Acest articol New Frontiers trece în revistă epidemiologia, fiziopatologia, diagnosticul, tratamentul și prevenirea emboliei pulmonare (EP) în 2 părți. În această primă secțiune rezumăm mecanismele disfuncției ventriculare drepte, ale hipoxemiei arteriale și ale altor anomalii ale schimbului de gaze. În ceea ce privește diagnosticul, simplificăm și accelerăm desfășurarea activității. Pentru a doua parte, oferim o abordare contemporană a stratificării riscului pentru a determina ce pacienți pot justifica o intervenție dincolo de utilizarea exclusivă a heparinei și warfarinei. Încheiem cu o prezentare generală a conceptelor contemporane de optimizare a profilaxiei.
PE este o boală cardiovasculară și cardiopulmonară frecventă, cu o incidență în Statele Unite care depășește 1 la 1000 și o rată de mortalitate >15% în primele 3 luni de la diagnosticare.1 Acest lucru face ca PE să fie o boală posibil la fel de mortală ca și infarctul miocardic acut. Cu toate acestea, publicul profan nu a fost bine educat cu privire la EP. În consecință, depistarea precoce și prezentarea promptă pentru evaluare medicală au rămas mult în urma conștientizării publice a sindroamelor coronariene acute și a accidentelor vasculare cerebrale. Deși discuția privind etiologia EP s-a axat în mod clasic pe cauzele dobândite și ereditare ale hipercoagulabilității, există, de asemenea, o asociere între boala aterosclerotică și tromboza venoasă spontană.2
Cel mai frecvent factor de risc reversibil pentru EP este obezitatea, o pandemie în creștere în societatea noastră. Alți factori de risc reversibili comuni includ fumatul și hipertensiunea arterială. Cu toate acestea, fascinația publicului față de EP s-a axat pe călătoriile cu avionul pe distanțe lungi, o cauză rară de tromboembolism venos.3 EP apare, de asemenea, în contextul bolilor atribuibile intervențiilor chirurgicale, traumatismelor, imobilizării, cancerului,4 contraceptivelor orale,5 sarcinii și terapiei de substituție hormonală postmenopauză,6 precum și al unor afecțiuni medicale precum pneumonia și insuficiența cardiacă congestivă. Predispoziția genetică la tromboza venoasă este din ce în ce mai recunoscută,7 iar studiile gemelare au demonstrat contribuția importantă a unei stări protrombotice moștenite.8 Nivelurile crescute ale factorilor de coagulare și ale peptidelor de activare contribuie la riscul de EP. Deficiențele factorilor anticoagulanți cresc, de asemenea, riscul trombotic.9
Pathofiziologie
Hemodinamică
Răspunsul hemodinamic la EP depinde de mărimea embolului, de boala cardiopulmonară coexistentă și de efectele neuroumorale.10 Decompensarea hemodinamică apare nu numai din cauza obstrucției fizice a fluxului sanguin, ci și din cauza eliberării de factori umorali, cum ar fi serotonina din trombocite, trombina din plasmă și histamina din țesuturi.
EPe acută crește rezistența vasculară pulmonară, parțial atribuită vasoconstricției hipoxice. La pacienții fără boală cardiopulmonară anterioară, presiunea medie a arterei pulmonare se poate dubla până la aproximativ 40 mm Hg. O dublare suplimentară a presiunii arterei pulmonare poate apărea la pacienții cu hipertensiune pulmonară anterioară. În circumstanțe extreme, la pacienții cu hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică, presiunea arterială pulmonară poate depăși presiunea arterială sistemică.
Creșterea postîncărcării ventriculare drepte poate cauza dilatare ventriculară dreaptă, hipocinezie, regurgitare tricuspidiană cu dilatare inelară a valvei tricuspide și, în final, insuficiență ventriculară dreaptă. În timp ce acest proces patologic evoluează, majoritatea pacienților mențin o presiune arterială sistemică normală timp de 12 până la 48 de ore și pot da impresia că sunt stabili din punct de vedere hemodinamic. Apoi, adesea brusc, pot apărea hipotensiunea arterială sistemică rezistentă la presoare și stop cardiac.
