Del análisis de los datos surgieron cinco temas principales dentro de los cuales había subtemas que destacaban elementos clave de la atención centrada en la mujer. Los cinco temas principales fueron: Protección de la normalidad; Educación y toma de decisiones; Continuidad; Empoderamiento para el CMI; y Creación de capacidad para el CMI. Estos resultados describen los puntos de vista, las percepciones y las experiencias de las mujeres, las matronas, los obstetras y los médicos de cabecera sobre el concepto de CMI.
Proteger la normalidad
Este tema describe la conclusión de los datos de que el embarazo debe considerarse una función normal, no una enfermedad. Al hacerlo, refleja cómo el respeto por las mujeres y la filosofía del CMI pueden ayudar a normalizar el viaje del embarazo, independientemente del resultado. Los subtemas identificados fueron: normalización y respeto.
Todos los grupos participantes identificaron la importancia de normalizar el embarazo y el parto; la naturaleza del embarazo influye en la capacidad de los profesionales de la salud para hacerlo. Por ejemplo, se identificó que la normalización del embarazo es más probable en las unidades dirigidas por matronas (MLU) porque, por su naturaleza, las mujeres que acuden tienen embarazos más «sencillos». Se identificaron varias estrategias que ayudan a normalizar el viaje del embarazo. Entre ellas, respetar los deseos de las mujeres y seguir sus planes de parto. Este dato de la matrona representa la opinión de que el tema de la protección de la normalidad está relacionado con dar a las mujeres la posibilidad de elegir y evitar la intervención siempre que sea posible:
«La forma de hacerlo es no hacer a las mujeres cosas que no necesitan que se les hagan, ya sabes» (Matrona-3)
Estos participantes establecieron un vínculo explícito entre la protección de la normalidad, específicamente la normalización del embarazo y la prestación de cuidados en entornos más pequeños y accesibles. Este participante obstetra se hace eco de esta visión de la normalidad, identificando la necesidad de percibir el embarazo como un viaje normal:
«Y esto es importante para que las mujeres entiendan… que el embarazo no es una enfermedad, no es una condición especial, es parte de la vida normal y saludable» (Obstetra-3)
Este punto de vista es apoyado por otros participantes que destacan la importancia del entorno para normalizar el parto. Esta matrona señala el reto que supone proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en salas de partos muy concurridas y potencialmente distraídas:
«Hay que intentar crear el entorno adecuado, con luces muy bajas, música agradable, lavanda… es tranquilo, está oscuro, es pacífico… Donde hay luces brillantes y está ocupado y hay ruido» (Matrona-5)
La descentralización de la prestación de servicios se identificó como un medio para proteger la normalidad. Esta participante indica que es difícil normalizar el embarazo cuando los servicios son inaccesibles para las mujeres:
«Si valoráramos verdaderamente a las mujeres, no las haríamos conducir sesenta millas hasta la unidad más cercana» (Matrona-1)
Un tema que surgió de los datos y que apoyó el concepto de protección de la normalidad fue el respeto: respeto por las mujeres, por el viaje del embarazo y por el CMI. Las mujeres participantes identificaron que el respeto significaba ser reconocida como un individuo con experiencias pasadas, preferencias y posibles temores sobre el parto. Estas mujeres participantes ilustran la importancia de sentirse escuchadas como componente del respeto:
«se cuida a la mujer además de a la madre del bebé…la mujer no es sólo la madre, ya sabes, sigue siendo una persona además de madre» (Mujer-2)
«A veces es agradable sentir que te escuchan y que eres única» (Mujer-5)
Las matronas participantes reconocieron la necesidad de una ética de respeto. Es importante destacar que esto no se refería sólo al resultado del embarazo, sino a un respeto por todas las etapas del embarazo y la fertilidad. Este dato identifica la necesidad de establecer una filosofía que normalice y respete el CMI, y las propias matronas tienen un papel que desempeñar en la aplicación de esta filosofía en la atención que prestan:
«Las matronas tienen que cambiar su forma de pensar para ofrecer a las mujeres la oportunidad de tener partos normales y un entorno de nacimiento normal. Por eso, a veces me resulta un poco frustrante que la gente ponga todo tipo de objeciones… ¿los médicos no nos dejan? Cuando creo que son las comadronas las que no se dejan… y no se mantienen unidas. Y eso es lo que ayudaría a conseguir… ya sabes, un parto y nacimiento normales y naturales» (Matrona-2)
El respeto por el principio del CMI se vio influido por una serie de factores sociales, influencias de los medios de comunicación y creencias culturales sobre el embarazo. Los participantes profesionales señalaron sistemáticamente que un embarazo y un parto normales y seguros pueden tener cabida en una UML, con la condición de que exista una ruta clara hacia la atención obstétrica y una sala de partos en caso de que surjan complicaciones. Lo que quedó claro a partir de los datos fue que las propias mujeres desconocían esta opción debido a la prevalencia del modelo de sala de partos en Irlanda:
«no es todavía salir a la comunidad, a que sepas que hay otra alternativa a ir a tener a tu bebé al hospital. » (Matrona-4)
Esta falta de conocimiento de las alternativas también se indica cuando los participantes ven mayores niveles de intervención médica, no sólo como la norma, sino también como una opción más segura que da mejores resultados. Las siguientes citas, primero de una matrona y luego de un obstetra, indican la apertura profesional hacia el cambio junto con el reto al que se enfrentan:
«Ellas (las mujeres) siempre querrán tener la más alta tecnología, y creo que eso durará mucho tiempo, hasta que el servicio sea mucho más equilibrado, y el servicio y las opciones que se ofrecen a las mujeres sean más equilibrados. Se necesitará mucho tiempo para que el factor miedo desaparezca y para que la educación que se deriva de ofrecer un servicio completo penetre realmente en la psique de las mujeres y se den cuenta de que, en realidad, no necesito todas las exploraciones». (Matrona-1)
«Bueno, creo que me imagino que si se les explica a las mujeres lo que es (el CMI), las ventajas que tiene, lo verán». (Obstetra-1)
Aunque apoya el principio de apoyar el CMI a través de la introducción de las UML en toda Irlanda, esta obstetra continúa articulando el statu quo en relación con el riesgo y la elección:
«Se supone que ha ocurrido algo, o que hay mala publicidad, o que te sientes más segura al ir a la ciudad. Usted sabe por lo que fue visto como un continuo, y que usted sabe si usted es la atención de bajo riesgo de ir a su hospital local, el riesgo más alto, una cierta cantidad puede ser manejado en su hospital local con la entrada tal vez desde el centro terciario, y entonces usted tiene la gente que necesita la atención de nivel terciario, y punto.» (Obstetra-1)
En resumen, la protección de la normalidad identifica que los participantes creen que el embarazo y el parto pueden y deben ser percibidos como normales, también que debe haber un mínimo de intervención en apoyo de esta normalidad. Aunque todos los grupos de participantes aspiraban a ello, también tenían claro que los sistemas actuales, que hacen hincapié en la seguridad y en el tratamiento oportuno de las mujeres en las salas de partos, implicaban un cambio significativo si se quería reinstaurar la normalidad frente a la intervención médica casi omnipresente. Inherente a cualquier enfoque de protección de la normalidad está la necesidad de educar a las mujeres y respetar la primacía de las mujeres en la toma de decisiones durante el embarazo a través de una filosofía de CMI.
Educación y toma de decisiones
El tema de la educación y la toma de decisiones describe cómo la formación profesional repercute en la educación de las mujeres por parte de los profesionales, afectando a las decisiones que se toman a lo largo del embarazo. Este tema reúne tres subtemas que surgieron de los datos: la colaboración en la toma de decisiones, el intercambio de información y el impacto educativo. Los participantes coincidieron en la necesidad de mejorar la formación de las mujeres sobre sus opciones de atención. Los profesionales participantes indicaron que proporcionar una educación de mayor calidad a las mujeres podría mejorar la calidad general del CMI. Los participantes profesionales también proporcionaron ejemplos de los casos en los que su propia educación requería una mejora para permitir un apoyo educativo más cualificado para las mujeres y para mejorar la comprensión interprofesional.
