Boitre retroesternal: el papel del cirujano torácico

El bocio se define como un agrandamiento de la glándula tiroides hasta el doble de su tamaño normal o con un peso superior a 40 gramos (1). El primer bocio subesternal fue descrito por Haller en 1749 (2). En 1820, Klein realizó la primera resección quirúrgica de un bocio subesternal (3). Desde entonces, se han publicado numerosos estudios y se han propuesto multitud de definiciones de bocio subesternal o intratorácico, según el criterio clínico y radiológico de cada cirujano. Ríos et al. analizaron diez de estas definiciones y concluyeron que todas menos dos no eran clínicamente

relevantes (4). La primera es la definición clínica, que describe «una glándula tiroidea que, al examen del cuello sin estar en hiperextensión, tiene una porción que permanece permanentemente retroesternal». La segunda es la definición de Katlic, que describe un «bocio en el que al menos el 50% es retroesternal», por lo que es útil para predecir la necesidad de una esternotomía (5).

Los bocios mediastínicos se clasifican como primarios o secundarios. Los bocios mediastínicos primarios son aquellos que no tienen ninguna conexión fibrosa o parenquimatosa directa con la porción cervical de la glándula. Otros criterios de definición son la irrigación sanguínea desde una fuente mediastínica, una glándula tiroidea cervical normal o ausente, ningún antecedente de cirugía tiroidea previa y la ausencia de patología similar en las otras porciones de la glándula tiroidea. Los bocios mediastínicos primarios representan menos del 1% de los bocios intratorácicos (1). Son mucho más frecuentes los bocios secundarios, que se definen como aquellos desarrollados por el crecimiento descendente de la glándula cervical, con un aporte sanguíneo derivado de las ramas cervicales de las arterias tiroideas. La incidencia de los bocios mediastínicos secundarios varía sustancialmente en la literatura, del 2% al 20%, debido a la variación de las definiciones utilizadas. La mayoría de los bocios secundarios crecen en el mediastino anterior, mientras que sólo el 10-15% se sitúan en el mediastino posterior (1,5).

La mayoría de los bocios mediastínicos se diagnostican en la sexta década de la vida, con una proporción de mujeres a hombres de 3:1. Entre ellos, entre el 20% y el 30% son apenas palpables en el cuello, mientras que aproximadamente el 40% se diagnostican incidentalmente. Si hay síntomas, éstos están relacionados con la compresión de las vías respiratorias o del esófago. La disnea, los trastornos del sueño, la disfagia y la ronquera son los síntomas más comunes descritos en la literatura. La mayoría de los pacientes suelen tener una función tiroidea normal, aunque se han dado casos de hiper o hipotiroidismo, que pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio, incluidos los análisis de sangre (1,5). Recientemente, un estudio retrospectivo que examinó a 140 pacientes con bocio retroesternal reveló que 112 (80%) eran eutiroideos, mientras que sólo 28 (20%) presentaban hipertiroidismo (6). Del mismo modo, se observó aproximadamente el mismo porcentaje de hipertiroidismo (18,5%) en otra cohorte de pacientes diagnosticados de bocio intratorácico, mientras que el resto tenía una función tiroidea normal (7). La tomografía computarizada (TC) del cuello y el tórax es la herramienta estándar de investigación para determinar el diagnóstico. Incluso en los casos asintomáticos, hay consenso en que es necesario el tratamiento quirúrgico, dado el potencial compromiso de las vías respiratorias y la ineficacia del tratamiento no quirúrgico. En su revisión sistemática, White et al. revelaron que la incidencia de malignidad en los bocios subesternales es similar a la encontrada en los bocios cervicales (3% a 21%) (8). Se han descrito como factores de riesgo de malignidad la radioterapia previa, la presencia de adenopatías cervicales, el bocio recurrente y los antecedentes familiares de patología tiroidea.

Aunque el manejo quirúrgico está consensuado, las indicaciones de un abordaje extracervical siguen siendo controvertidas. Según White et al., el principal problema radica en los diferentes criterios utilizados para definir un bocio subesternal en la literatura. Por lo tanto, la mayoría de los datos proceden de series heterogéneas, lo que los hace incomparables (8). En general, un abordaje cervical es suficiente para extirpar la gran mayoría de los bocios subesternales. Entre los cirujanos endocrinos experimentados, el porcentaje de un abordaje extracervical se sitúa en el nivel del 2% (8); sin embargo, muchos cirujanos han informado de tasas del 11% (9) o incluso del 31% en el pasado (10). El abordaje transcervical de los tumores mediastínicos, en particular los situados en el mediastino posterior, puede ser difícil. Ehrenhaft y Buckwalter informaron de un mayor riesgo de hemorragia incontrolable, lesión del nervio laríngeo recurrente (RLN) y extirpación incompleta del bocio con el abordaje transcervical utilizado para la resección de bocios torácicos (11). En general, para la resección de bocios mediastínicos anteriores se prefiere un abordaje cervical combinado con esternotomía, mientras que para la extirpación de bocios mediastínicos posteriores se aconseja la toracotomía. Van Schil et al. destacaron la toracotomía para la extirpación de bocios subesternales como método para evitar las molestas hemorragias (12). Cabe destacar que las maniobras que implican la dislocación ciega de la glándula desde el mediastino hacia el cuello (sonda de Foley aplicada a través de la incisión cervical, morcelación, uso de estructuras pesadas de seda en el componente cervical para aplicar tracción) están desaconsejadas debido al alto riesgo de hemorragia o daño de las estructuras adyacentes situadas en la entrada torácica.

Los factores que se ha informado que aumentan la probabilidad de utilizar un abordaje extracervical incluyen presencia de una masa mayor que la entrada torácica o una masa inaccesible desde el cuello, afectación del mediastino posterior, extensión del bocio al arco aórtico, gran tejido tiroideo que se extiende hacia la bifurcación traqueal, presencia de un bocio postoperatorio recurrente, compromiso de la vena cava superior, diagnóstico preoperatorio de malignidad con sospecha de afectación de estructuras vecinas, tejido tiroideo ectópico en el mediastino, obstrucción de la vía aérea o imposibilidad de palpar la extensión inferior de la glándula (8,13). La presencia de un plano tisular claro es el factor predictivo más importante para saber si un bocio puede ser extirpado con seguridad únicamente con una incisión cervical (14). Aunque se necesitaría toda la planificación preoperatoria de un abordaje extracervical, la decisión de proceder con él debe tomarse intraoperatoriamente, tras evaluar la viabilidad de la extirpación del bocio mediante un abordaje cervical preciso.

Para evitar los abordajes más agresivos de la toracotomía o la esternotomía en el manejo quirúrgico del bocio intratorácico, se han propuesto diferentes técnicas, como el acceso transclavicular descrito por D’Alia et al. (15). Afortunadamente, el uso de técnicas mínimamente invasivas, como la VATS (cirugía toracoscópica asistida por vídeo) y el sistema quirúrgico robótico da Vinci han avanzado enormemente en la última década. Los enfoques mínimamente invasivos se asocian con una recuperación más rápida, una reducción de la morbilidad y el dolor, una estancia hospitalaria más corta y mejores resultados cosméticos en comparación con la cirugía abierta.

Se han acumulado pruebas de que la VATS puede proporcionar una alternativa fiable a la toracotomía, aprovechando así las ventajas de los enfoques mínimamente invasivos. Shigemura et al. emplearon la VATS junto con una ventana supraclavicular en cinco pacientes de alto riesgo con bocios mediastínicos anteriores enormes, lo que dio lugar a una evolución postoperatoria sin complicaciones y a resultados favorables en todos los casos (16). Gupta et al. describieron el uso de la VATS en siete casos de bocio retroesternal, destacando sus beneficios potenciales sobre la esternotomía y la toracotomía. Además, Bhargav et al. publicaron recientemente una serie de bocios mediastínicos posteriores (11 casos) que se trataron por vía toracoscópica. No se reveló ninguna morbilidad importante, salvo un caso de lesión del RLN (17). A pesar de los alentadores resultados preliminares, la toracoscopia sigue presentando algunas limitaciones que pueden desanimar a algunos cirujanos a la hora de utilizar este método. Entre ellas se encuentran la visualización en 2D proporcionada por el sistema y el difícil acceso al mediastino superior debido a la rigidez y la longitud de los instrumentos de la VATS.

