«¿Cómo de bajo?» en el tratamiento de la hipertensión se ha debatido acaloradamente durante 40 años. Durante la última década, las directrices clínicas han rebotado salvajemente para consternación y confusión tanto de los médicos como de los pacientes.
El primer conjunto de directrices nacionales sobre la presión arterial en 1977 sugería que sólo la presión arterial muy alta necesitaba tratamiento. Hasta 2009, las directrices nacionales se han movido gradualmente hacia objetivos cada vez más bajos, estableciéndose generalmente en 140/90 o menos para la mayoría de las personas, con algunos pacientes de alto riesgo que requieren 135/85 o menos.
Muchos médicos expresaron su sorpresa cuando las directrices en 2014 y reafirmadas este año recomendaron que la mayoría de los pacientes de 60 años o más necesitaban un objetivo de sólo 150/90. En lugar de tratar a los individuos de mayor edad de forma más agresiva, esta recomendación sugería tratarlos de forma menos agresiva, en parte debido a la preocupación por los efectos secundarios de los medicamentos.
Sin embargo, cuando se mide la presión arterial en grandes poblaciones a las que se hace un seguimiento a lo largo del tiempo, las personas con presiones sanguíneas en torno a 115/70 son las que viven más tiempo. Pero los que tienen una presión arterial más baja pueden estar más sanos de otras maneras -quizá son más activos- y estos resultados no se traducen de forma fiable directamente en consejos para tratar la hipertensión arterial.
Pero hay otros indicios de que más bajo es mejor. Recientemente, un influyente estudio (en el que participé) llamado Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) comparó a pacientes cuyo objetivo de presión arterial era de 140/90 con pacientes cuyo objetivo era de 120/70. En este ensayo clínico participaron 9.361 personas, entre ellas 195 de Stanford, con presión arterial alta y con mayor riesgo de sufrir un ictus o un ataque al corazón por tener una edad avanzada, una enfermedad renal leve, una cardiopatía o factores de riesgo de enfermedad cardíaca. Este estudio, cuya duración prevista era de cinco años, se interrumpió tras sólo tres años porque el grupo que recibió un tratamiento intensivo con el objetivo de reducir la presión arterial obtuvo resultados mucho mejores, con un 25 por ciento menos de muertes, así como menos ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Los datos de SPRINT respaldan el tratamiento más agresivo de los pacientes con mayor riesgo. Este enfoque «basado en el riesgo», ya adoptado para el tratamiento del colesterol alto y el asma, hace que el tratamiento sea más eficaz porque el esfuerzo adicional se dirige a quienes tienen más que ganar. No es habitual que un solo estudio cambie las directrices clínicas, pero el SPRINT ofrece pruebas convincentes de que las directrices actuales pueden no ser lo suficientemente agresivas.
Veamos cómo se relaciona esto con Margaret:
Recordemos que tiene 53 años y que ha padecido hipertensión arterial durante los últimos 20 años. Con el aumento de peso a lo largo del tiempo, ahora necesita dos medicamentos para mantener su presión arterial en el rango de 142/88 a 148/94. Su médico quiere empezar a tomar un tercer medicamento, pero Margaret se opone a ello.
Las directrices actuales sugieren un objetivo continuado de 140/90 o menos, ya que sólo corre un riesgo moderado de sufrir una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular en el futuro. Por ahora, parece que añadir un tercer fármaco y centrarse en los cambios de estilo de vida sería una opción acertada para Margaret. Aunque no es la respuesta que Margaret está buscando, hay un buen argumento para conseguir que su presión arterial esté al menos por debajo de 140/90. Si su presión arterial sigue siendo alta a medida que envejece, entrará en una categoría de mayor riesgo, y debería aspirar a un objetivo de 130/80.
Mantener la presión arterial baja durante más tiempo puede prevenir los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos, y quizás incluso podría evitar complicaciones graves para la propia Margaret. Aunque para algunas personas puede ser adecuado utilizar 140/90 como objetivo de presión arterial, las personas con mayor riesgo de sufrir futuros accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos deben bajar.
El camino a seguir está claro: debemos adoptar objetivos de presión arterial más bajos y difíciles de alcanzar, que requieran más medicamentos y un enfoque concertado en los cambios de estilo de vida.
Este es el último artículo de una serie de cinco partes, «Demasiado alta», creada para las personas con presión arterial alta y sus familiares y amigos. Los artículos anteriores del blog abordaban la prevalencia de la hipertensión arterial, los medicamentos más comunes, los efectos secundarios de los fármacos y la importancia de los cambios en el estilo de vida. Algunos datos de esta serie proceden de QuintilesIMS. Para más información, póngase en contacto con [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, profesor de medicina y médico de atención primaria en Stanford. Fue uno de los varios investigadores de Stanford para SPRINT y es miembro de un grupo que trabaja en las directrices sobre hipertensión arterial que se publicarán próximamente para la Asociación Americana del Corazón. Está desarrollando estrategias prácticas para mejorar la forma en que los médicos y los consumidores abordan el tratamiento y la prevención de las enfermedades crónicas.
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