Pregunta
¿Qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento combinado de estatinas y fibratos?
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Respuesta de Nancy Hope Goodbar, PharmD Profesora Adjunta de Práctica Farmacéutica, Escuela de Farmacia del Presbyterian College, Clinton, Carolina del Sur |
El tratamiento con estatinas tiene un beneficio de mortalidad probado y bien documentado en pacientes con colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) elevado, ya que este parámetro es el objetivo principal del tratamiento en el manejo de los lípidos. Las estatinas se consideran un tratamiento de primera línea para reducir el colesterol LDL y proporcionan a los pacientes una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) para la prevención primaria y secundaria. La evidencia para la utilización de otros agentes reductores del colesterol, específicamente los fibratos, como monoterapia o en combinación con las estatinas no es tan convincente. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento óptimas para las dislipidemias mixtas son a veces difíciles de dilucidar. Aunque los fibratos no tienen un beneficio cardiovascular demostrado, se recomienda su uso con estatinas en ciertos subconjuntos de pacientes con hipertrigliceridemia.
El estudio FIELD evaluó los efectos del fenofibrato sobre la ECV. Se incluyeron en el estudio pacientes con diabetes de tipo 2 (T2D), tanto con síndrome metabólico como sin él. Los criterios para el síndrome metabólico se cumplían si el paciente tenía T2D con al menos 2 de los siguientes aspectos: aumento de la presión arterial, ya sea con tratamiento antihipertensivo o con una presión arterial media ≥ 130/85, nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) < 40 mg/dL para los hombres o < 50 mg/dL para las mujeres, nivel de triglicéridos (TG) > 150 mg/dL, o aumento del perímetro de la cintura.
El estudio encontró que en los pacientes con y sin síndrome metabólico, los efectos del fenofibrato en la reducción del riesgo cardiovascular fueron similares. Sin embargo, cuando se analizaron los efectos del fenofibrato en comparación con el placebo en pacientes con niveles de colesterol HDL disminuidos y niveles de TG ≥ 204 mg/dL, se encontró una disminución estadísticamente significativa en la tasa de eventos de ECV. Este resultado respaldó los hallazgos de estudios anteriores.
El ACCORD Lipid Trial comparó la monoterapia con estatina más fibrato en la tasa de eventos de ECV en pacientes con T2D. El resultado primario fue la primera aparición de un evento cardiovascular importante en los pacientes asignados aleatoriamente a recibir simvastatina más placebo en comparación con simvastatina más fenofibrato. El grupo de fenofibrato comparado con el grupo de placebo no mostró una disminución significativa de los eventos cardiovasculares mayores, con una tasa anual de eventos del 2,2% y del 2,4%, respectivamente. El análisis de subgrupos mostró que los pacientes con niveles de TG ≥ 204 mg/dL y niveles de colesterol HDL ≤ 34 mg/dL fueron los que más se beneficiaron del tratamiento con fenofibrato, con una tendencia a la interacción para el tratamiento. Este análisis también mostró una interacción significativa para el efecto del tratamiento en el subgrupo de sexo, ya que los hombres tuvieron una tasa de eventos un 16% menor frente a una tasa de eventos un 38% mayor en las mujeres.
Hasta la fecha, ningún ensayo ha proporcionado pruebas estadística o clínicamente convincentes para recomendar de forma rutinaria la adición de un fibrato al tratamiento con estatinas en pacientes con T2D. La evaluación de la literatura actual sobre este tema sugiere que después de que un paciente haya sido maximizado en la terapia con estatinas, sería una alternativa apropiada añadir un fibrato para niveles de TG > 200 mg/dL y niveles de colesterol HDL < 35 mg/dL. Sería prudente tener en cuenta los posibles efectos negativos que los fibratos pueden tener en las mujeres, según el ensayo ACCORD. Estas recomendaciones se reflejan tanto en las directrices del Panel de Tratamiento de Adultos III del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol como en las directrices de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología.