Las heridas crónicas suelen ser complejas, difíciles de curar y pueden persistir durante meses o años debido a procesos patológicos subyacentes o a complicaciones en el proceso de cicatrización.
El tratamiento de las heridas crónicas requiere un enfoque multifacético para abordar la fisiopatología subyacente y promover al mismo tiempo la cicatrización de la herida.1-4 Antes de que una herida pueda cerrarse, es necesario abordar el estado del lecho de la herida para ayudar a crear un entorno propicio para la reparación del tejido. Esto puede requerir 1) la eliminación de tejido no viable, 2) el mantenimiento de un equilibrio de humedad, 3) la resolución de cualquier desequilibrio bacteriano y 4) la eliminación de los impedimentos para la cicatrización en los márgenes epidérmicos.4 Aunque cada uno de estos aspectos requiere atención, la preocupación por el desequilibrio bacteriano en el lecho de la herida ha llevado al desarrollo y la comercialización de una variedad de productos y terapias antimicrobianas.
Desequilibrio bacteriano. Cuando las heridas no cicatrizan o se clasifican como recalcitrantes, uno de los factores que retrasan la cicatrización y que merece ser considerado es la carga bacteriana en el lecho de la herida y su efecto en el proceso de reparación de los tejidos.5,6 Se cree que todas las heridas crónicas tienen algún nivel de biocarga bacteriana. Dependiendo del número de organismos, el nivel de bacterias en el lecho de la herida puede clasificarse como contaminado, colonizado, críticamente colonizado o infectado.4,7 La contaminación (la presencia de organismos en una herida) y la colonización (la proliferación de esos organismos) no se tratan habitualmente con antibióticos orales o sistémicos. Una vez que una herida pasa a estar críticamente colonizada (un nivel de colonización que afecta a la proliferación de las células de la piel y a la reparación de los tejidos), puede evolucionar hacia una infección «clásica», que puede incluir eritema, celulitis, edema y aumento del olor, dolor, exudado, recuento de glóbulos blancos y aumento de la temperatura corporal.8
El retraso en el cierre puede sugerir la formación de una película o capa de matriz extracelular de polisacáridos (a veces denominada glicocálix)9 que protege a las bacterias del ataque mientras mantiene el entorno húmedo en el que prosperan.10 Estas colonias de bacterias se denominan biofilms y son producidas por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus y E coli, entre otras. La biopelícula dificulta la eliminación de los patógenos al requerir hasta 50-1000 veces la concentración inhibitoria mínima (CIM) de un antibiótico o antiséptico.10
Los médicos pueden intentar abordar el desequilibrio bacteriano combinando modalidades de tratamiento. Para tratar la infección en el lecho de la herida, los antibióticos sistémicos u orales deben considerarse la primera línea de tratamiento, especialmente en las infecciones cutáneas complicadas con signos clínicos de celulitis, leucocitosis o fiebre.11 Junto con la terapia sistémica, hay una serie de apósitos antimicrobianos actualmente en el mercado indicados para su uso en heridas infectadas. Los apósitos antimicrobianos se componen de una variedad de materiales base diferentes a los que se añaden agentes antimicrobianos. Los principales beneficios que se atribuyen a estos apósitos son que pueden reducir la presencia de patógenos y disminuir el riesgo de infección, al tiempo que crean un lecho de la herida que soportará fácilmente la secuencia normal de reparación de la misma.
Agentes antimicrobianos en el cuidado de heridas
El uso de agentes antimicrobianos tópicos para el cuidado de heridas ganó una amplia aceptación en la década de 1960, una vez que se descubrió que el tratamiento de las quemaduras con nitrato de plata disminuía el número de muertes que eran resultado de la sepsis del 60% al 28%.12,13 La sulfadiazina de plata antiséptica (SSD) se asoció con disminuciones adicionales de la infección, haciéndose finalmente un lugar en el cuidado general de heridas. Los antisépticos se diferencian de los antibióticos en que tienen una actividad de amplio espectro y pueden ser eficaces contra muchos tipos de organismos, como bacterias aerobias y anaerobias, levaduras, hongos y mohos. Aunque existe la preocupación de que ciertos antisépticos puedan retrasar la cicatrización como resultado de la citotoxicidad para las células viables,14 los productos actuales para el tratamiento de heridas deben demostrar su biocompatibilidad y eficacia para reducir la carga biológica antes de ser aprobados para una indicación antimicrobiana. Los antisépticos utilizados en los actuales apósitos para heridas incluyen la plata, el yodo y la polihexametilenbiguanida (PHMB).
