La gobernanza en los dominios separados del comercio y la salud
El turismo médico está a caballo entre los dominios políticos del comercio y la salud. Su auge se enmarca en el rápido crecimiento del comercio de servicios sanitarios, impulsado por el aumento de la movilidad internacional de los proveedores de servicios y los pacientes, los avances en las tecnologías de la información y las comunicaciones, y un sector sanitario privado en expansión. El comercio es, por definición, internacional, pero los sistemas sanitarios (financiación, prestación y regulación) siguen estando limitados a nivel nacional. Además, los objetivos comerciales de mayor liberalización, menor intervención gubernamental y crecimiento económico no suelen hacer hincapié en la equidad, mientras que los objetivos del sector sanitario, como la cobertura universal, sí lo hacen. Por consiguiente, los actores de las esferas de la política comercial y sanitaria suelen tener objetivos contradictorios, y los procesos de gobernanza del comercio y la salud siguen estando relativamente separados en tres niveles: el internacional (Organización Mundial del Comercio (OMC) y Organización Mundial de la Salud (OMS)), el regional (Asociación de Naciones del Sudeste Asiático (ASEAN)) y el nacional (ministerios gubernamentales). Conciliar los objetivos de crecimiento económico con la prestación de servicios sanitarios equitativos y el acceso a los mismos hace que la gobernanza del turismo médico dentro del sistema sanitario de un país sea, en el mejor de los casos, un reto y, en el peor, una contradicción.
En el ámbito internacional, existen claras tensiones entre los objetivos de proteger y promover la salud y generar riqueza a través del comercio. Las negociaciones sobre política comercial y sanitaria se producen de forma aislada, a pesar de la creciente importancia del nexo entre el comercio y la salud a nivel mundial, por ejemplo, la amplia migración de trabajadores sanitarios y el consumo transfronterizo de servicios sanitarios (turismo médico) . La pertenencia a la OMC requiere la adhesión a una multitud de obligaciones jurídicamente vinculantes, incluida la eliminación de las barreras arancelarias y no arancelarias sobre bienes y servicios. La arquitectura formal de la gobernanza de la OMC se plasma en sus acuerdos comerciales jurídicamente vinculantes y en el mecanismo legal obligatorio de resolución de conflictos. Este aparato jurídico le confiere más poder de cumplimiento que la OMS, que, por el contrario, es una organización de promoción. La OMS no impone obligaciones legales a sus miembros, se basa en acuerdos no vinculantes y no tiene un mecanismo obligatorio de disputa. Por lo tanto, la capacidad de ejecución en caso de incumplimiento de los acuerdos de la OMS es limitada. Es probable que el crecimiento económico y las consideraciones comerciales superen los objetivos sanitarios a nivel mundial cuando los países se enfrenten a sanciones o medidas punitivas legales por el incumplimiento de los acuerdos comerciales. Entre los ejemplos de incoherencia de las políticas comerciales y sanitarias se encuentran las patentes sobre medicamentos esenciales y la promoción del tabaco en los países en desarrollo, permitidas por los acuerdos comerciales.
Mientras que la mayor parte del comercio de servicios sanitarios tiene lugar fuera del marco de los acuerdos comerciales existentes, ya sean bilaterales o multilaterales, el comercio de servicios sanitarios, incluido el turismo médico, está oficialmente previsto en el Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS). Los cuatro modos de suministro son los siguientes: 1. Suministro transfronterizo de servicios (prestación de servicios a distancia, por ejemplo, telemedicina, diagnósticos, transcripciones médicas), 2. Consumo de servicios en el extranjero (turismo médico, educación médica y de enfermería para estudiantes extranjeros) 3. Inversión extranjera directa (por ejemplo, propiedad extranjera de instalaciones sanitarias) y 4. Movimiento de profesionales de la salud . Los países pueden optar por asumir los compromisos de los TAG (que les obligan legalmente a abrir los mercados bajo los auspicios y la protección de la OMC) de forma sectorial o a través de un modo específico. En la ASEAN, sólo Camboya, Malasia y Vietnam han asumido compromisos del TAG en el sector sanitario. El turismo médico se está burocratizando, formalizando y normalizando, como demuestran las disposiciones del AGT para el sector sanitario. En el contexto del aumento del comercio transfronterizo de servicios sanitarios, los gobiernos tienen la opción de programar los compromisos del TAG en materia de salud o seguir comerciando al margen de los acuerdos formales. Con la rápida evolución de los mercados sanitarios nacionales e internacionales, lo más probable es que se opte por esta última opción, pero hay que tener en cuenta que los compromisos del AGCS también pueden limitar el grado en que los proveedores extranjeros pueden operar en el mercado. En términos políticos, esta cláusula puede proteger los sistemas sanitarios de la monopolización por parte de los inversores extranjeros en el sector de la salud.
