Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD mantiene una práctica privada limitada a la odontología restauradora, estética y de implantes en Seattle, Washington. Además, trabaja con dentistas restauradores en el Centro Kois, un programa de enseñanza didáctica y clínica. También da conferencias a nivel nacional e internacional y publica extensamente sobre diversos temas de odontología.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Recibo esta pregunta más a menudo de lo que podría imaginarse de otros clínicos. La respuesta es relativamente sencilla. No quiero ser demasiado simplista, pero la relación céntrica es simplemente una posición terapéutica o de tratamiento. Cuando un determinante de la oclusión basado en el diente no es y/o no puede ser utilizado, un determinante basado en la articulación puede y debe ser utilizado (relación céntrica). En teoría, la relación céntrica alinea el conjunto de discos condílicos. Esto dirige la presión sobre el cóndilo a través del disco avascular, no inervado, directamente a la fosa glenoidea del otro lado. Se considera la posición más ortopédica de la mandíbula debido a la armonía esquelética y muscular resultante. Algunos puntos sobre cuándo y por qué ayudarán a dilucidar mis sentimientos sobre cómo manejo el uso de la relación céntrica.
Clinicamente, utilizo la relación céntrica cuando la posición intercuspídea máxima no es saludable (enfermedad oclusal), no es fiable (el paciente no tiene contactos dentales estables) y cuando se está alterando la dimensión vertical oclusal (se están tratando todos los dientes de al menos una arcada).
También hay varias indicaciones para no utilizar la relación céntrica, específicamente cuando la posición intercuspal máxima es sana y fiable, cuando hay una enfermedad articular degenerativa activa, cuando la mandíbula no puede aceptar la carga, y cuando es apropiado, el clínico está utilizando una «posición de confort» (el posicionamiento de la mandíbula en relación céntrica a veces puede exacerbar los síntomas articulares cuando la articulación no está sana) o técnicas miocéntricas.
La relación céntrica es un determinante articular de la oclusión. Es una posición que se puede repetir y encontrar de forma consistente, independientemente de la presencia o posición de los dientes. Esto la hace popular para los clínicos. No hay ningún misterio: los objetivos del tratamiento y la presentación del paciente dictarán si se utiliza la relación céntrica o no.
John C. Cranham, DDS mantiene una consulta privada de odontología general, odontología cosmética y odontología restauradora en Chesapeake, Virginia. Fundó los Seminarios Dentales Cranham, que ofrecen conferencias, programas móviles y experiencias prácticas intensivas a dentistas de todo el mundo. En 2008, Cranham Dental Seminars se fusionó con la Academia Dawson.
John C. Cranham, DDS: En la filosofía Dawson, hay dos razones por las que tomamos la decisión de cambiar fundamentalmente la oclusión. La primera es cuando hay evidencia de «enfermedad oclusal». El desgaste, la movilidad o la migración de los dientes son los principales indicadores. Aunque puede haber otras causas de aumento de las fuerzas sobre los dientes, estas condiciones, conocidas como «signos de inestabilidad», deben hacernos estudiar la oclusión del paciente para determinar la causa. El montaje de modelos en relación céntrica en un articulador es la forma en que lo hacemos.
El otro momento en que querríamos optimizar las fuerzas oclusales en relación céntrica es durante los casos estéticos, de implantes o de restauraciones más grandes.
La relación céntrica tiene que ver con el control. Cuando los dientes ocluyen mientras los cóndilos están asentados en relación céntrica, se distribuyen las fuerzas en todo el sistema. Cuando la oclusión se armoniza con los cóndilos hacia abajo y por delante de la relación céntrica (sobre la eminencia articular), el pterigoideo lateral inferior queda para contraerse y mantener esa posición condilar. La inclinación de la pendiente, combinada con el líquido sinovial en los espacios articulares inferior y superior a ambos lados del disco, hacen que sea muy fácil que el cóndilo se asiente, en caso de que el pterigoideo lateral se libere. La relación céntrica es una posición de refuerzo óseo que impide que el cóndilo suba más.
Esto es importante porque uno de los principales inquilinos de una oclusión estable es evitar que los dientes posteriores rocen o interfieran. El roce de los dientes posteriores aumenta drásticamente la actividad muscular. Los pacientes pueden tener interferencias posteriores por dos razones:
Carecen de guía anterior, causando interferencias posteriores en protrusión, mediotrusión o laterotrusión.
La oclusión no está armonizada con relación céntrica. Si el pterigoideo lateral es dominado por los músculos elevadores que asientan la articulación (masetero, pterigoideo medial y temporal), el cóndilo se asentará, trayendo consigo la mandíbula. Esto provoca interferencias posteriores en las inclinaciones mediales de los dientes superiores y distales de los dientes inferiores . En cualquier caso, las interferencias posteriores son la causa principal de la hiperactividad/descoordinación muscular.
En resumen, utilizamos la relación céntrica siempre que necesitemos optimizar y controlar las fuerzas oclusales. No utilizar la relación céntrica como punto de partida principal conducirá a un aumento de las fuerzas y a una previsibilidad mucho menor en nuestros esfuerzos de restauración.
Michael Fling, DDS es un dentista cosmético en Oklahoma City, Oklahoma, y ha participado activamente en la odontología desde 1976 como técnico de laboratorio antes de entrar en la facultad de odontología. Su práctica se centra en la odontología restauradora y cosmética, así como el tratamiento de la ATM.
Michael Fling, DDS: Hay muchos campos oclusales-Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, oclusión céntrica, o céntrica «lo que sea». El hecho es que muchos esquemas oclusales pueden tener éxito, así que ¿cuál es el problema de la RC? Desde una perspectiva anatómica, la RC es una posición fisiológica estable y repetible, que es, por definición, una posición superior y anterior con un disco interpuesto, libre de dolor cuando se carga, independientemente de la posición de contacto del diente.
Para entender cuándo alguien debe ser restaurado en relación céntrica, también se debe considerar una evaluación de las necesidades restaurativas y la evidencia de enfermedad oclusal. Los síntomas de la enfermedad oclusal pueden incluir el desgaste, las fracturas, las grietas, el fremitus, la movilidad, la exposición de la dentina, la abfracción, los tori, el dolor articular, el dolor muscular, la recesión o la pérdida de la dimensión vertical de la oclusión. Si existe una enfermedad oclusal junto con articulaciones sanas, es preferible restaurar en RC. También es óptimo crear un esquema oclusal que no contribuya a la enfermedad oclusal. Así, es ideal que los dientes se toquen simultáneamente sin desviación con la articulación en una posición superior y anterior con brackets y que los dientes posteriores se separen en excursiones laterales.
Otra consideración es el patrón parafuncional del paciente. La realidad es que el patrón de movimiento mandibular del paciente «es el que es». Algunos de estos patrones parafuncionales pueden ser muy destructivos. Si el material restaurador se pone «en el camino» de lo que «hacen», y si la fuerza muscular es lo suficientemente fuerte, pueden destruir sus dientes o las restauraciones.
A fin de cuentas, un paciente es tratado con RC en presencia de articulaciones sanas cuando hay evidencia de enfermedad oclusal y/o cuando se necesita una posición restauradora repetible. La RC optimiza el potencial para efectuar una carga articular y dental ideal, y para reducir la actividad muscular. La RC es una posición predecible y repetible que da la oportunidad de minimizar la enfermedad oclusal y la destrucción parafuncional.