BRAF en el melanoma: hoja informativa de biomarcadores de la ESMO

Definición de BRAF

BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene B1) es una proteína quinasa de serina/treonina que desempeña un papel crítico en la vía de señalización celular RAS-RAF-MEK-ERK mitogen activated protein kinase (MAPK). La activación de esta vía transfiere señales extracelulares a través de la célula mediante una cascada de eventos de fosforilación, lo que conduce a la alteración de la expresión génica, el crecimiento celular, la supervivencia y la diferenciación en células normales y transformadas.

BRAF es un potente oncogén que se activa en aproximadamente el 8% de todos los cánceres. Se han identificado mutaciones puntuales de BRAF en una amplia gama de tumores sólidos y en un subconjunto de neoplasias hematológicas, y son especialmente frecuentes en los melanomas . La mayoría de las mutaciones de BRAF se producen en el dominio de activación de la quinasa, lo que da lugar a una activación constitutiva de BRAF y a la fosforilación de MEK, independientemente de la activación ascendente por parte de las tirosina quinasas receptoras o RAS. Esto genera una activación constitutiva y sin oposición de ERK, que conduce a la promoción del crecimiento celular y a la evasión de la apoptosis y, en última instancia, a la transformación neoplásica. La mutación más común de BRAF, que se encuentra en más del 90% de los tumores con mutación BRAF, es una sustitución de una valina por un ácido glutámico en el aminoácido 600 (V600E) en el dominio de activación de la quinasa. Esta sustitución imita la fosforilación del bucle de activación, induciendo así la actividad constitutiva de la proteína quinasa BRAF.

Mutaciones BRAF en el melanoma

Las mutaciones activadoras de BRAF están presentes en aproximadamente el 50% de todos los melanomas. Aproximadamente el 90% de estas mutaciones se producen en el aminoácido 600, la mayoría de las cuales son mutaciones BRAF V600E . Se han registrado otras mutaciones en el codón 600, incluyendo BRAF V600K, V600D y V600M.

La alta frecuencia de mutaciones BRAF en el melanoma implica que este oncogén puede ser una atractiva diana terapéutica y ha dado lugar a una nueva era de terapia dirigida para el melanoma avanzado.

BRAF como biomarcador pronóstico en el melanoma

Antes de la aprobación de los inhibidores de BRAF, los pacientes con melanoma con mutación en BRAF se enfrentaban a un pronóstico peor que el de los pacientes cuya enfermedad expresaba BRAF de tipo salvaje. Varios estudios han demostrado, en pacientes con melanoma metastásico, una asociación entre la presencia de una mutación en BRAF y un peor pronóstico desde el diagnóstico de la primera metástasis o la resección de la misma. Sin embargo, la presencia de una mutación BRAF no parece tener ningún impacto en el intervalo libre de enfermedad desde el diagnóstico del primer melanoma hasta la primera metástasis a distancia . Los pacientes con melanoma BRAF positivo tienden a ser más jóvenes y a tener una peor supervivencia que los pacientes con melanoma de tipo salvaje en el momento del diagnóstico. Aunque todavía no se han correlacionado características clínicas específicas de la enfermedad metastásica con el estado de la mutación BRAF, el melanoma primario de los mutantes BRAF se ha asociado con características clinicopatológicas específicas que incluyen el lugar (tronco), la edad más temprana de aparición y la ausencia de daño solar crónico en la piel circundante .

BRAF como biomarcador predictivo en el melanoma

Las terapias dirigidas a BRAF muestran una notable eficacia en el melanoma con mutación BRAF, sirviendo la presencia de una mutación BRAF V600 como biomarcador predictivo de respuesta. Dos inhibidores de BRAF, vemurafenib y dabrafenib, y un inhibidor de MEK, trametinib, han sido aprobados en Europa para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico con una mutación BRAF V600. El tratamiento de los pacientes con melanoma con mutación en BRAF con estas terapias dirigidas ha revertido el mal pronóstico asociado a esta alteración molecular. Estos pacientes tienen ahora una mediana de supervivencia más larga que los pacientes con melanoma BRAF de tipo salvaje.

Los inhibidores de BRAF vemurafenib y dabrafenib se unen específicamente y suprimen la actividad de BRAF y la señalización descendente en las células que contienen una mutación BRAF V600. En los ensayos clínicos, ambos compuestos han demostrado profundas respuestas clínicas en pacientes con melanoma con mutaciones en BRAF V600, con un aumento significativo de la supervivencia global y sin progresión en comparación con la quimioterapia estándar.

El inhibidor de MEK, trametinib, se une a la MEK no fosforilada, impidiendo la fosforilación y activación de MEK dependiente de RAF. En los ensayos clínicos, aunque la tasa de respuesta global alcanzada no fue tan alta como la de vemurafenib o dabrafenib, trametinib demostró una mejor supervivencia libre de progresión y global en comparación con la quimioterapia estándar. Las pruebas sugieren que trametinib no tiene actividad clínica en pacientes que han progresado con un tratamiento previo con un inhibidor de BRAF, pero los datos de ensayos clínicos recientes muestran que el tratamiento combinado con dabrafenib y trametinib mejora la eficacia sin empeorar los efectos secundarios, en comparación con cualquiera de los dos agentes por separado . Esta combinación ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de pacientes con melanoma que presentan mutaciones en BRAF V600.

El éxito de estas terapias dirigidas en pacientes con melanoma con mutación en BRAF lleva a recomendar que los pacientes con melanoma metastásico o irresecable sean sometidos a un cribado para detectar mutaciones en BRAF V600 en una lesión metastásica (preferiblemente) o en el tumor primario para ayudar a guiar la toma de decisiones terapéuticas .

Resistencia a la inhibición de BRAF

Un pequeño subgrupo de pacientes con melanoma con mutación en BRAF no responde al tratamiento con inhibidores de BRAF o MEK debido a mecanismos intrínsecos de resistencia, y la mayoría de los pacientes que responden inicialmente a estas terapias acaban desarrollando un mecanismo de resistencia adquirida, que conduce a una enfermedad progresiva. Existen múltiples mecanismos posibles de resistencia y la mayoría de los mecanismos descritos hasta ahora implican la reactivación de la vía MAPK . Las mutaciones de NRAS y las variantes de empalme del ARNm de BRAF V600E son mecanismos comunes identificados hasta la fecha. También se ha demostrado que la activación de la vía PI3K-PTEN-AKT desempeña un papel en la resistencia adquirida a los inhibidores de BRAF.

Hay varios inhibidores de RAF actualmente en desarrollo preclínico y clínico, cada uno de ellos con diferentes propiedades destinadas a superar los mecanismos de resistencia que pueden limitar la eficacia de estos fármacos.

Recomendaciones sobre las pruebas de BRAF en el melanoma

Vemurafenib, dabrafenib y trametinib están indicados para pacientes con melanoma irresecable o metastásico, que tengan un tumor con mutación BRAF V600 positiva confirmada por una prueba validada realizada en un instituto acreditado (certificado) que incluya controles de calidad adecuados .

Se dispone de varios métodos para detectar las mutaciones de BRAF V600, incluyendo, la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) específica de la mutación, la secuenciación Sanger, la pirosecuenciación, el análisis de conformación y el análisis de fusión de alta resolución.

Se desarrollaron dos ensayos de diagnóstico complementarios de RT-PCR junto con vemurafenib y dabrafenib para evaluar la elegibilidad de los pacientes para su inclusión en los ensayos clínicos; la prueba de mutación BRAF V600 cobas® 4800 y el ensayo THxID®-BRAF de bioMerieux (bMx), respectivamente. Ambas pruebas están aprobadas por la FDA y la CE-IVD para la detección de mutaciones en BRAF y consisten en la extracción de ADN genómico de una muestra tumoral fijada en formol e incluida en parafina (FFPE) y un ensayo de RT-PCR que detecta tanto el BRAF de tipo salvaje como el mutante. La prueba cobas® 4800 está diseñada para detectar la mutación predominante BRAF V600E con alta sensibilidad (hasta un 5% de secuencia V600E en un fondo de secuencia de tipo salvaje de ADN derivado de FFPE) y también detecta las mutaciones menos comunes BRAF V600D y V600K con menor sensibilidad . El ensayo THxID®-BRAF fue diseñado para detectar las mutaciones BRAF V600E y V600K con alta sensibilidad (hasta un 5 % de secuencia V600E y V600K en un fondo de secuencia de tipo salvaje utilizando ADN extraído de tejido FFPE) y también detecta la mutación menos común BRAF V600D y la mutación V600E/K601E con menor sensibilidad . Sin embargo, en Europa están disponibles varios métodos CE-IVD diferentes para las pruebas de BRAF.

Asegurar la calidad y la oportunidad de los resultados de las pruebas de la mutación BRAF

Es importante que todos los pacientes con melanoma elegibles para las terapias con inhibidores de BRAF sean evaluados para la mutación BRAF de una manera precisa, fiable y oportuna para que los resultados puedan ser aplicados apropiadamente al manejo clínico del paciente.

La disponibilidad de los resultados de la mutación BRAF para los clínicos puede verse afectada por:

• el momento del proceso del paciente en el que se solicita la prueba,
• el estadio y la urgencia clínica de los pacientes seleccionados para la prueba de la mutación BRAF,
• el tiempo de respuesta de la propia prueba de la mutación BRAF,
• y la forma en que se transmiten los resultados a los clínicos tratantes .

¿Qué técnica y qué algoritmo deben utilizarse para el análisis del estado de BRAF en el melanoma?

Todos los métodos utilizados para detectar las mutaciones de BRAF tienen ventajas y desventajas, y la elección de utilizar uno sobre otro suele basarse en las prácticas locales actuales y en la experiencia de los diferentes laboratorios clínicos .

Los parámetros que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir una prueba diagnóstica complementaria adecuada incluyen la sensibilidad, la especificidad, el límite de sensibilidad analítica y las tasas de fracaso .

Los métodos para aumentar la sensibilidad y la especificidad y para reducir las tasas de fracaso incluyen:

• validar a fondo el método elegido mediante la comparación con los métodos «gold-standard»,
• realizar la macrodisección de las muestras para aumentar la sensibilidad de la técnica,
• elegir amplicones pequeños para la amplificación por PCR con el fin de reducir la tasa de fallos debida a la degradación del ADN,
• validación continua del método mediante la aplicación de las mejores prácticas y la participación en controles de calidad externos .

Selección de pacientes

En consonancia con la licencia europea para vemurafenib, dabrafenib y trametinib, se recomienda la prueba de la mutación BRAF en pacientes diagnosticados de melanomas no resecables o metastásicos. Las directrices europeas establecen que no se recomienda la prueba de la mutación BRAF en tumores primarios en pacientes sin metástasis.

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