En el ámbito regional, el comercio también tiende a superar a la salud en términos de acción política. La ASEAN es sobre todo un foro comercial, y el Acuerdo Marco de la ASEAN sobre el Comercio de Servicios (AFAS) de 1995 establece disposiciones para la liberalización de los servicios entre los miembros más allá de las GAT de la OMC. A diferencia de la OMC, la ASEAN no tiene autoridad legal para imponer su cumplimiento, pero recientemente se ha firmado un mecanismo de resolución de conflictos. Aunque el sector de la salud no está cubierto por el AFAS, se prevé que se logre la libre circulación de todos los bienes, servicios, inversiones, capitales y mano de obra cualificada para crear una Comunidad Económica de la ASEAN (AEC) en 2020 . El Consejo de la Comunidad Económica de la ASEAN (AEC) se reúne dos veces al año para trabajar en la profundización y ampliación de la integración económica regional. En cambio, la Reunión de Ministros de Sanidad de la ASEAN (AHMM) se celebra cada dos años. En la actualidad, la cooperación sanitaria de la ASEAN se limita a la preparación ante catástrofes naturales y brotes de enfermedades infecciosas. Los acuerdos en materia de salud se limitan a las medidas sanitarias y fitosanitarias, y a un Acuerdo de Reconocimiento Mutuo (ARM) no vinculante sobre la circulación de profesionales sanitarios. El Plan de Trabajo de la ASEAN sobre el Desarrollo de la Salud (2010 – 2015) se finalizó en julio de 2010 para abarcar cuestiones sanitarias regionales más amplias, como las enfermedades no transmisibles, la salud materno-infantil y la atención sanitaria primaria. A pesar de la integración económica y sanitaria regional de la ASEAN, no se han firmado acuerdos relativos al sector del turismo médico. La inversión extranjera directa por parte de los actores regionales en los países vecinos se está acelerando, con empresas privadas como Parkway Holdings de Singapur (uno de los mayores operadores de hospitales de Asia) y el grupo médico Raffles adquiriendo hospitales en Singapur, Malasia, Brunei, India y China . La empresa estatal de inversiones de Malasia, Khazanah, hizo una oferta de 2.600 millones de dólares en Parkway Holdings en 2010, lo que le dio una participación del 95% en la empresa. La inversión extranjera por parte de empresas de inversión tanto privadas como estatales implica que se pueden obtener importantes beneficios en el sector sanitario de otros países, con beneficios para los accionistas en el extranjero y pocos beneficios para los consumidores locales, a menos que los beneficios sean gravados y reinvertidos en el sistema sanitario de destino. La capacidad económica sustantiva de estos actores regionales significa que los objetivos de la política sanitaria, como el acceso universal a la asistencia sanitaria, probablemente sean secundarios con respecto a los objetivos de la política comercial, como el aumento de la inversión extranjera que puede obtenerse del turismo médico.