Lărgirea ventriculului drept atribuită supraîncărcării de presiune determină o deplasare spre stânga a septului interventricular, care este o manifestare a dependenței interventriculare. Contracția ventriculului drept continuă chiar și după ce ventriculul stâng începe să se relaxeze la sfârșitul sistolei. Septul interventricular se aplatizează în timpul sistolei și apoi se umflă spre ventriculul stâng, cu o mișcare paradoxală a septului care distorsionează cavitatea ventriculară stângă în mod normal circulară. Există o afectare diastolică a ventriculului stâng, atribuibilă deplasării septului, distensibilității reduse a ventriculului stâng și umplerii ventriculului stâng afectate în timpul diastolei. Contracția atrială stângă are o contribuție mai mare decât în mod normal la umplerea ventriculului stâng, rezultând o undă A proeminentă pe Doppler, care este mult mai mare decât unda E.10
Cum crește stresul peretelui ventricular drept, se poate dezvolta ischemia cardiacă, deoarece presiunea ventriculară dreaptă crescută comprimă artera coronară dreaptă, diminuează perfuzia subendocardică și limitează aportul de oxigen miocardic.11 Microinfarctul ventricular drept duce la creșteri ale troponinei,12 iar supraîncărcarea ventriculară dreaptă determină creșteri atât ale peptidei natriuretice de tip pro-B13 cât și ale peptidei natriuretice de tip B.14,15
Schimbul de gaze
EP acută afectează transferul eficient de oxigen și dioxid de carbon prin plămâni (tabelele 1 și 2). Scăderea Po2 arterială (hipoxemie) șio creștere a gradientului de tensiune alveolară-arterială a oxigenului sunt cele mai frecvente anomalii ale schimbului de gaze. Spațiul mort total crește. Ventilația și perfuzia devin nepotrivite, fluxul sanguin din arterele pulmonare obstrucționate fiind redirecționat către alte unități de schimb gazos. Se poate produce o derivație a sângelui venos în circulația sistemică.
| Spațiu mort anatomic | Gazul respirat care nu intră în unitățile de schimb de gaze ale plămânilor |
| Spațiu mort fiziologic | Ventilația către unitățile de schimb de gaze depășește fluxul de sânge venos prin capilarele pulmonare; raportul V/Q depășește 1.0 |
| Volumul total al spațiului mort (Vd) | Suma spațiului mort anatomic și fiziologic |
| Volumul alveolar (Va) | Volumul gazelor care efectiv elimină dioxidul de carbon = volumul curent (Vt)-volumul total al spațiului mort (Vd) |
| Ventilația alveolară (V̇A) | (Va)×frecvența respiratorie |
| Ventilația minută (V̇E) | (Vt)×taxa de respirație |
| Ventilația spațiului mort (V̇D) | (Vd)×taxa de respirație |
| Ventilația alveolară (V̇A) | V̇E-V̇D |
| Presiunea parțială a co2 dizolvat în sângele arterial (Paco2) | Proporțional la co2 produs (V̇co2) împărțit la ventilația alveolară (V̇A) =(V̇co2/V̇A)×K, unde K=constanta de proporționalitate |
| Presiunea parțială a o2 dizolvat în sângele arterial | Pao2 |
| Po2 atmosferic | Pbo2=(presiunea totală a gazelor)×(concentrația fracționată de o2) |
| Po2 alveolar | Pao2 |
| Presiunea vaporilor de apă la 37°C | 47 mm Hg |
| Raportul schimbului de gaze respiratorii | (co2 produs/o2 consumat)=0.8 |
| Presiunea alveolară a co2 | Paco2=(Paco2/0,8) |
| Presiunea parțială a o2 în alveole (Pao2) | (Pbo2-47 mm Hg)×(concentrația fracționată de o2)-(Paco2/0.8) |
| Gradientul de tensiune alveolară la tensiunea arterială a o2 | Pao2-Pao2 |
TABEL 2. Anomalii potențiale ale schimbului de gaze în embolia pulmonară
Diminuarea Po2 arterial
Creșterea gradientului alveolar la tensiunea de oxigen arterial (Pao2-Pao2)
Alcoză respiratorie
Unități V/Q scăzute: afectarea transferului de oxigen către capilarele pulmonare, cu un flux sanguin păstrat către capilarele pulmonare; raportul dintre ventilație și perfuzie este <1.0
Shunting dreapta-stânga: nu există ventilație și sângele venos intră în circulația sistemică
Spațiu mort anatomic crescut: gazul respirat nu intră în unitățile de schimb gazos din plămâni
Spațiu mort fiziologic crescut: ventilația către unitățile de schimb gazos depășește fluxul sanguin venos prin capilarele pulmonare; raportul dintre ventilație și perfuzie >1.0
Spațiu mort total crescut: spațiu mort anatomic plus spațiu mort fiziologic
Diminuarea difuziei monoxidului de carbon
Volumul curent normal include atât gazul respirat care intră în unitățile de schimb gazos (bronhiole respiratorii, canale alveolare și saci alveolari), cât și spațiul mort anatomic. În plămânii normali, ventilația și perfuzia sunt bine adaptate, iar raportul dintre ventilația către structurile de schimb gazos și fluxul sanguin către capilarele pulmonare este de aproximativ 1,0. Transferul de oxigen este afectat atunci când ventilația alveolară către capilarele pulmonare este redusă în raport cu fluxul sanguin (unități V̇/ scăzute); raportul dintre ventilație și perfuzie scade la <1,0. Șuntul de la dreapta la stânga apare atunci când nu există ventilație către unitățile pulmonare perfuzate sau când sângele venos ocolește plămânii și intră în circulația sistemică.
Transferul de oxigen este o cascadă cu gaz care curge de la o sursă de înaltă presiune (atmosfera) la o destinație de presiune mai mică (mitocondriile). Presiunea parțială a oxigenului scade pe măsură ce gazul se deplasează din atmosferă în alveole, în sângele arterial și, în final, în țesuturi. Scăderea inițială a presiunii oxigenului are loc atunci când aerul intră în căile respiratorii superioare umede, unde moleculele de vapori de apă reduc presiunea parțială a oxigenului. Difuzarea dioxidului de carbon din capilare în unitățile de schimb de gaze scade suplimentar presiunea alveolară a oxigenului. Gradientul de tensiune alveolară la tensiunea arterială a oxigenului reprezintă ineficiența transferului de oxigen prin plămâni, adesea ca rezultat al unui raport scăzut între ventilație și perfuzie în unitățile de schimb de gaze din plămâni.
Hipoxemie
Diverse mecanisme explică prezența hipoxemiei arteriale în cadrul unei EP acute. Nepotrivirea dintre ventilație și perfuzie este cea mai frecventă cauză a afectării transferului pulmonar de oxigen.16 Spre deosebire de plămânii normali, unde ventilația este bine adaptată la fluxul sanguin, EP determină o redistribuire a fluxului sanguin astfel încât unele unități pulmonare de schimb de gaze au un raport scăzut între ventilație și perfuzie, în timp ce alte unități pulmonare au un raport excesiv de ridicat între ventilație și perfuzie. Hipoxemia arterială apare atunci când sângele venos circulă prin unitățile pulmonare de schimb de gaze, unde raportul dintre ventilație și fluxul sanguin capilar este scăzut. Ateletazia, cauzată de pierderea surfactantului și de hemoragia alveolară, contribuie, de asemenea, la reducerea raportului ventilație/ perfuzie și la hipoxemia arterială.
Există un șunt atunci când sângele venos intră în sistemul arterial sistemic fără a trece prin unitățile de schimb de gaze ventilate ale plămânilor. Eșecul oxigenului suplimentar de a corecta hipoxemia arterială care însoțește EP acută reflectă adesea existența unui șunt de la dreapta la stânga a sângelui venos prin inimă, plămâni sau ambele. În cazul EP acută, șuntul intracardiac se produce de obicei prin intermediul unui foramen ovale permeabil; presiunea atrială dreaptă depășește presiunea atrială stângă, chiar dacă ambele presiuni sunt normale. Aplicarea presiunii pozitive de expirație finală sau a presiunii pozitive continue a căilor respiratorii poate agrava șuntul intracardiac, deoarece presiunea pozitivă a căilor respiratorii crește în plus rezistența vasculară pulmonară prin creșterea presiunii alveolare și comprimarea vaselor pulmonare. Presiunea atrială dreaptă crescută rezultată exacerbează șuntul intracardiac de la dreapta la stânga.