La resistencia bacteriana a los antibióticos está ampliamente documentada en la literatura médica. Sin embargo, la resistencia a los antisépticos sólo se ha estudiado recientemente. Tambe y colaboradores15 compararon la capacidad de Staphylococcus epidermidis de desarrollar resistencia a varios antibióticos y antisépticos tras 20 pases de cultivo celular de S epidermidis. Los resultados sugirieron que las bacterias desarrollaron resistencia a los antibióticos minociclina y rifampicina, sin embargo no se observaron evidencias de resistencia con clorhexidina, sulfadiazina de plata y PHMB. Se observó una resistencia menor con el triclosán.
Plata. La plata se ha utilizado como agente antimicrobiano durante miles de años.13 Los iones de plata ejercen distintos efectos antimicrobianos dependiendo de su lugar de unión. Cuando la unión se produce en la pared celular bacteriana, pueden producirse rupturas. Cuando se une a las proteínas implicadas en la respiración y la nutrición del organismo, la plata bloquea estos procesos y la bacteria muere. Cuando se une al ADN, la plata puede afectar a la replicación y división del organismo.16
La actividad de la plata reside en su forma iónica.17 La plata elemental y las sales de plata demuestran una eficacia sustancialmente menor contra los microbios. Anteriormente, se utilizaban soluciones de sales de plata, como el nitrato de plata, para bañar la herida. Éstas requerían grandes cantidades de plata para conseguir el efecto deseado.13 Las cremas de sulfadiazina de plata (SSD) permiten que cantidades mucho menores de plata sean efectivas y actúan descargando iones de plata cuando entran en contacto con el exudado de la herida. Fox y Modak18 describen el mecanismo por el que la sulfadiazina se une a la plata y la libera en la herida con el tiempo en concentraciones que son bactericidas. Sin embargo, los iones de plata pueden neutralizarse rápidamente y requerir la aplicación diaria o más frecuente de SSD. La cantidad de plata que se libera en la herida no siempre está claramente definida y puede ser motivo de preocupación por la toxicidad en los tejidos sanos.19 Los avances tecnológicos más recientes han dado lugar a métodos de administración de plata en las heridas durante periodos de tiempo más largos y a niveles más predecibles.
Existe una variedad de apósitos para heridas que contienen plata. Los sistemas de administración varían e incluyen malla de polietileno (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), espuma de poliuretano (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Dinamarca), carbón activado (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hidrocoloide (Contreet-H®, Coloplast) alginato con polímeros (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginato con carboximetilcelulosa (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), carboximetilcelulosa sódica (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) y poliacrilato (Silvasorb®, Medline).
Thomas y McCubbin20,21 compararon la eficacia in vitro de varios productos que contienen plata utilizando 3 métodos: zona de inhibición, prueba de provocación y prueba de transmisión microbiana para demostrar las diferencias entre los distintos apósitos. Los resultados contra Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Candida albicans sugirieron que la malla de polietileno tenía el efecto antimicrobiano más rápido debido a su rápida liberación de plata. El hidrocoloide fue similar, pero tuvo un inicio más lento. El carbón activado tuvo poca actividad en la superficie, pero los organismos que fueron absorbidos por el apósito fueron inactivados por la plata.20
Jones et al22 descubrieron que algunas de las diferencias observadas entre la malla de polietileno y el CMC sódico pueden estar relacionadas con la conformabilidad del apósito. Una mayor conformabilidad del lecho de la herida y el contacto se correlacionaron con un mayor efecto antimicrobiano.
Como se describe en la bibliografía,6,20,21 existe una amplia variedad de apósitos de plata disponibles y diversas respuestas in vitro de estos apósitos. Se carece de ensayos aleatorios bien diseñados y con la potencia adecuada para respaldar los beneficios clínicos de la plata, lo cual está justificado y es solicitado por la comunidad médica.