El acceso robótico puede superar algunos aspectos técnicos del enfoque de la VATS. Según Podgaetz, el sistema ofrece una maniobrabilidad superior y una visualización en 3D que permite una disección precisa de los delicados vasos que rodean la glándula tiroides y su extensión mediastínica (18). Rea et al. describieron su experiencia en 108 operaciones toracoscópicas asistidas por robot para enfermedades del mediastino, incluido un bocio ectópico, sin que se registrara mortalidad quirúrgica. Como se ha señalado, el sistema da Vinci permite la resección de casi todas las enfermedades del mediastino, independientemente de su localización, facilitando el acceso incluso en zonas remotas (19). Además, Wang et al. describieron el uso del abordaje asistido por robot en el tratamiento de un enorme bocio retroesternal (20). Hay que tener en cuenta que los estudios mencionados anteriormente informaron sobre un enfoque combinado cervico-mediastínico para masas posteriores; el enfoque mediastínico fue crucial para la disección y la movilización, mientras que la incisión del cuello ayudó a la extracción de los bocios (18,20). Aunque hasta ahora se han obtenido algunos resultados prometedores, el papel del sistema da Vinci en la cirugía torácica aún está por dilucidar, dada la reciente aparición de esta técnica. Ciertamente, hay dos inconvenientes principales que plantean dilemas para su establecimiento en la práctica clínica: el elevado coste y la lenta curva de aprendizaje.

Las complicaciones tras la extirpación quirúrgica del bocio varían entre las distintas instituciones; sin embargo, el hipoparatiroidismo permanente, la lesión nerviosa permanente y la traqueomalacia son algunos de los problemas que se plantean con frecuencia y que deben abordarse con cuidado. Se ha demostrado que la extirpación del bocio subesternal se asocia a un mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente y de lesión del nervio laríngeo que, en algunos casos, puede alcanzar hasta el 5% y el 14%, respectivamente (8,21,22). En cambio, las complicaciones mencionadas sólo se producen en el 1% al 2% de los pacientes sometidos a tiroidectomía total por bocio cervical (8). Del mismo modo, la traqueomalacia parece presentarse con baja incidencia (0-2%) tras la resección de bocios subesternales. La presencia prolongada del bocio, especialmente durante más de cinco años, y la desviación o compresión traqueal significativa se han reconocido como factores de riesgo de traqueomalacia y traqueotomía (23). No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de la traqueomalacia; sin embargo, el enfoque conservador suele asociarse a un resultado favorable (8,24).

En general, la evaluación postoperatoria debe incluir una estrecha vigilancia de la respiración y la circulación, así como el registro de posibles alteraciones de la voz y síntomas relacionados con la hipocalcemia. Las concentraciones séricas de calcio y de hormona paratiroidea deben evaluarse diariamente y, si la desregulación es evidente, debe iniciarse la administración de suplementos de calcio oral o calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol). En caso de trastorno de la voz o fácil aspiración al tragar, los pacientes deben ser remitidos a un otorrinolaringólogo para la evaluación laringoscópica de la parálisis de las cuerdas vocales.

En conclusión, puede emplearse un abordaje extracervical para un bocio mediastínico con más del 50% de su masa localizada en el mediastino. Es necesaria la presencia de un cirujano torácico en caso de que se requiera una esternotomía (para los bocios situados en el mediastino anterior) o una toracotomía (para los situados en el mediastino posterior). Los nuevos enfoques alternativos son las técnicas mínimamente invasivas, que incluyen la VATS y la cirugía robótica. Éstas parecen estar asociadas a resultados favorables, ya que reducen la morbilidad y proporcionan una alternativa preferible a las maniobras agresivas y arriesgadas que suelen utilizar los cirujanos experimentados para evitar un abordaje extracervical. Aunque los cirujanos torácicos tienen cada vez más experiencia en el uso de la VATS, ésta sigue siendo un enfoque exigente dadas sus limitaciones de visualización e instrumentación. El sistema quirúrgico da Vinci ofrece una alternativa muy atractiva a la cirugía abierta, ya que permite una disección precisa y una mejor visualización. Aunque los resultados preliminares citan su eficacia en la práctica clínica, es necesario realizar más estudios para establecer definitivamente su papel en este campo. Es de esperar que en el futuro los costes económicos de la cirugía robótica disminuyan, permitiendo que se convierta en el estándar de oro en el manejo del bocio mediastínico.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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2. Haller A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen: Vandenhoeck, 1749:96.
3. Klein F. Veber die Austrotting verschiedener geschwulste, besonders jener der Ohrspercheldruse und der Schiddruse; Aussachalung der Schilddruse. J Chir Augenlleilk 1820;12:106-13.
4. Ríos A, Rodríguez JM, Balsalobre MD, et al. Valor de varias definiciones de bocio intratorácico para predecir complicaciones intra y postoperatorias. Cirugía 2010;147:233-8.
5. Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 1985;39:391-9.
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