O presiune scăzută a oxigenului în sângele venos poate contribui, de asemenea, la hipoxemia arterială atunci când PE provoacă insuficiență ventriculară dreaptă. Debitul cardiac scăzut duce la o extracție crescută de oxigen în țesuturi, scăzând astfel presiunea parțială a oxigenului din sângele venos sub nivelurile normale. Sângele venos cu o Po2 anormal de scăzută amplifică efectul rapoartelor scăzute între ventilație și perfuzie atunci când trece prin unitățile de schimb de gaze pulmonare bolnave către circulația sistemică. În schimb, conținutul arterial de oxigen nu este afectat de un Po2 venos scăzut atunci când plămânii sunt normali, iar raportul dintre ventilație și fluxul sanguin în unitățile pulmonare de schimb gazos este de aproximativ 1,0.
Alte anomalii ale schimbului gazos
La pacienții cu EP acută, spațiul mort total crește deoarece unitățile pulmonare continuă să fie ventilate în ciuda perfuziei diminuate sau absente. Obstrucția completă a unei artere pulmonare de către un embolus determină o creștere a spațiului mort anatomic. În schimb, obstrucția incompletă a unei artere pulmonare crește spațiul mort fiziologic, adică raportul dintre ventilație și perfuzie crește. Creșterea spațiului mort afectează eliminarea eficientă a dioxidului de carbon. Cu toate acestea, chemoreceptorii medulari simt orice creștere a Pco2 arterială și vor crește ventilația totală minuțioasă, scăzând astfel Pco2 arterială la normal și adesea sub normal. Astfel, majoritatea pacienților cu EP prezintă o Pco2 arterială mai mică decât cea normală și alcaloză respiratorie din cauza unei ventilații totale minute crescute. Date limitate sugerează că ventilația totală minutată crescută apare din cauza stimulării reflexe a senzorilor iritanți și juxta capilare din plămân.
În cadrul EP acută, hipercapnia reflectă embolia masivă însoțită de creșteri marcate ale spațiului mort atât anatomic cât și fiziologic. Volumul alveolar al fiecărei respirații tidale este sever redus, iar mușchii ventilatori sunt incapabili să susțină creșterea marcată a ventilației minutelor necesară pentru a menține un Paco2 arterial normal. Tratamentul cu ventilație cu presiune pozitivă și paralizie permite reducerea producției de dioxid de carbon și punerea în repaus a mușchilor ventilatori până când terapia definitivă ameliorează obstrucția tromboembolică și crește volumul alveolar al fiecărei respirații tidale.
Capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon într-o singură respirație (Dlco) este o tehnică bine standardizată și sensibilă care depistează schimburile gazoase pulmonare anormale prin măsurarea ratei de absorbție a monoxidului de carbon.17 Deși Dlco este adesea redusă la pacienții cu EP, multe alte afecțiuni pulmonare determină, de asemenea, reduceri anormale ale Dlco.
Diagnostic
Pentru a diagnostica EP, trebuie să ne gândim la EP ca la o posibilitate de diagnostic. Contextul clinic, combinat cu o anamneză și un examen fizic concentrat, oferă adesea indicii utile. ECG-ul și radiografia toracică pot identifica rapid diagnostice alternative, în special infarctul miocardic și, respectiv, pneumonia. Măsurătorile gazelor din sângele arterial s-au dovedit a fi dezamăgitoare. Valorile normale ale gradientului de oxigen alveolar-arterial nu exclud PE acută18; hipoxemia discriminează slab între cei care au și cei care nu au EP acută.19
Diagnosticarea rapidă și precisă a EP este facilitată de o evaluare clinică care evaluează probabilitatea de apariție a EP și utilizează în mod corespunzător testul ELISA pentru d-dimeri plasmatici și tomografia computerizată toracică (Figura).20 Wells și colab.21 au dezvoltat un model clinic simplu pentru a prezice probabilitatea de apariție a EP. Sistemul lor de punctaj are un maxim de 12,5 puncte, bazat pe 7 variabile: câte 3 puncte pentru dovezi clinice de tromboză venoasă profundă și un diagnostic alternativ mai puțin probabil decât EP, câte 1,5 puncte pentru frecvența cardiacă >100 pe minut, imobilizare/intervenție chirurgicală în decurs de 4 săptămâni și tromboză venoasă profundă/ EP anterioară și câte 1 punct pentru hemoptizie sau cancer. Un scor de <2 puncte reprezintă o probabilitate scăzută de EP (probabilitate de 2%), iar un scor de >6 puncte reprezintă o probabilitate ridicată de EP (probabilitate de 50%). Într-o cohortă consecutivă de pacienți suspectați de EP, aproape jumătate au avut un scor de probabilitate scăzută.
