DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC y HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
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Departamento de Cardiología, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
Palabras clave. Disociación AV, electrocardiograma, ritmo de unión, ondas P retrógradas.
Los autores declaran no tener conflictos de interés por el contenido publicado.
Manuscrito recibido el 2 de junio de 2013, versión final aceptada el 28 de junio de 2013.
Dirigir la correspondencia a: Dr Adam Lee, Departamento de Cardiología, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australia. Correo electrónico: [email protected]
Descripción del ECG
Una mujer de 49 años se presentó en el Servicio de Urgencias con síntomas similares a los de la gripe durante los 3 días anteriores. Negó cualquier síntoma reciente de isquemia o insuficiencia cardíaca. No había antecedentes de enfermedad cardíaca en su pasado. Un electrocardiograma (ECG) rutinario de 12 derivaciones (Figura 1A) demostró un ritmo regular de complejo estrecho a 78 lpm con ondas P visibles inmediatamente después de los complejos QRS superpuestos a los segmentos ST. Esto representa un ritmo de unión acelerado con disociación auriculoventricular (AV) isorítmica. Una repetición del ECG (Figura 1B) realizada unos minutos después demostró ritmo sinusal a 70 lpm con depresión del segmento ST en reposo en las derivaciones inferolaterales. Un ecocardiograma transtorácico realizado en ese momento reveló un tamaño y una función sistólica del ventrículo izquierdo normales, sin anomalías regionales en el movimiento de la pared y sin valvulopatías significativas.
Figura 1: (A) Electrocardiograma (ECG) en el momento de la presentación que demuestra un ritmo sinusal acelerado con disociación auriculoventricular isorítmica. (B) ECG basal del paciente.
Puntos a considerar
La disociación AV se asocia más comúnmente con el bloqueo AV de tercer grado o completo. Sin embargo, la disociación AV, en la que existen dos ritmos separados simultáneamente dentro del corazón, puede producirse en otras condiciones.1,2 La disociación AV puede producirse con la ralentización del marcapasos fisiológico, como ocurre en el entorno de la bradicardia sinusal profunda con un ritmo de escape de la unión o la estimulación VVO/VVI en un paciente con disfunción del nodo sinusal. Esto requiere la ausencia de conducción retrógrada del VA, ya que de lo contrario el ritmo «descendente» capturaría el nodo sinusal. También puede ocurrir cuando existe una frecuencia de unión o ventricular patológicamente elevada, como la taquicardia ventricular (TV) con ausencia de conducción retrógrada de la VA.
La última causa es la disociación AV debida a la interferencia; esto ocurre cuando hay dos ritmos (ya sea auricular y de unión o auricular y ventricular) que se producen a ritmos similares y casi simultáneamente, de manera que tanto la conducción anterógrada como la retrógrada caen en el período refractario de la otra; esto se denomina disociación AV isorítmica.
En nuestra paciente, el ritmo se diagnosticó inicialmente de forma errónea como un ritmo de unión acelerado con activación auricular retrógrada. Esto no es correcto ya que las ondas P que siguen a los complejos QRS son positivas en las derivaciones inferiores (II, III, avF) indicando un eje inferior; esto indica que deben estar originándose en la aurícula derecha alta. Además, el intervalo RP no es fijo; se puede ver en la Figura 1A que la onda P parece moverse «hacia atrás» hacia los complejos QRS en los latidos posteriores. Si estas ondas P se debieran a la conducción retrógrada, los intervalos RP serían constantes.
En nuestra paciente, su enfermedad de tipo gripal se asoció a un aumento de la automaticidad del foco del marcapasos de la unión que dio lugar a un ritmo de la unión acelerado. Las raras condiciones de que el nodo sinusal lata a un ritmo similar y que ambos focos de marcapasos descarguen casi simultáneamente se han producido para permitir que exista una disociación AV isorrítmica de interferencia (Figura 2). Finalmente, la ligera diferencia en las frecuencias entre los dos sitios de marcapasos permite que uno de ellos descargue lo suficientemente pronto como para capturar al otro, rompiendo el ciclo y dando lugar al retorno al ritmo sinusal.
Figura 2: Diagrama de escalera que demuestra sitios de marcapasos sinusal y de unión casi simultáneos con frecuencias similares que dan lugar a una conducción anterógrada y retrógrada, respectivamente, que caen dentro de los períodos refractarios de cada uno.