El subtema asociación en la toma de decisiones refleja la comprensión de que el CMI requiere la provisión de una verdadera elección a través de la educación, que sólo puede ser proporcionada cuando las partes interesadas tienen conocimiento sobre las opciones de atención y cuando dichas opciones de atención están realmente disponibles. Un punto de vista ilustrado por este participante médico de cabecera que señaló la necesidad de educar a las mujeres sobre sus opciones:
«si las empoderas (a las mujeres) con toda la información…, los riesgos y los beneficios de ciertos tratamientos y, en última instancia, ya sabes, si están bien informadas, las mujeres pueden tomar su propia decisión sobre el tipo de gestión que quieren. Así que supongo que se trata de darles toda la información para que puedan tomar sus propias decisiones sobre el tratamiento. «(Médico generalista-5)
El subtema del intercambio de información describe la necesidad y los beneficios potenciales de que las profesiones se entiendan mejor entre sí y se eduquen en los enfoques de atención de cada una. Esta matrona participante aboga por que las diferentes partes interesadas tengan un conjunto de habilidades comunes:
«tenemos que introducir algo llamado matrona (ríe) en lugar de un obstetra aislado, no una matrona, tal vez una matrona… Creo que el problema es que nadie es el enemigo aquí, el obstetra no es el enemigo, las mujeres, la partera no es el enemigo, pero la pobre mujer no debe caer entre 2 egos. Las mujeres deberían recibir la atención basada en lo mejor». (Matrona-10)
Este dato refleja la opinión expresada por todos los tipos de participantes de que era necesario un mayor entendimiento interprofesional y el énfasis en una ética compartida del CMI. El subtema del impacto educativo proporciona una comprensión adicional al relacionar la información que se da a las mujeres con los conocimientos profesionales, los sistemas organizativos (en el ejemplo siguiente, si la mujer fue atendida sistemáticamente y evaluada de forma exhaustiva) y la confianza individual para proporcionar un asesoramiento individualizado en lugar de genérico. Esta matrona participante ilustra la variedad de componentes que deben existir junto con la formación para garantizar que la toma de decisiones se centre en la mujer:
«El colecho es un ejemplo, me resultaría muy difícil decirle a una madre que no duerma con su bebé en las primeras 8 semanas. Pero como profesional tengo que ser consciente de darle la información correcta. Y creo que actualmente la información correcta es no dormir con el bebé. Pero me resultaría muy difícil. Pero no puedo hacer un mal servicio a la mujer porque no sé si su cama es lo suficientemente grande. No sé si su casa tiene la calefacción adecuada, si su pareja o ella misma fuma o toma drogas recreativas o toma alguna medicación prescrita.» (Matrona-1)
El tema educación y toma de decisiones representa la constatación de que los profesionales necesitan desarrollar sus propios conocimientos, junto con el desarrollo de una ética compartida del embarazo y el parto. La falta de una ética compartida se considera actualmente como una limitación de la elección por parte de las mujeres y para las mujeres y como una barrera para el CMI. El aumento de los conocimientos interprofesionales se consideró un medio para mejorar el acceso a otros modelos de atención, ya que la confianza entre las profesiones se consideró un requisito para el cambio.
Continuidad
El tema de la continuidad reúne tres subtemas: la continuidad del servicio, la atención fragmentada y la continuidad y disponibilidad del personal. En primer lugar, la continuidad del servicio, se relaciona con la importancia de tener no sólo la continuidad de la atención durante el embarazo, sino también en el parto y en el período postnatal. La consistencia del clínico a lo largo del embarazo, es decir, la continuidad del cuidador, se consideró sinónimo de una atención de buena calidad. Un obstetra entrevistado señaló que las mujeres expresan su insatisfacción con los servicios hospitalarios en los que las mujeres tienden a ver a diferentes médicos, y no se consideran atendidas por un equipo consistente:
«…si pudiéramos conseguir ser un poco más consistentes en cuanto a quién es atendido, o que haya un grupo más pequeño de personas que puedan ver a la mujer, de modo que ella tenga la impresión de que ha sido atendida por un equipo y no por nadie en particular… creo que se trata de consistencia». (Obstetra-1)
Todos los participantes señalaron que las UML proporcionan una mayor continuidad en la atención. Esta matrona participante, con base en una sala de partos, articula su visión de la continuidad como un beneficio potencial de un servicio de UML:
«si se miran otros modelos de atención, como las clínicas dirigidas por matronas, la maternidad, las unidades dirigidas por matronas, donde se tienen equipos más pequeños, se tiene la oportunidad de obtener la continuidad del cuidador» (Matrona-7).