La incoherencia de la política comercial y sanitaria a la hora de promover tanto el turismo médico como la cobertura universal para los consumidores locales a nivel nacional es evidente. Aunque varios estudios sobre el turismo médico aluden al papel del gobierno en la promoción del turismo médico, estos no diferencian entre el papel de los diferentes ministerios del gobierno y sus respectivos objetivos políticos. Los ministerios de comercio y turismo se ocupan principalmente de aumentar el crecimiento económico y facilitar el comercio internacional en el sector de los servicios. En cambio, el objetivo de un ministerio de sanidad es mejorar la salud general de la población y garantizar la equidad en el acceso y la prestación de los servicios sanitarios. Los sistemas sanitarios también están limitados a nivel nacional; la maximización de los escasos recursos públicos destinados a la salud dentro de unas limitaciones territoriales determinadas da lugar a un proteccionismo sanitario por parte de los gobiernos, tipificado por los estrictos requisitos de acceso a los servicios subvencionados por el Estado para los inmigrantes. Aunque las políticas expansionistas de turismo médico se iniciaron en los ministerios de comercio y turismo de los tres países, parece haber un efecto indirecto en los ministerios de sanidad. Cada vez más, los ministerios de sanidad están creando comités y departamentos de turismo médico dedicados a la promoción de las instalaciones sanitarias de sus respectivos países entre otros gobiernos y pacientes extranjeros. Por ejemplo, la política de centros médicos de Tailandia fue iniciada en 2003 por la agencia gubernamental Junta de Inversiones de Tailandia, mientras que los Ministerios de Comercio, el Departamento de Promoción de las Exportaciones y el Ministerio de Sanidad, en colaboración con los hospitales privados, son ahora los principales ejecutores de la política. Aunque el plan nacional de salud de Malasia no menciona el turismo médico como objetivo estratégico, el Ministerio de Sanidad creó un comité interministerial para la promoción del turismo médico y sanitario (MNCPHT) en 2003. De los tres países, los organismos gubernamentales de Singapur son los que tienen posturas políticas más integradas que apoyan firmemente el turismo médico, lo que refleja que el país da prioridad al crecimiento económico. La Junta de Turismo de Singapur, la Junta de Desarrollo Económico del Ministerio de Comercio e Industria y el Ministerio de Sanidad se han fijado el objetivo de atraer a un millón de pacientes extranjeros para 2012, mientras que una de las prioridades explícitas del Ministerio de Sanidad es «explotar el valor económico (del país) como centro médico regional». En 2004, se puso en marcha una iniciativa gubernamental de varios organismos (incluido el Ministerio de Sanidad), SingaporeMedicine, con el objetivo de desarrollar Singapur como centro médico. Aunque los objetivos de los ministerios de comercio y turismo y de sanidad no son fáciles de conciliar, el crecimiento del turismo médico ofrece la oportunidad de coordinar las políticas entre los ministerios, por ejemplo, mediante un mecanismo de subvención cruzada por el que se gravan los ingresos de los turistas médicos, lo que proporciona ingresos adicionales a los hospitales públicos. En los tres países se está produciendo una aparente convergencia en las prioridades de los ministerios de comercio, turismo y sanidad, lo que refleja la creciente aceptación de la sanidad como un bien privado a nivel mundial. Es necesario mejorar la recogida de datos sobre los flujos de turistas médicos y el uso de los sistemas sanitarios y el acceso de los consumidores locales para evaluar si las políticas que promueven el turismo médico y la cobertura universal son conciliables. De forma preventiva, los ministerios gubernamentales deberían trabajar para lograr una gobernanza más integrada del turismo médico, especialmente teniendo en cuenta el panorama de los sistemas sanitarios altamente privatizados y las desigualdades existentes en el uso de los sistemas sanitarios y el acceso de los consumidores locales, que podrían verse agravadas por la afluencia de pacientes extranjeros.
