Sitio de los orígenes
La ASA se originó a partir de la arteria vertebral como una rama derecha e izquierda emparejada en todos los especímenes excepto en uno en el que sólo estaba presente la ASA izquierda. La ASA se originó en la superficie medial, anteromedial o posteromedial de la porción V4 de la VA. El ASA se originó en la superficie medial de la VA en nueve de los 17 casos (52,9%). En cuatro (23,5%), el ASA surgió de la superficie anteromedial y en los cuatro restantes (23,5%) de la superficie posteromedial del AV (Tabla 1).
Patrones y curso
Las ramas emergentes derecha e izquierda tenían una dirección descendente y se unían para fusionarse y formar el tronco principal del ASA en cuatro ejemplares. En dos especímenes, las dos ramas permanecieron separadas como dos troncos de ASA diferentes. En un ejemplar sólo había un ASA, mientras que en otro, la rama izquierda, muy corta, suministraba sangre sólo a la pirámide y no se unía a la contralateral. En un espécimen, las dos ramas se unieron para formar un arco vascular del que se originaron dos ASA separadas.
En dos de los cuatro especímenes en los que las dos ramas se fusionaron para formar una sola ASA, la rama izquierda se unió a la derecha dominante y la ASA continuó el curso de la rama derecha dominante. En los otros dos, el ASA después de formar un único tronco se bifurcó en dos ramas de ASA separadas. No encontramos ninguna ASA definida como una ASA «de libro» que surgiera de la fusión de dos ramas izquierda y derecha emparejadas y simétricas originadas en la porción V4 de la VA.
Perforadores
Las ramas derecha e izquierda dieron lugar a una media de 3,6 ramas perforantes cada una antes de formar la ASA. El propio ASA en su parte proximal dio lugar a una media de 2,5 ramas perforantes (Tabla 1).
Calibres y proporciones de los diámetros
El diámetro exterior del ASA osciló entre 0,34 y 1,02 mm (media de 0,59 mm). En cada espécimen, el diámetro del ASA era mayor que el diámetro de la rama de la que surgía. La ASA era siempre más pequeña que cualquiera de las PICAs (derecha o izquierda). El calibre de la VA distal (a nivel del origen de las ramas de la ASA) osciló entre 2,76 y 4,37 mm (media de 3,45 mm). La proporción del diámetro medio de la ASA con respecto a la VA es de 0,17. Según esta proporción, el flujo en la ASA es aproximadamente 1/1000 del flujo en la VA, ya que, según la ecuación de Poiseuille, el flujo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio.4 El diámetro medio de la PICA en su origen osciló entre 0,50 y 2,38 mm (media de 1,31 mm). La proporción del diámetro de la ASA con respecto al diámetro de la PICA es de 0,45 y la proporción del flujo (ASA/PICA) es de aproximadamente el 4% (Tabla 2).
Distancias
En cada espécimen, la ASA se originó en la VA distal al origen de la PICA. El punto de origen de la ASA en relación con el vértice de la unión vertebrobasilar muestra una gran variabilidad que va de 2,86 a 12,38 mm con una media de 6,86 mm La distancia desde el origen de las ramas hasta su fusión también muestra una gran variabilidad que va de 2,54 a 8,89 mm (media de 4,95 mm). La distancia entre el origen de las ramas de la ASA y el origen de la PICA osciló entre 3,60 y 12,34 mm (media de 9,02 mm) (Tabla 3).
Clasificación
En base a los patrones de origen de la ASA encontrados en nuestro estudio y a partir de una revisión de la literatura proponemos una clasificación del origen de la ASA, que tiene relevancia clínica y radiológica. El patrón de origen del ASA puede dividirse en tres tipos principales (Figura 1).
Dibujo esquemático del patrón de origen y tipos de ASA encontrados en el presente estudio.
Tipo I
Este tipo se caracteriza por la presencia de dos ramas (derecha e izquierda) que se fusionan para formar el ASA. El tipo Ia se define como la ASA en la que dos ramas simétricas emergen de las VAs y se fusionan para formar una ASA que se dirige hacia abajo. En nuestro estudio, no encontramos ningún ASA de tipo Ia. El tipo Ib se define como el ASA que surge de la unión de dos ramificaciones emparejadas y que se divide en dos troncos de ASA separados tras su unión (figura 2a). En nuestros especímenes había dos ASA de tipo Ib (22,2%). El tipo Ic se caracteriza por la presencia de un arco vascular formado por las ramas izquierda y derecha que surgen de cada VA, de este arco vascular surgen dos troncos de ASA separados (Figura 2b). En nuestras muestras había un tipo Ic (11,1%).
Tipo I de ASA. El tipo Ia (ASA «de libro») estaba ausente en nuestros especímenes. En el tipo Ib, el ASA se divide en dos ramas inmediatamente después de la fusión (a). En el tipo Ic, las ramas derecha e izquierda que se originan en la VA forman un arco vascular y las dos ASA surgen de él.
Tipo II
El tipo II se caracteriza por la presencia de una ASA que surge de la rama derecha o de la izquierda solamente. En el Tipo IIa sólo hay un ASA que surge de la VA izquierda o derecha (Figura 3a). En nuestros especímenes sólo había un tipo IIa (11,1%). En el Tipo IIb, hay dos ramas que surgen de cada VA. Sin embargo, uno de ellos, que es muy corto, abastece la superficie ventral de la médula y el otro forma en realidad un solo ASA (Figura 3b). En nuestros especímenes había un tipo IIb. El tipo IIc se caracteriza por una rama dominante, que se dirige hacia abajo como tronco principal del ASA y se une a la contralateral más pequeña de forma anastomótica de extremo a extremo (Figura 3c). En nuestros ejemplares había dos Tipo IIc (22,2%).
Tipo II ASA. En el Tipo IIa, sólo hay una rama que forma el ASA (en este caso, la izquierda) (a). En el Tipo IIb, una rama (la izquierda en este espécimen) termina en la pirámide sin unirse a la contralateral, mientras que la rama contralateral se dirige hacia abajo de forma independiente (b). En el Tipo IIc, una rama (la izquierda en este espécimen) se une a la contralateral dominante en forma de extremo a extremo (c).
Tipo III
El Tipo III se caracteriza por la presencia de dos ASAs separadas e independientes (Figura 4). En nuestras muestras había dos Tipo III (22,2%) (Tabla 1).
Tipo III ASA. En el Tipo III, dos ASA de curso separado bajan independientemente uno del otro.