Strategia de diagnostic propusă.
Dimerul d este ridicat la aproape toți pacienții cu EP din cauza fibrinolizei endogene, deși ineficiente, care face ca plasmina să digere o parte din cheagul de fibrină și să elibereze d-dimeri în circulația sistemică. În rândul pacienților care se prezintă la departamentul de urgență de la Brigham and Women’s Hospital, nivelurile ELISA normale ale d-dimerilor au o valoare predictivă negativă ridicată pentru EP, indiferent de probabilitatea clinică.22 Din 1109 analize consecutive ale d-dimerilor în rândul pacienților suspectați de EP, 547 au fost normale. Doar 2 din 547 au avut EP în ciuda unui d-dimer normal. În această cohortă, sensibilitatea d-dimerului pentru EP acută a fost de 96,4%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 99,6%. Prin încorporarea ELISA d-dimer în algoritmul de diagnosticare, vor fi necesare mai puține tomografii toracice, ceea ce va duce la îmbunătățirea eficienței diagnosticului și la reducerea costurilor. Cu toate acestea, aceste constatări nu se referă la pacienții internați suspectați de EP.
În EP acută, nivelul de fibrinogen scade, probabil din cauza activării fibrinolizei endogene. Pe măsură ce nivelul fibrinogenului scade, nivelul d-dimerilor crește. În viitor, un raport ridicat dintre d-dimer și fibrinogen ar putea ajuta la excluderea EP acută.23
Cintigrafia toracică a devenit modalitatea imagistică preferată.20,24 În absența EP, CT-ul toracic poate oferi un motiv nesuspectat anterior pentru simptomele care imită EP, cum ar fi pneumonia sau fibroza interstițială care nu au fost evidente pe radiografia toracică. Scanarea pulmonară este folosită mai rar deoarece rezultatele sale sunt adesea echivoce. Cu toate acestea, scanarea pulmonară rămâne totuși studiul imagistic de primă intenție pentru pacienții cu anafilaxie la agentul de contrast, insuficiență renală sau sarcină, precum și la pacienții cu EP anterioară diagnosticată prin scanare pulmonară.
Cunoașterea generației de scaner CT toracic care este utilizat este crucială pentru interpretarea rezultatelor testului imagistic. Scanerele de primă generație au o rezoluție de 5 mm și este posibil să nu reușească să detecteze o treime din EP, în special în arterele pulmonare subsegmentare.25 Cu toate acestea, scanerele de generația a treia oferă o rezoluție de 1 mm cu o singură reținere a respirației. Pentru instituțiile care nu dispun de scanere de generația a treia, o strategie alternativă utilă este ultrasonografia venoasă a picioarelor atunci când tomografia computerizată toracică nu arată nicio dovadă de EP.26
Dr Goldhaber a fost consultant pentru Aventis, Pfizer, AstraZeneca, Bayer, Paion și Procter and Gamble. Dr. Elliott a fost consultant pentru Aventis, Pfizer, AstraZeneca, Actelion și Encysive.
Aceasta este partea I a unui articol în două părți. Partea a II-a va apărea în numărul din 9 decembrie 2003 al revistei Circulation.