El suministro en el sector privado frente al público
El turismo médico está impulsado por el sector privado con ánimo de lucro en los sistemas sanitarios. El sector privado domina la prestación de atención primaria en Singapur y Malasia, pero está ampliando lentamente su papel en la atención hospitalaria terciaria. Los proveedores privados de atención primaria se concentran en las zonas urbanas, mientras que los proveedores públicos de atención primaria atienden a los habitantes de las zonas rurales, como se observa en Tailandia y Malasia. Los servicios hospitalarios están dominados por el sector público, con una cuota de camas de entre el 70% y el 80% (tabla 3), pero los proveedores de hospitales privados están creciendo constantemente. En Tailandia, el número de hospitales privados se ha mantenido en un 30% del total de hospitales entre 1994 y 2006. En Singapur, el crecimiento de los hospitales del sector privado ha aumentado en proporción al crecimiento de los hospitales del sector público entre 1998 y 2008. Los hospitales privados son de menor tamaño y tienden a estar ubicados en zonas urbanas, atendiendo a pacientes de ingresos medios y altos, así como a pacientes extranjeros. En general, la combinación público-privada de la prestación sanitaria en esta región refleja el nivel de desarrollo económico del país. Durante los periodos de crecimiento económico, han surgido poblaciones más ricas con demanda de proveedores privados en respuesta a la percepción de una oferta pública de menor calidad. En consecuencia, el sector público se ha vuelto más favorable a los pobres, ya que este grupo no puede permitirse la atención privada, lo que ha dado lugar al desarrollo de un sistema sanitario de dos niveles, como se ha visto en Tailandia y Malasia. En general, los consumidores locales consideran que los servicios públicos son de baja calidad o no responden a sus necesidades. El crecimiento constante de los hospitales del sector privado ha reflejado el aumento del turismo médico (tablas 2 y 3).
El vínculo entre un creciente sector privado con ánimo de lucro que atiende a los turistas médicos y el acceso a dichos servicios por parte de los consumidores locales sin capacidad de pago es esquivo. La propiedad privada de las instalaciones sanitarias significa que los beneficios obtenidos (las ganancias de las tarifas de los servicios para los pacientes extranjeros) se remiten al extranjero, a empresas con sede en diferentes países que están invirtiendo en cadenas de hospitales privados en todo el sudeste asiático. Por ejemplo, la reciente fusión Fortis-Parkway del segundo grupo sanitario indio con el mayor grupo privado de Singapur-Malasia creó la mayor cadena hospitalaria de Asia. La posterior oferta de adquisición de Parkway por parte de la empresa estatal de inversiones de Malasia, Khazanah, significa que los beneficios acumulados se remiten a Malasia por los servicios sanitarios prestados en Singapur e India. La compra de tecnología costosa que no tiene un beneficio social más amplio para los procedimientos que demandan los turistas médicos ha suscitado la preocupación de «desplazar» el consumo local de procedimientos de alta tecnología . Además, es poco probable que las subvenciones del gobierno al crecimiento del sector privado, a través de exenciones fiscales y acceso preferente al suelo, beneficien al sistema sanitario en general ni faciliten los objetivos más amplios de la sanidad pública (cobertura universal) si los hospitales privados atienden a una mayor proporción de pacientes extranjeros de pago. Esto puede verse en Malasia, donde existen incentivos fiscales para la construcción de hospitales (subsidio para la construcción de industrias), el uso de equipos médicos, la formación del personal y la promoción de servicios (deducciones sobre los gastos incurridos) . El crecimiento del sector privado en el ámbito de la salud se fomenta implícitamente a través de estos beneficios, al mismo tiempo que la construcción de nuevos hospitales por parte del gobierno se ha estancado debido a la supuesta insuficiencia de fondos públicos.