El subtema, la atención fragmentada, amplía la comprensión de la implicación de una prestación de servicios incoherente. Este participante del médico de cabecera señala cómo los diferentes profesionales están implicados en la atención a la mujer embarazada y cómo tienden a trabajar en paralelo en lugar de comunicarse eficazmente entre sí. En este ejemplo, ven los fallos de comunicación como una fragmentación:
«He tenido pacientes que, em, han acudido a un hospital con un aborto espontáneo pero no han pasado por ti, así que no estás al tanto y luego llegan un par de semanas después y dices oh, estás en tu revisión. Y te dicen «bueno, en realidad no» (médico de cabecera-5).
Esta matrona ve la fragmentación de los servicios como una característica de tener tres niveles en el servicio perinatal; atención prenatal, de parto y postnatal:
«el servicio actual impide en gran medida la continuidad de la atención, en términos de… la organización de nuestros servicios, tenemos la atención prenatal, tenemos la sala de partos, tenemos la atención postnatal, hemos fragmentado lo que es un proceso continuo de embarazo… si miras a los obstetras, las comadronas, los médicos de cabecera, las enfermeras de salud pública… todos funcionamos de nuevo casi de forma independiente o separada unos de otros… Así que lo primero que hay que hacer es priorizarlo, porque toda la literatura dice que es importante» (Matrona-6).
El subtema de la continuidad y la disponibilidad del personal hizo hincapié en la importancia de establecer relaciones entre las mujeres y los profesionales. Estas matronas participantes consideraron que esto mantenía a la mujer en el centro de la atención:
«excelente para involucrar a las mujeres mucho más y creo que el hecho de que tiendan a ver a la, digamos, matrona, o en general a la misma matrona en cada visita al hospital ha sido enorme… parece que discuten mucho más, y parece que desarrollan una relación muy buena entre la matrona y la mujer» (Médico de familia-5)
El tema de la continuidad destaca la necesidad de que las mujeres tengan un acceso fácil a los servicios, una buena comunicación entre los proveedores de servicios y un contacto constante entre las mujeres y el personal. En la práctica, se observa que gran parte de la atención está fragmentada, con una atención que se recibe en paralelo y una comunicación limitada entre la atención primaria, los servicios hospitalarios y las UML.
Empoderamiento para el CMI
Este tema ilustra cómo el empoderamiento se ve como un precursor del CMI y se valoró mucho y se consideró importante para las mujeres a lo largo del viaje del embarazo. Este tema también describe cómo el empoderamiento puede tener un impacto en la elección y la autonomía de las mujeres. Este tema comprende cuatro subtemas principales, a saber, la elección genuina en el CMI, la falta de elección, la promoción de la autonomía de la mujer y la atención individualizada. Hubo un consenso considerable entre los grupos de participantes en cuanto a la importancia de la elección y la forma de facilitarla, pero los datos también indicaron la falta de elección y la consiguiente falta de CMI.
El subtema, elección genuina en el CMI, describe cómo los recursos en la atención a la maternidad están relacionados con la falta de elección en los planes de parto y la flexibilidad en cuanto a la ubicación de la atención. Esta participante destaca el conflicto entre la prestación de servicios existente y un servicio centrado en la mujer que ofrezca más posibilidades de elección:
«Supongo que se centra en el cuidado de la mujer y del bebé en contraposición a lo que sería una atención dirigida por el personal clínico, ya sabes que podrías opinar sobre lo que te gustaría, ya sabes lo que las propias mujeres querrían para su maternidad, lo que sienten, supongo que eso es lo que significa». (Mujer-3)