Yodo. El yodo se utiliza como desinfectante para la limpieza de superficies y recipientes de almacenamiento, en jabones para la piel, medicamentos y para purificar el agua. Se ha afirmado que tiene efectos negativos sobre la cicatrización de las heridas, aunque algunos plantean la hipótesis de que puede deberse al portador.23 Los portadores de yodo han demostrado una menor toxicidad al liberar yodo a un ritmo más lento, pero muestran la misma letalidad que el yodo en otras formas. El yodo cadexómero (Iodoflex® y Iodosorb®, comercializados en Estados Unidos por Smith & Nephew, Largo, Fla) es un entramado de almidón tridimensional formado en microesferas que atrapan el yodo en el entramado. A medida que se absorbe el líquido, el tamaño de los poros de la red aumenta, liberando yodo. Mertz et al23 probaron el yodo cadexómero contra el SARM en un modelo porcino in vitro. Demostraron una reducción significativa de las bacterias durante un período de 72 horas.
Hansson y sus colegas24 compararon el yodo cadexómero con los apósitos de gasa hidrocoloides y de parafina en un ensayo clínico aleatorio, abierto, controlado y multicéntrico. En el estudio de 153 pacientes demostraron una reducción del 62% del tamaño de la úlcera con el cadexómero yodado, en comparación con el 41% y el 24% de las gasas de hidrocoloide y parafina, respectivamente. Los pacientes fueron tratados hasta que la herida estuviera seca o hasta las 12 semanas, lo que ocurriera primero. Los investigadores también compararon el coste del apósito durante el periodo de 12 semanas y demostraron un ahorro de costes con el cadexómero de yodo.24
Los estudios sugieren que el mecanismo de acción del yodo es a través de la desestabilización de la pared celular bacteriana y la alteración de la membrana que da lugar a la fuga de los componentes intracelulares.25
Polihexametileno biguanida (PHMB). La polihexametilenbiguanida (PHMB), también conocida como polihexanida y poliaminopropilbiguanida, es un antiséptico de uso común. Se utiliza en una variedad de productos que incluyen apósitos para el cuidado de heridas, soluciones de limpieza de lentes de contacto, productos de limpieza perioperatoria y limpiadores para piscinas.
Los productos para el cuidado de heridas que contienen PHMB incluyen Kerlix AMD™, Excilon AMD™ y Telfa AMD™ (todos de Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) y XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Una revisión de la literatura demuestra la seguridad y eficacia in vivo e in vitro del PHMB para una serie de aplicaciones. Para los apósitos de heridas, Wright y sus colegas26 compararon la eficacia de un apósito de plata con un apósito de gasa seca que contenía PHMB (Kerlix AMD). Los resultados demostraron la reducción de la carga biológica con ambos apósitos cuando se probaron en un ensayo bactericida in vitro. Mediante un estudio de zona de inhibición de Kirby-Bauer, la gasa no fue tan eficaz. Se cree que esto se debe a la estrecha unión entre el apósito y el PHMB, que no se liberó y, por lo tanto, no provocó la muerte más allá del borde del apósito.26 Por otra parte, Motta y asociados6 demostraron una buena respuesta utilizando Kerlix AMD en comparación con la gasa sin PHMB en heridas en las que era necesario empaquetar el apósito en la herida. Los resultados sugirieron que el PHMB en la gasa dio lugar a una disminución del número de organismos presentes en la herida.
La mayoría de las publicaciones describen la eficacia del PHMB sobre diversos microorganismos asociados a las soluciones de desinfección de lentes de contacto. Se ha demostrado la eficacia antimicrobiana sobre Acanthamoeba polyphaga, A castellanii y A hatchetti.25,27,28 Se ha demostrado también la eficacia del uso de PHMB en el tratamiento del agua. Barker y sus colegas29 probaron el efecto del PHMB sobre la Legionella pneumophila. Esta bacteria causa la enfermedad del legionario y puede encontrarse en sistemas de agua, maquinaria de aire acondicionado y torres de refrigeración.
Gilbert y sus colegas30,31 han realizado numerosos estudios sobre bacterias, especialmente las que forman biopelículas, como Klebsiella pneumoniae. Al estudiar las biopelículas producidas por E coli y S epidermidis, observaron que los compuestos con mayor actividad contra las bacterias planctónicas, incluido el PHMB, eran también los agentes más eficaces contra las bacterias sésiles que se encuentran dentro de las biopelículas. Sugirieron que las diferencias en los efectos de la concentración de PHMB sobre las bacterias planctónicas frente a las sésiles se debían al mecanismo de acción o al número o la disposición de los sitios de unión catiónica.30-32 Kramer et al33 han estudiado los efectos de varios antisépticos, incluida la PHMB, sobre la proliferación de fibroblastos y la citotoxicidad. Observaron que mientras los productos basados en la octenidina retrasaban la cicatrización de la herida, la PHMB promovía la contracción y ayudaba al cierre de la herida significativamente más que la octenidina y el placebo.
El mecanismo de acción de la PHMB se ha descrito en varios artículos. Broxton y colaboradores34,35 demostraron que la actividad máxima de la PHMB se produce entre el pH 5-6 y que inicialmente el biocida interactúa con la superficie de las bacterias y luego se transfiere al citoplasma y a la membrana citoplasmática. Ikeda y sus colegas36 demostraron que el PHMB catiónico tenía poco efecto sobre los fosfolípidos neutros de la membrana bacteriana -su efecto era principalmente sobre las especies ácidas cargadas negativamente, donde inducía la agregación que conducía a un aumento de la fluidez y la permeabilidad. Esto da lugar a la liberación de lipopolisacáridos de la membrana externa, al flujo de iones de potasio y, finalmente, a la muerte del organismo.37
Clinicamente, la PHMB se ha utilizado como agente de limpieza perioperatoria,38 en el lavado bucal,39 en oftalmología,38,40 y como lavado tópico.18 Hohaus et al19 informaron sobre el uso oral de la PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Alemania). Se utilizó una combinación de terbinafina oral y ciclopirox y PHMB tópicos para tratar con éxito una infección fúngica profunda (Trichophyton mentagrophytes) de la garganta. Petrou-Binder40 describe los efectos germicidas de la PHMB (Lavasept 0,02%) en forma de gotas oculares antes de la cirugía de cataratas. Fue bien tolerado, con una baja respuesta de los tejidos y una mínima incomodidad para el paciente.
Aunque no hay literatura clínica revisada por pares sobre el uso de PHMB en heridas, la literatura de la industria describe la eficacia de la gasa AMD (Kerlix) como barrera bacteriana contra Staphylococcus epidermidis (resistente a la penicilina) en voluntarios. Los resultados sugieren que, desde el punto de vista clínico, este apósito fue una barrera eficaz contra la colonización bacteriana.41 Los estudios sugieren que la gasa AMD no provocó ninguna reacción cutánea.42
Apósito de celulosa biosintetizada para heridas-
Antimicrobiano (BWD-PHMB)
Los apósitos de celulosa biosintetizada para heridas (apósito de celulosa XCell y apósito de celulosa XCell antimicrobiano) se desarrollaron para mantener un entorno húmedo en la herida sin causar maceración, reducir el dolor y permitir el desbridamiento autolítico. Esto es posible porque los apósitos absorben eficazmente el exudado e hidratan las zonas secas de una herida, a diferencia de otros apósitos que sólo tienen una única función.43
Se llevó a cabo un estudio clínico aleatorio, controlado y multicéntrico de 49 pacientes para demostrar la eficacia de la BWD en comparación con el tratamiento estándar en las úlceras venosas de la pierna. Se demostró un desbridamiento autolítico significativamente mayor, una reducción significativa del dolor y unos márgenes de la herida más limpios tras el periodo de estudio de 12 semanas.44,45 También se observó una mejora de la tasa de cierre de la herida, demostrada por el aumento de la epitelización y el tejido de granulación.43
La versión antimicrobiana de BWD (BWD-PHMB) contiene celulosa, agua y un 0,3% de polihexametileno biguanida (PHMB). BWD-PHMB está indicado para su uso en heridas de espesor parcial y total. Está diseñado para cubrir una herida o quemadura, absorber áreas de exudado de la herida y proporcionar un entorno húmedo para la herida que favorezca el desbridamiento autolítico del tejido no viable. El apósito puede utilizarse en heridas con exudado moderado, sin exudado y secas. También protege contra la abrasión, la desecación y la contaminación externa. El entorno húmedo tiene un efecto refrescante que ha demostrado una reducción significativa del dolor.45
Pruebas de eficacia preclínica. El BWD-PHMB demuestra su eficacia contra una variedad de organismos. Siguiendo el método 100 modificado de la Asociación Americana de Químicos y Coloristas Textiles (AATCC), se incubaron muestras con aproximadamente 106 UFC/mL de los diversos organismos de desafío. Tras 24 horas, se realizó un segundo recuento para determinar la reducción del número de organismos presentes. Los resultados indicaron una reducción del 99,9% de MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis y Candida albicans en el periodo de 24 horas.