El turismo médico está surgiendo en los hospitales del sector público al mismo tiempo que es impulsado por el sector privado, especialmente en los hospitales corporativizados (públicos). La corporatización de los hospitales en Singapur desde 1985 les otorgó una mayor autonomía y exposición a la competencia del mercado bajo la propiedad del gobierno, con el objetivo de reducir los costes y mejorar la calidad del servicio . Todos los hospitales públicos de Singapur están acreditados por la Joint Commission International (JCI). Dado que estos hospitales son de titularidad pública, los ingresos procedentes del turismo médico están sujetos a impuestos y, por tanto, el gobierno puede reinvertir los beneficios en el sistema sanitario público. En Malasia y Tailandia, algunos hospitales públicos permiten a sus cirujanos gestionar un ala privada para pacientes privados, incluidos los turistas médicos. Esta medida política podría incentivar a los cirujanos a tratar a los pacientes extranjeros que pagan honorarios adicionales en lugar de a los consumidores locales, cuando los recursos de la sanidad pública ya están agotados en esos países.
La mayoría de los turistas médicos del Sudeste Asiático proceden de países vecinos, lo que refleja las desigualdades en la prestación de servicios en el país, ya sea por la falta de disponibilidad de servicios de calidad o por la falta de seguro. En Singapur y Malasia, la mayoría de los turistas médicos proceden de países de la ASEAN, mientras que los consumidores tailandeses suelen ser de fuera de la región, y los japoneses representan la mayor parte de los pacientes extranjeros (cuadro 2) . Los indonesios viajan a Singapur y Malasia para recibir tratamiento médico, mientras que los camboyanos cruzan la frontera hacia Vietnam en busca de servicios sanitarios de mayor calidad. La baja calidad de la sanidad pública y privada en su país les obliga a irse a recibir tratamiento en el extranjero. El coste es un factor, pero los hospitales de Malasia, Singapur y Tailandia ofrecen servicios especializados que no están disponibles en otros países de la ASEAN, especialmente los más pobres. Las implicaciones políticas van más allá del potencial para desplazar el consumo de los locales. Como señala Chee (2010), cuando los pacientes de clase media que pagan una cuota deciden someterse a un tratamiento en el extranjero, sus sistemas sanitarios nacionales salen perdiendo, no sólo desde el punto de vista económico, sino en cuanto a la presión política que estos potenciales consumidores podrían ejercer para mejorar el sistema sanitario del que dependen los consumidores más pobres . La posibilidad de «salir» de los sistemas sanitarios de baja calidad ofrece a la clase media pocos incentivos para ejercer presión para mejorar la calidad . Las opciones políticas que elevan los niveles de calidad y minimizan las diferencias de calidad, tanto dentro de los países del Sudeste Asiático como entre ellos, beneficiarían tanto a los consumidores extranjeros como a los locales. Entre ellas se encuentran los vínculos público-privados a través de intercambios profesionales, iniciativas de formación conjunta, uso compartido de instalaciones entre proveedores públicos y privados para maximizar el uso de recursos, telemedicina y uso de tratamientos complementarios/especializados.
Financiación de la asistencia sanitaria y consumismo
La asistencia sanitaria impulsada por el consumidor se está normalizando a nivel mundial y en esta región, en parte fomentada por los gobiernos y el sector privado que buscan trasladar la responsabilidad de la propia salud al individuo en respuesta al aumento de los costes sanitarios y la demanda de servicios. Singapur y Malasia ejemplifican esta tendencia, ya que el gasto sanitario público ha ido disminuyendo lentamente, mientras que el gasto sanitario privado ha aumentado. El gobierno tailandés gastó casi el doble en salud como porcentaje del gasto público total (14,1%) en comparación con Singapur (8,2%) y Malasia (6,9%) en 2008 . Como muestra la tabla 4, el gobierno tailandés aporta la mayor parte del gasto sanitario total (75,1%), en contraste con Malasia y Singapur, donde el gasto sanitario privado supera al gubernamental. Aunque tanto Singapur como Malasia ofrecen en teoría una cobertura del 100% de la población, los elevados pagos de bolsillo (OPP) sugieren que la cobertura efectiva es menor. Ambos países están fomentando un mayor uso de los instrumentos de financiación individual para pagar a los proveedores, además de los planes de seguro estatal obligatorio (Medishield en Singapur) o los impuestos (Malasia). Entre ellos se encuentran las cuentas de ahorro médico (Medisave en Singapur, Employee Provident Fund Account 2 en Malasia) y los seguros privados generalizados. Tailandia es la excepción, donde el compromiso del gobierno de inscribir a la población en su plan de seguro social universal significa que la inversión gubernamental en salud ha aumentado desde 2002.
El mecanismo de financiación más regresivo, los pagos de bolsillo (OPP), domina el gasto sanitario privado en los tres países. Un mayor número de OPP por servicios conduce a una mayor competencia en los mercados sanitarios privados, ya que es más probable que los proveedores compitan por los pacientes basándose en el precio, especialmente dada la transparencia de los precios que posibilita Internet. Los pagos de los turistas médicos están dominados por las OPP, pero estos pagos se están organizando cada vez más como parte de la cobertura del seguro. Por ejemplo, desde marzo de 2010 el Medisave de Singapur puede utilizarse para hospitalizaciones electivas y cirugías de día en hospitales de dos proveedores asociados de Malasia, Health Management International y Parkway Holdings . El informe de Deloitte de 2009 sobre el sector del turismo médico destacaba que cuatro aseguradoras estadounidenses están poniendo a prueba planes de salud que permiten el reembolso de procedimientos electivos en el extranjero en Tailandia, India y México. La tendencia de las compañías de seguros y los empleadores a recurrir a proveedores médicos extranjeros para reducir los costes parece que continuará a medida que crezca el sector del turismo médico.
Una de las consecuencias políticas del aumento de los turistas médicos en la financiación de la sanidad es que la fijación de precios diferenciales para los pacientes extranjeros podría hacer subir los costes de los servicios para los consumidores locales con el tiempo. Los mecanismos de financiación redistributiva pueden compensar estos aumentos. Las opciones políticas incluyen la imposición de los ingresos de los turistas médicos para que se reinviertan en el sistema sanitario público, la ampliación de los instrumentos de financiación que no vinculan el acceso a la capacidad de pago (impuestos, seguro social) y la obligación de que los proveedores privados participen en planes que proporcionen cobertura a los consumidores locales. Los hospitales privados podrían prestar servicios a un determinado porcentaje de pacientes extranjeros y consumidores locales inscritos en los regímenes estatales, o proporcionar determinados tratamientos especializados a los locales (en función del área de experiencia clínica de un centro). La necesidad de este tipo de políticas es acuciante cuando, por ejemplo, los hospitales privados que tratan a pacientes extranjeros en Tailandia no participan actualmente en los regímenes de seguro social de salud, que cubrían al 98% de la población en 2009.
Recursos humanos y especialistas
La escasez de personal sanitario persiste en diversos grados en el Sudeste Asiático, al mismo tiempo que aumenta la demanda de servicios sanitarios por parte de pacientes extranjeros. Aunque los tres países tienen una densidad de trabajadores sanitarios superior al umbral crítico de la OMS de 2,28 trabajadores sanitarios por cada 1000 habitantes, todos los países se enfrentan a presiones para suministrar trabajadores sanitarios formados para satisfacer las necesidades de salud de la población . En Tailandia y Malasia hay una baja proporción de médicos por paciente (cuadro 5), así como una continua emigración de médicos de Singapur y Malasia. Dentro de la ASEAN, estos dos países registran los mayores niveles de emigración de médicos a los países de la OCDE . La emigración internacional desde Tailandia es escasa, pero la migración dentro del país de las zonas rurales a las urbanas y la mala distribución de los trabajadores sanitarios son habituales . En respuesta a la escasez, Singapur ha podido atraer a trabajadores sanitarios de Filipinas y Malasia. En Tailandia, los trabajadores sanitarios deben pasar los exámenes médicos en tailandés, lo que limita el potencial de inmigración de médicos al país. Aunque la afluencia de personal médico extranjero a Malasia ha sido considerable, no ha sido suficiente para compensar la salida de médicos malayos a otros países.