El subtema, la falta de elección, describe lo limitados que son los servicios en lo que respecta a la flexibilidad y cómo los participantes identifican que los cambios forzados en la rutina diaria también están relacionados con la falta de elección:
«E incluso las mujeres diabéticas que vienen y dicen bueno, no suelo tomar mi insulina hasta las diez cuando estoy en casa. Pero aquí están desayunando a las ocho y luego dicen que sus glucemias están fuera porque no está en su rutina normal». (Matrona-10)
El subtema «promover la autonomía y el empoderamiento de las mujeres» describe las experiencias de las participantes sobre el poder, el control, el conocimiento y su influencia en la toma de decisiones informadas. Las participantes dieron ejemplos de la importancia de escuchar, trabajar en colaboración y tomar decisiones compartidas que sitúan a las mujeres en el centro de su atención:
«…vas a las visitas prenatales y te apresuras a pasar por el sistema en cinco minutos y vuelves a salir por la puerta, sientes que no hay nadie que te escuche realmente, no sientes que se preocupen por ti…….. Estaría bien tener esa sensación de que alguien te está escuchando y se preocupa por lo que te ocurre, por la mujer y no sólo por el bebé». (Mujer-5)
El último subtema «atención individualizada» describe la importancia de la comunicación a la hora de compartir información y trabajar en colaboración, y de proporcionar apoyo emocional y práctico para poder tomar decisiones informadas. Las mujeres participantes afirmaron con rotundidad este aspecto, y las dos citas siguientes ilustran diferentes aspectos de la «atención individualizada»:
«Supongo que es porque nunca antes has cuidado, en un cien por cien de los casos, de un recién nacido, por lo que sólo te dan una idea, y te enseñan cómo cuidar, cómo bañar a un recién nacido, con qué frecuencia alimentarlo. Nada puede prepararte para sostener a ese recién nacido en tus brazos, pero en cierto modo te ayuda. Además, puedes conocer a otras mujeres que están en el mismo barco que tú, y puedes, ya sabes, charlar con ellas». (Mujer-1)
«Y me decían que me relajara, que todo estaba bien, que lo estabas haciendo perfectamente, que lo estabas haciendo muy bien. Y me hablaron de todo, fue el parto más fácil que he tenido con la comadrona que tenía en ese momento. Y eso fue definitivamente un cuidado centrado en la mujer. Estaba allí conmigo, hablaba conmigo, me decía que todo estaba bien, que estábamos aquí, que lo teníamos todo, que no me preocupara, que no se me iba a caer nada más (risas)». (Mujer-5)
El tema Empoderamiento para el CMI describe cómo proporcionar a la mujer opciones es un principio clave de la atención a la maternidad y la falta de empoderamiento disminuye el CMI. Todos los grupos de participantes se mostraron en general críticos con el fracaso de los servicios de empoderamiento de la mujer en los actuales servicios de maternidad irlandeses. Los participantes identificaron los recursos limitados, la falta de elección sobre la ubicación de los cuidados y la aplicación por parte de los médicos de las estructuras normativas dentro de los servicios como algo inflexible, jerárquico y que resta poder tanto a las mujeres como a los profesionales. Este tema también representa un consenso entre los grupos de participantes sobre la importancia de la atención individualizada, la necesidad de mejorar la comunicación, el intercambio de información y la colaboración. El empoderamiento también puede mejorarse proporcionando apoyo emocional y práctico para facilitar la elección informada.
Creación de capacidad para el CMI
El tema de creación de capacidad para el CMI describe cómo los datos indicaron que el CMI puede desarrollarse y mantenerse. Este tema comprende tres subtemas principales: no proporcionar CMI, competencia del personal y organización de la práctica. Los datos de los participantes indicaron algunos casos en los que se logró el CMI, mientras que la mayoría de los datos indicaron una falta de capacidad para el CMI.