Notele de subsol
- 1 Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353: 1386-1389. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2 Prandoni P, Bilora F, Marchiori A, et al. O asociere între ateroscleroză și tromboza venoasă. N Engl J Med. 2003; 348: 1435-1441. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3 Lapostolle F, Surget V, Borron SW, et al. Embolia pulmonară severă asociată cu călătoriile cu avionul. N Engl J Med. 2001; 345: 779-783. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4 Schulman S, Lindmarker P. Incidența cancerului după profilaxia cu warfarină împotriva tromboembolismului venos recurent: Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med. 2000; 342: 1953-1958. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5 Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et al. Contraceptivele orale și riscul de tromboză venoasă. N Engl J Med. 2001; 344: 1527-1535. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6 Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Riscuri și beneficii ale estrogenului plus progestativ la femeile sănătoase aflate la postmenopauză: rezultate principale ale studiului controlat randomizat Women’s Health Initiative. JAMA. 2002; 288: 321-333. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 7 Seligsohn U, Lubetsky A. Susceptibilitatea genetică la tromboza venoasă. N Engl J Med. 2001; 344: 1222-1231.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8 Rosendaal FR, Bovill EG. Heritabilitatea factorilor de coagulare și renașterea stării protrombotice. Lancet. 2002; 359: 638-639. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9 Joffe HV, Goldhaber SZ. Trombofiliile de laborator și tromboembolismul venos. Vasc Med. 2002; 7: 93-102. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 10 Goldhaber SZ. Ecocardiografia în managementul emboliei pulmonare. Ann Intern Med. 2002; 136: 691-700. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11 Wood KE. Embolia pulmonară majoră: revizuirea unei abordări fiziopatologice a orei de aur a emboliei pulmonare semnificative din punct de vedere hemodinamic. Chest. 2002; 121: 877-905. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 12 Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importanța troponinelor cardiace I și T în stratificarea riscului la pacienții cu embolie pulmonară acută. Circulation. 2002; 106: 1263-1268. LinkGoogle Scholar
- 13 Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, et al. Nivelurile scăzute ale peptidei natriuretice pro-brainice prevestesc un rezultat clinic benign în embolia pulmonară acută. Circulation. 2003; 107: 1576-1578. 2003; 107: 1576-1578. LinkGoogle Scholar
- 14 ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation. 2003; 107: 2082-2084. LinkGoogle Scholar
- 15 Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Rolul prognostic al BNP în embolia pulmonară acută. Circulation. 2003; 107: 2545-2547. LinkGoogle Scholar
- 16 Itti E, Nguyen S, Robin F, et al. Distribuția rapoartelor de ventilație / perfuzie în embolia pulmonară: un adjuvant la interpretarea scanărilor pulmonare de ventilație / perfuzie. J Nucl Med. 2002; 43: 1596-1602. MedlineGoogle Scholar
- 17 Crapo RO, Jensen RL, Wanger JS. Capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon într-o singură respirație. Clin Chest Med. 2001; 22: 637-649. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 18 Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW. Gradientul de oxigen alveolar-arterial în evaluarea emboliei pulmonare acute. Chest. 1995; 107: 139-143. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 19 Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest. 1996; 109: 78-81. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 20 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Liniile directoare ale Societății Toracice Britanice pentru managementul emboliei pulmonare acute suspectate. Thorax. 2003; 58: 470-483. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 21 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivarea unui model clinic simplu pentru a clasifica probabilitatea de embolie pulmonară a pacienților: creșterea utilității modelelor cu ajutorul d-dimerului SimpliRED. Thromb Haemost. 2000; 83: 416-420. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 22 Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, et al. Niveluri normale ale d-dimerului la pacienții din departamentul de urgență suspectați de embolie pulmonară acută. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1475-1478. 2002; 40: 1475-1478. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 23 Kucher N, Kohler HP, Dornhofer T, et al. Accuracy of d-dimer/fibrinogen ratio to predict pulmonary embolism: a prospective diagnostic study. J Thromb Haemost. 2003; 1: 708-713. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 24 van Strijen MJ, de Monye W, Schiereck J, et al for the Advances in New Technologies Evaluating the Localisation of Pulmonary Embolism Study Group. Tomografia computerizată elicoidală cu detector unic ca test de diagnostic primar în cazul suspiciunii de embolie pulmonară: un studiu multicentric de management clinic efectuat pe 510 pacienți. Ann Intern Med. 2003; 138: 307-314. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 25 Perrier A, Howarth N, Didier D, et al. Performanța tomografiei computerizate elicoidale la pacienții ambulatorii neselectați cu suspiciune de embolie pulmonară. Ann Intern Med. 2001; 135: 88-97. CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 26 Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Strategia de diagnosticare pentru pacienții cu suspiciune de embolie pulmonară: un studiu prospectiv multicentric cu rezultate. Lancet. 2002; 360: 1914-1920. CrossrefMedlineGoogle Scholar
.