El aumento de la demanda de servicios sanitarios en la región ha precipitado el crecimiento de las escuelas privadas de medicina y enfermería en todo el sudeste asiático y el correspondiente aumento de trabajadores sanitarios formados. Las facultades de medicina públicas y privadas de la región están estableciendo asociaciones con universidades de renombre en el extranjero. El departamento de enfermería de la universidad tailandesa de Mahidol ha establecido vínculos con escuelas de enfermería de Suecia, Canadá, Australia, Corea, Reino Unido y Estados Unidos para facilitar el intercambio de estudiantes y profesores. La Universidad Nacional de Singapur ha abierto recientemente una escuela de medicina con la Universidad de Duke, en Estados Unidos, y la escuela de medicina de la Universidad de Sunway, en Malasia, forma a los estudiantes en colaboración con la Universidad de Monash, en Australia. Estas asociaciones facilitan la creación de capacidades en materia de recursos humanos para la salud, así como el acceso a nuevos mercados para las universidades en el extranjero. Y lo que es más importante, estas asociaciones señalan la calidad de los recursos humanos, crucial para la promoción del turismo médico.
El desarrollo de la industria del turismo médico puede considerarse una táctica para reducir la emigración internacional de trabajadores sanitarios, sobre todo de especialistas. Los datos anecdóticos de Tailandia indican que los licenciados en medicina, que han adquirido títulos médicos especializados en el extranjero, encuentran más lucrativo y satisfactorio quedarse en su país de origen. Los políticos de Singapur han razonado que, para contratar y retener a los especialistas en un país con poca población local, el país debe atraer un gran volumen de turistas médicos. Sin embargo, dentro de los países, el crecimiento del turismo médico puede agravar la fuga de cerebros del sector público al privado, sobre todo de especialistas que realizan cirugías electivas demandadas por pacientes extranjeros. Aunque la proporción de médicos que trabajan en el sector público es mayor que en el sector privado en los países con turismo médico (tabla 5), la práctica dual, en la que los médicos combinan el trabajo clínico asalariado en el sector público con la clientela privada de pago por servicios, es común entre los especialistas de Tailandia y Malasia. Retener a los especialistas del sector público se ha convertido en un reto ante la perspectiva de unos salarios más altos y una menor carga de trabajo en el sector privado. Singapur ha conseguido mantener unos salarios competitivos en el sector público, pero en Tailandia y Malasia, con mayores discrepancias salariales entre el sector público y el privado, el turismo médico puede incentivar aún más a los especialistas a pasarse al sector privado. Los datos de Tailandia sugieren que el turismo médico no está teniendo un impacto negativo en el sistema sanitario al sacar a los médicos de las zonas rurales. Más bien, los especialistas de los hospitales universitarios de las zonas urbanas se están trasladando a los hospitales privados que atienden a pacientes extranjeros. Los tres países cuentan con un elevado número de médicos con formación especializada, como el 77,5% de Tailandia en 2006, pero estos especialistas se concentran en el sector privado; en Malasia, sólo entre el 25 y el 30% de los especialistas trabajan en el sector público. Singapur es la excepción, ya que el 65% de los especialistas trabajan en el sector público. El tipo de intervención quirúrgica es importante; para los consumidores locales que buscan una intervención quirúrgica especializada y esencial (por ejemplo, procedimientos cardíacos o de trasplante), pagar para ver a un especialista en un hospital privado puede ser la única opción. La atención especializada de alta calidad suele prestarse en hospitales privados y sólo pueden permitírsela los pacientes con ingresos medios o altos.