Liberación de PHMB de BWD-PHMB. Se realizó un estudio para demostrar la liberación de PHMB a partir de BWD-PHMB. Se utilizaron cinco muestras estériles de 3,5 x 3,5 pulgadas. Se utilizó una cuarta parte del apósito para determinar la concentración inicial de PHMB en cada apósito mediante espectroscopia UV-Vis (Ultravioleta-Visible) (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) a una longitud de onda de 234 nm. El resto de la muestra se pesó y se colocó en 20 veces su peso en agua filtrada. A varios tiempos, incluyendo 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 24 h, se analizó la concentración de PHMB en la solución. A las 24 horas, se retiró el apósito de la bandeja, se pesó y se tomó un extracto que se analizó para determinar la concentración de PHMB.
La figura 1 ilustra la concentración de PHMB a lo largo del tiempo. El equilibrio se alcanzó después de aproximadamente 3 horas con la concentración (en ppm) en el apósito igualando la concentración en la solución. Esto demuestra que el PHMB no está unido a la celulosa y, por tanto, puede liberarse en el fluido circundante a lo largo de un gradiente de concentración.
Serie de casos clínicos. BWD-PHMB se evaluó en un ensayo clínico no controlado de inscripción abierta. Se siguieron los procedimientos estándar para el cuidado de las heridas y se analizaron muestras del líquido de la herida para determinar el tipo y el nivel de colonización microbiana en la administración inicial y entre 1 y 7 días después de la colocación de BWD-PHMB.
Materiales y métodos
Se proporcionaron almohadillas de BWD-PHMB (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) de 3,5 pulgadas x 3,5 pulgadas a 2 centros clínicos y se utilizaron como apósito principal. Los apósitos secundarios, incluidas las vendas de compresión (cuando estaban indicadas), fueron la norma de atención en los centros. Los pacientes se eligieron en función de las necesidades y no fueron aleatorizados ni controlados.
Los dos centros evaluaron un total de 12 pacientes con 26 heridas de diversas etiologías, incluyendo úlceras por estasis venosa (12), diabéticas (4), traumáticas (8), vasculíticas (1) y necrobiosis diabética lipoidea (1). Once de los 12 pacientes no respondieron a un apósito impregnado de plata o con yodo en las 3-4 semanas anteriores al uso del apósito BWD-PHMB. En estos casos, la herida había aumentado de tamaño o no había progresado. Un paciente fue tratado directamente con BWD-PHMB.
Se tomaron muestras de la herida para determinar si la colonización bacteriana era la razón de la falta de respuesta a los apósitos anteriores. Se identificaron organismos en las heridas de 8 pacientes antes y después de la aplicación de BWD-PHMB. No se administraron antibióticos sistémicos junto con el uso de BWD-PHMB para garantizar que las reducciones bacterianas se debían únicamente al PHMB.
Los organismos identificados incluyeron Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, bacilos grampositivos difteroides, Streptococcus B beta hemolítico, Enterobacter aerogenes, flora cutánea mixta y Enterococcus sp. Los más comunes fueron Staphylococcus (incluyendo SARM) y Pseudomonas. Las puntuaciones semicuantitativas oscilaron entre 0 y 4+ (0 representa la ausencia de crecimiento bacteriano y 4+ la mayor cantidad de crecimiento bacteriano en el cultivo). Las diversas bacterias encontradas en las heridas de los 8 pacientes y la abundancia relativa antes y después de la aplicación del apósito BWD-PHMB se muestran en la Tabla 1.
Resultados
Cuatro pacientes (5 heridas) de 1 centro se utilizaron estrictamente para el análisis económico que se presenta a continuación. De los 8 restantes, 1 paciente (3 heridas) se perdió en el seguimiento después de 1 semana de tratamiento con BWD-PHMB. Al resto de los pacientes se les aplicó BWD-PHMB durante períodos de 1 a 7 semanas. Los resultados de los 8 pacientes demostraron una disminución del tamaño de la herida en promedio de 6,79 cm2 a 4,57 cm2 (42% de reducción) en un promedio de 25 días (Tabla 2). Dos de las heridas se curaron completamente durante el estudio, 13 mejoraron y 2 mostraron un ligero aumento de tamaño.
Informes de casos
Caso 1. Una mujer de 58 años se presentó con una herida drenante de espesor total sobre el pie dorsal secundaria a una incisión (Figura 2). La herida de la paciente se extendía hasta el nivel del tendón y era recalcitrante a geles tópicos, pomadas, apósitos de espuma, apósitos de plata y gasas salinas húmedas. Los antecedentes médicos eran significativos para la enfermedad de Hodgkin, el reemplazo de la válvula del corazón, el marcapasos, la anemia hemolítica, y la quimio y la radioterapia para el cáncer de mama, que estaba en curso en el momento de la presentación. Tras 3 semanas de tratamiento con una pomada de papaína-urea (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Texas), se eliminó la mayor parte del tejido fibrótico, aunque la herida no disminuyó de tamaño. A continuación, el paciente recibió exclusivamente BWD-PHMB durante aproximadamente 4 semanas, cambiando el apósito una vez a la semana. La herida mejoró rápidamente y progresó hasta el cierre completo durante este periodo de tiempo.
Caso 2. Una mujer de 78 años se presentó con una gran herida secundaria a un hematoma producido tras un traumatismo (Figura 3). La paciente no tomaba anticoagulantes y tenía una historia clínica significativa de hipertensión. La herida había estado presente durante una semana antes de su presentación. Tras un extenso desbridamiento, el paciente empezó a recibir exclusivamente cambios de apósito de BWD-PHMB cada 4 días. La herida se cerró completamente en aproximadamente 2 meses. La paciente tenía antecedentes de lesiones similares que requerían hasta 6 meses de tratamiento.
Caso 3. Una mujer de 89 años con diabetes presentó una enfermedad venosa y psoriasis (Figura 4). Tenía dos heridas, una en la extremidad inferior derecha y otra en la izquierda (RLE y LLE), que fueron tratadas por separado durante un período de 209 días.
En el momento de la presentación, la herida de la RLE tenía 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Se trató durante 167 días con varios productos, entre ellos Acticoat™ (46 aplicaciones, ), Santyl® (7 aplicaciones, ), Apligraf® (6 aplicaciones, ) y Xeroform™ (7 aplicaciones, ). Tras estos tratamientos, la herida medía 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Tras una disminución inicial del tamaño, la herida dejó de responder a estos tratamientos. En ese momento, se sustituyó el BWD-PHMB como apósito primario exclusivo. Durante los siguientes 42 días, se aplicaron un total de 10 apósitos de BWD-PHMB. Posteriormente, la paciente se curó una semana después de su último tratamiento (49 días en total) utilizando este protocolo.
En el momento de la presentación, la herida de la LLE tenía 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Se trató durante 156 días utilizando varios productos, entre ellos Acticoat (2 aplicaciones), XCell (2 aplicaciones), Santyl/Panafil (70 aplicaciones), Apligraf (4 aplicaciones), Sulfamylon (26 aplicaciones), Aquacel® (3 aplicaciones, ), OpSite™ (8 aplicaciones, ) y Xeroform (7 aplicaciones). La herida seguía sin cicatrizar después de estos tratamientos. La herida era recalcitrante a los cuidados; por lo tanto, se sustituyó el BWD-PHMB como apósito primario exclusivo. Durante los 53 días siguientes, se aplicaron un total de 12 apósitos de BWD-PHMB como tratamiento exclusivo. La herida se curó aproximadamente a los 60 días.
Caso 4. Una mujer de 79 años presentó una úlcera venosa en la pierna en su extremidad inferior (Figura 5). Fue tratada durante un periodo de 104 días. La herida tenía 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. La herida fue tratada inicialmente durante 34 días con Panafil (13 aplicaciones) y Iodosorb (22 aplicaciones). Tras estos tratamientos, la herida medía 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Se determinó que la herida era recalcitrante tras una disminución inicial de su tamaño (15,0 cm x 9,0 cm a 10,0 cm x 9,0 cm, ) y se sustituyó el BWD-PHMB como apósito primario exclusivo. Durante los siguientes 70 días, se aplicaron un total de 10 apósitos de BWD-PHMB.