El subtema, no proporcionar el CMI, describe cómo los recursos limitados en la atención a la maternidad, relacionados con las formas de trabajo existentes, tienen un impacto negativo en la capacidad general para proporcionar el CMI. Esto vincula la creación de capacidad para el CMI de las mujeres con otros temas, específicamente la continuidad, como se ilustra en este dato del médico de cabecera:
«Creo que tienen que volver a contar su historia cada vez que acuden a estas citas (ambulatorias). Creo que hay una falta de continuidad». (Médico de cabecera-2)
Estos datos son coherentes con otros datos que indican la preferencia, pero la falta de continuidad del cuidador. Los datos también demuestran que la estructura organizativa y el énfasis en la seguridad dentro de los entornos de las salas de partos restringidas limitan el CMI:
«una comadrona para catorce madres y catorce bebés, si al final llegas a la fase en la que puedes mencionar algo sobre esas cosas, entonces lo estás haciendo increíble en ese entorno. Así que, sí, creo que el arte se está aplastando para nosotros, y podríamos hacer más por las mujeres» (Matrona-1)
El segundo subtema, la competencia del personal, se refiere a la capacidad de los profesionales para trabajar con las mujeres de una manera que ofrezca una gama de opciones. La comunicación, tanto con las mujeres como interprofesionalmente, se muestra como un impacto en la provisión de CMI. Este dato de la matrona sugiere que cuando hay una falta de ética común y de entendimiento entre las profesiones, en particular entre los obstetras y las matronas, puede repercutir en la calidad de la atención reduciendo el CMI:
«Nadie es el enemigo aquí, el obstetra no es el enemigo, las mujeres, la matrona no es el enemigo, pero la pobre mujer no debería caer entre dos egos. Las mujeres deben recibir la atención basada en la mejor evidencia». (Matrona-4)
Aunque la organización y los recursos se señalan a menudo como factores que influyen en la capacidad, también se indica la experiencia del personal. Esta matrona participante señala que la experiencia individual, los conocimientos profesionales y la confianza pueden contribuir a la posibilidad de que se produzca el CMI:
«Pero entonces sabes los niveles de experiencia y a qué niveles permites entonces tomar esas decisiones, sería para, esa es otra discusión en sí misma, ¿quién hace el plan de gestión final? Porque puede haber alguien que tenga años de experiencia y que sepa que puede llevar a una mujer un poco más lejos para mantener la normalidad y un resultado seguro. A diferencia de otra persona que podría tener miedo de «bueno, no podemos empujarla, vamos a dar a luz» (Matrona-6)
Además, el análisis de estos datos indica que el CMI surge de la capacidad de proporcionar a las mujeres una serie de opciones informadas. Es importante que estas opciones estén respaldadas por una ética y una capacidad comunes a todas las profesiones, como se resume en este dato:
«Y así no siento que siempre vaya a estar basado en la partería, alguien con un historial de dos cesáreas anteriores, sabe que no va a tener un parto normal. Pero cuál es la forma más segura para ella; creo que se trata de la seguridad y de la elección informada» (Matrona-6)
Un punto de vista opuesto es presentado por este participante obstetra que sugiere que la elección de las mujeres es y debe ser limitada por razones prácticas:
«Así que si eres demasiado liberal con la mujer que decide la elección, es difícil que funcione (una clínica ambulatoria) en la forma en que nuestro sistema funciona actualmente» (Obstetra-1).
El hecho de que el obstetra se refiera a los sistemas «actuales» refleja la comprensión, que prevalece en los datos, de que lograr el CMI requerirá cambios e inversiones importantes. El último subtema, la organización de la práctica, describe cómo las estructuras organizativas actuales pueden servir para disminuir o mejorar el CMI. Esta matrona compara la atención pública y la privada, sugiriendo que la atención privada puede ofrecer más continuidad y, por lo tanto, estar más centrada en la mujer:
Creo que las mujeres, muchas mujeres, compran atención de maternidad privada, probablemente lo hacen para conseguir un cierto alojamiento más agradable, incluso durante el embarazo, menos tiempos de espera, pero compran la continuidad del cuidador. Y debe ser extraordinario para ellas poder acudir a la misma persona una y otra vez. Y lo triste de nuestros servicios es que tienes que pagarlo de tu propio bolsillo, todas las mujeres deberían tener la oportunidad de hacerlo dentro del sistema sanitario público. (Matrona-2).
La idea de que los actuales entornos organizativos de la sala de partos reducen la capacidad para el CMI también se refiere a la interacción entre el personal y las mujeres. La proporción de matronas con respecto a las mujeres y el espíritu de garantizar una rápida rotación se mencionan con regularidad en los datos:
«Cuando estás dentro, entras y sales en 5 y 10 minutos. Sin embargo, si asistes a una clínica dirigida por comadronas sabes que puede haber, digamos, 15 mujeres atendiendo a una comadrona frente a 140 mujeres atendiendo a 3 obstetras. Y las matronas dan tiempo a las mujeres y les dan la oportunidad de hacer preguntas y todo eso» (Matrona-5)
En resumen, la creación de capacidad para el CMI describe cómo el CMI se ve actualmente afectado negativamente por una serie de factores que incluyen las estructuras organizativas, las diferencias profesionales en cuanto a ética, experiencia y habilidades. Aunque estos datos son en gran medida negativos, existe una opinión común de que es necesario aumentar la capacidad, concretamente el grado en que se ofrece a las mujeres la posibilidad de elegir los modelos de atención a la maternidad y la continuidad del cuidador.