu, pacienți cu Parkinson sau vârstnici). Terapia cu atele ocluzale este utilizată pentru a ajuta la stabilizarea și evaluarea poziției articulare înainte de măsurile de restaurare cuprinzătoare.
Estetica facială
Determinanții esteticii faciale sunt profilul sagital, aspectul țesutului facial, morfologia buzelor și prezentarea dinților. O înălțime facială plăcută este ținta pentru o modificare a dimensiunii verticale. Modificarea VDO nu va afecta dinamica buzei superioare în raport cu afișarea dinților în repaus (cu excepția cazului în care se utilizează o procedură de osteotomie maxilară).
Înălțimea facială inferioară este parametrul de referință. În analiza anatomică normală a feței, înălțimea feței medii și cea inferioară ar trebui să fie aproximativ 50-50 în raport una cu cealaltă. Pierderea VDO din cauza uzurii dentare poate afecta în mod negativ aspectul facial. Din cauza uzurii excesive a dinților, poate apărea un pseudo-prognatism rezultat din rotația mandibulară înainte.
Aceasta creează, de asemenea, un potențial de uzură suplimentară a dinților de la margine la margine. Alterarea conturului facial, marginile vermillion îngustate și o comisură prea închisă sunt câteva dintre efectele negative, din punct de vedere facial, cu pierderea dimensiunii verticale.
Deși pierderea dimensiunii verticale a ocluziei poate contribui la pierderea înălțimii faciale, creșterea dimensiunii verticale prin restaurare, chiar și cu 6 mm, poate să nu schimbe aspectul facial singur. Creșterea VDO nu ar trebui să fie întreprinsă doar pentru îmbunătățirea esteticii faciale.
Când ne confruntăm cu dentiții foarte uzate, modificările dimensiunii verticale ocluzale devin o considerație semnificativă ca parte a procesului de tratament. Modificările VDO pot afecta rezultatele biologice, mecanice și estetice.
Una dintre cheile pentru a determina modificarea eficientă a VDO este studierea cazului pe modele montate pe arc facial și articulate. Influența modificării verticale poate fi observată cu ușurință atât în ocluzia anterioară, cât și în cea posterioară. Poziția și contactul dinților anteriori (overbite și overjet), împreună cu ghidarea incisivă devine ușor de observat. Se observă, de asemenea, nevoia de spațiu restaurator necesar.
Deși aspectul facial, sănătatea ATM și tipologia scheletului sunt parametri importanți în procesul de luare a deciziilor, principalii motivatori pentru o schimbare în VDO sunt cerințele de spațiu restaurator și relațiile dentare anterioare.
Jeffrey Bonk, D.D.D.S., este membru al Spear Resident Faculty.
Abduo, J., și K. Lyons. „Considerații clinice pentru creșterea dimensiunii verticale ocluzale: o analiză”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. „Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders”. Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, and O. Laplanche. „Estimarea cefalometrică a dimensiunii verticale a ocluziei”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., „The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. „Dimensiunea verticală a ocluziei: cheile de decizie.” Jurnalul internațional de stomatologie & medicina ocluziei 2.3 (2009): 147.
.