El turismo médico podría agravar la ya endémica fuga de cerebros del sector público al privado en la región. Una preocupación relacionada con esto en Tailandia es que la educación médica se financia en gran medida con fondos públicos; los hospitales privados no comparten los costes de dicha educación, aunque contratan a los mismos graduados que el sector público. Las opciones políticas para mitigar la fuga de cerebros interna incluyen el establecimiento de pagos por capitación para los costes sanitarios y honorarios estándar para los médicos, independientemente de si el paciente es local o extranjero. Ofrecer salarios más altos en el sector público y vincular a los licenciados financiados con fondos públicos son opciones para los gobiernos (los tres países vinculan a sus licenciados entre 3 y 5 años). La doble práctica de los especialistas podría estar permitida, pero regulada, de modo que los especialistas dediquen una cantidad determinada de tiempo a tratar a los consumidores locales. Cuando se utilizan fondos públicos para formar a especialistas que luego se pasan al sector privado (potencialmente para tratar a los turistas médicos), las regulaciones gubernamentales redistributivas, como el pago de una cuota para dejar el sector público (Tailandia), pueden cubrir un déficit de recursos financieros a corto plazo, pero la contratación y la retención es un problema persistente en esta región.
Regulación del control de calidad y nuevos actores
Los hospitales privados de los tres países están acreditados a través de diferentes canales, lo que lleva a que los estándares de calidad difieran entre los hospitales públicos y los privados. Las asociaciones de hospitales privados fomentan la autorregulación del sector, mientras que los hospitales públicos están regulados por el Ministerio de Sanidad o por organismos casi gubernamentales. Por ejemplo, los hospitales públicos corporativizados de Singapur operan con autonomía en un entorno competitivo, pero la propiedad del gobierno les permite moldear el comportamiento de los hospitales sin una regulación engorrosa.
La Joint Commission International (JCI) es el acreditador de la industria del turismo médico más establecido en todo el mundo. De los tres países analizados, Singapur es el que cuenta con el mayor número de proveedores acreditados por la JCI (18), seguido de Tailandia (13) y Malasia (7). La acreditación de la JCI es una importante señal de calidad para atraer a los turistas médicos, pero este proceso es voluntario. Los diferentes canales de acreditación de la calidad a nivel nacional (asociaciones de hospitales privados frente al Ministerio de Sanidad) e internacional pueden dar lugar a normas de calidad no equitativas entre los sectores público y privado, en las que las normas de los hospitales privados superan a las de los hospitales públicos, lo que refleja la situación actual en los países de ingresos bajos y medios del sudeste asiático. Esto repercute en la calidad de la atención que reciben los consumidores locales que no pueden pagar los servicios privados, y en la posible divergencia de los resultados sanitarios entre los pacientes privados de pago (extranjeros y locales) y los que no pueden pagar esos servicios. La Sociedad de Calidad Sanitaria de Malasia (MSQH), un organismo regulador conjunto puesto en marcha por el Ministerio de Sanidad, la Asociación de Hospitales Privados de Malasia y la Asociación Médica de Malasia, recibió recientemente la acreditación internacional de la ISQua a la par que la JCI. Dado que el MSQH cubre tanto los hospitales públicos como los privados, este tipo de establecimiento de normas internacionales para ambos sectores podría proporcionar una plantilla reguladora para otros países que persiguen el turismo médico, con el fin de garantizar que tanto los consumidores locales como los extranjeros disfruten de normas de calidad similares. Las opciones políticas incluyen normas comunes para los proveedores públicos y privados regulados por el gobierno, así como la acreditación obligatoria de la JCI para los hospitales que atienden a los turistas médicos.
Los nuevos intermediarios que surgen entre los hospitales y los pacientes están proliferando rápidamente. Estas agencias se encuentran en países desarrollados y en vías de desarrollo y conectan a los posibles pacientes con los proveedores a través de Internet. Hasta ahora, el sector de la intermediación médica no cuenta con códigos de conducta, y la falta de formación médica de los intermediarios plantea dudas sobre cómo estos nuevos actores evalúan la calidad de la atención a la hora de elegir qué centros promocionar a los posibles pacientes. Tampoco existen normas formales explícitas a la hora de establecer redes de derivación, lo que podría dar lugar a abusos (por ejemplo, incentivos financieros de los proveedores a los corredores para promocionar centros) . La regulación de los intermediarios del turismo médico debería ser una prioridad política tanto en los países de origen como en los de destino.