Efecto sobre la carga biológica de la herida y el dolor. Al evaluar la carga bacteriana antes y después de BWD-PHMB, se demostró que el apósito dio lugar a la eliminación de Pseudomonas aeruginosa, bacilos grampositivos dipteroides, estreptococos beta hemolíticos y Enterobacter aerogenes en algunos pacientes. En otros pacientes, se observó una disminución de los niveles de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis.
Se ha observado una reducción del dolor con BWD44 como se observó en el presente estudio.
Economía de BWD-PHMB. El coste estimado del tratamiento de las heridas crónicas, incluidos los servicios y los productos asociados, se acerca a los 40.000 dólares o, en algunos casos, incluso más.45 Cualquier retraso en la curación de una herida puede aumentar ese coste. Mulder46 describió un modelo económico para determinar el coste de dos tratamientos diferentes para eliminar el tejido necrótico. El análisis demostró que una combinación de hidrogel/poliuretano era ligeramente más cara que la gasa húmeda-seca, pero era más rentable cuando se incluía el tiempo para alcanzar un desbridamiento ≥ 50%.
El coste de BWD-PHMB es similar al de otros apósitos avanzados para heridas. En este estudio se realizó un análisis económico para determinar el coste del uso de BWD-PHMB a lo largo del tiempo. El análisis económico del uso de apósitos de BWD-PHMB demuestra el bajo coste del uso de BWD-PHMB en heridas recalcitrantes. Se calculó que el coste medio del material era de 5,99 a 9,01 dólares al día con las heridas que mostraban mejoría o curación. No se intentó cuantificar el coste restante del tratamiento (visita a la clínica, tiempo del personal, etc.).
Se recopilaron datos de forma retrospectiva de 2 pacientes que se presentaron en el sistema sanitario de la UCSD en San Diego, California. Estos pacientes tenían un total de 3 heridas que fueron tratadas inicialmente con una serie de productos avanzados para el cuidado de las heridas antes del uso exclusivo de un apósito BWD-PHMB. Los costes asociados a los productos utilizados en los casos 3 y 4 aparecen en las tablas 3 y 4, respectivamente. La tabla 5 ilustra el coste del uso de BWD-PHMB incluyendo el uso de suero fisiológico y gasas para limpiar la herida.
Conclusión
Un mayor conocimiento del papel que desempeñan las bacterias en el proceso de reparación de la matriz de la herida está dando lugar a un papel cada vez más importante de los apósitos y productos antimicrobianos utilizados en el cuidado de las heridas crónicas. Las diferencias entre los distintos componentes y apósitos antimicrobianos exigen que los médicos tengan un conocimiento básico de los distintos agentes antimicrobianos y su función en la reparación de los tejidos antes de seleccionar el apósito más adecuado para una herida. La introducción de niveles no citotóxicos de agentes antimicrobianos, incluyendo la plata y el PHMB, proporciona un medio para disminuir potencialmente los niveles de colonización bacteriana que pueden impedir el cierre, a la vez que proporciona apósitos que pueden ayudar al desarrollo de un entorno de la herida conducente a la reparación del tejido y, en última instancia, al cierre satisfactorio de la herida. Actualmente, el PHMB no tiene antecedentes de resistencia o citotoxicidad, ha demostrado promover la cicatrización,33 y puede desempeñar un nuevo e importante papel como agente antimicrobiano en los apósitos. La necesidad de reducir la frecuencia de los cambios de apósitos, la tolerancia a los mismos y su facilidad de uso son factores igualmente importantes a la hora de seleccionar un apósito antimicrobiano adecuado.
La escasa información sobre la capacidad de los apósitos antimicrobianos para afectar de forma significativa al proceso de cicatrización y al cierre de la herida apoya la necesidad de realizar ensayos clínicos bien diseñados y con la potencia adecuada para determinar el verdadero papel de estos dispositivos en el tratamiento de las heridas crónicas. La información y las publicaciones actuales indican un beneficio potencial en relación con el uso de estos productos en heridas en las que la carga bacteriana puede estar retrasando o impidiendo el cierre de la herida.