Imágenes como la de este paciente evocan el miedo y la ansiedad que experimentan muchos dentistas al tratar el desgaste dental excesivo. La restauración de las denticiones desgastadas es una de las empresas más difíciles que intentan los dentistas. La restauración de estos casos es muy compleja.
El miedo proviene de muchas consideraciones e incógnitas diferentes:
- Diseñar el plan correcto
- Cuántos dientes hay que restaurar
- Falta de espacio de restauración
- Miedo a la fractura de dientes, porcelana, implantes, etc.
- Y la falta de confianza en si el caso tendrá éxito
Pero una de las mayores preocupaciones y escollos para restaurar las denticiones desgastadas es determinar la necesidad de alterar la Dimensión Vertical de la Oclusión (DVO).
La DVO parece «vudú» para muchos dentistas. Existe una importante «vaguedad» que se centra en la dimensión vertical. Este malestar crea una confusión interna y hace que algunos dentistas eviten hablar de los signos y síntomas del desgaste dental con sus pacientes. Debido a la incomodidad en torno a la restauración y a la alteración de la dimensión vertical, es más fácil para el dentista «observar» y «controlar» la progresión del desgaste, en lugar de planificar, diseñar y restaurar la situación.
Se ha dicho que «en una restauración protésica extensa (de dentición desgastada) la elección de alterar la dimensión vertical es «el» problema esencial (Rebibo).» Hablando con muchos dentistas, creo que esta afirmación es cierta. La creencia es que los dientes muy desgastados provocan una pérdida de estructura dental y la correspondiente pérdida de dimensión vertical. Debido a esta importante pérdida de estructura, será necesario un cambio de dimensión vertical. Esto no siempre es cierto.
El desgaste generalizado no siempre significa que se haya perdido la VDO y se deba cambiar la vertical. Es el miedo del dentista en torno al cambio de la dimensión vertical lo que impide una acción apropiada.
Este artículo define la VDO y proporciona algunos criterios específicos para la evaluación, la toma de decisiones y la acción para un cambio de vertical.
El Glosario de Términos Prostodónticos define la VDO como «la altura facial inferior medida entre dos puntos cuando los miembros oclusales están en contacto.» Más precisamente, la VDO se refiere a la posición vertical de la mandíbula en relación con el maxilar cuando los dientes superiores e inferiores están intercuspados en la posición más cerrada.
La dimensión vertical se refiere a la oclusión posterior más que a la oclusión anterior (relación). La VDO se relaciona con la rotación de la mandíbula desde el eje de bisagra condilar de la articulación temporomandibular. La cantidad de rotación (movimiento mandibular) afectará al posicionamiento vertical de la mandíbula. Así, la dimensión vertical es un punto de referencia para la altura facial inferior. Revisaré este punto con más detalle en breve.
Cuando se contempla la restauración de dientes severamente desgastados, el dentista debe incluir la dimensión vertical como parte del árbol de decisiones de la planificación. Hay cinco criterios que se tienen en cuenta para cambiar la dimensión vertical:
- Altura protésica
- Relación oclusal anterior
- Tipología esquelética
- TMJ
- Estética facial
Cambiar la VDO en dentición desgastada es una empresa importante. Este cambio restaurativo requerirá una cantidad significativa de odontología. Requerirá la restauración de al menos una arcada y será largo y costoso para el paciente. Antes de tomar cualquier decisión sobre un cambio vertical, se debe llevar a cabo una planificación y un diseño significativos.
Se deben aplicar los principios de la Planificación del Tratamiento Generada Facialmente, tal y como se enseña y apoya en Spear Education. Debe determinarse el «diseño basado en el resultado» para las posiciones de los dientes dentro de la cara del paciente&. Debe completarse un examen exhaustivo con fotografías adecuadas, modelos montados en el arco facial y conceptos de planificación del tratamiento FGTP antes de proceder a un plan de restauración.
La colaboración de la especialidad es apropiada como parte de un proceso de restauración definitivo. Las estrategias de prevención y las medidas conservadoras deben ser las principales prioridades del clínico. «El cambio de la VDO sólo debe iniciarse cuando esté justificado el tratamiento protésico integral (Abduo y Lyons)». Dicho esto, veamos los cinco criterios para cambiar la dimensión vertical.
Altura protésica
Uno de los factores primordiales para determinar e iniciar un cambio de dimensión vertical es la presencia o ausencia de una altura dental adecuada. Los casos de dentición desgastada carecen de estructura dental como resultado del desgaste. El cambio de la vertical puede depender de la cantidad de estructura dental disponible para el proceso restaurador.
Si existe falta de espacio restaurador, la apertura de la dimensión vertical es apropiada y necesaria. Si queda una estructura dental adecuada, puede que no sea necesario cambiar la vertical. Se debe considerar el aumento de la vertical para acomodar el espacio adecuado para los materiales de restauración.
La literatura hace referencia a un mínimo de 4mm de altura de preparación del diente (posterior) necesario para la resistencia y la forma de retención. Puede ser posible con los materiales y sistemas adhesivos actuales llevar ese límite a 3mm. Pero una férula adecuada es el factor definitorio. Aunque la cirugía de alargamiento de la corona puede ayudar en alturas de corona inferiores a 3 mm, hay que tener en cuenta la relación corona/raíz restante.
El pronóstico a largo plazo de una restauración dental está directamente relacionado con la cantidad de altura restante del diente (preparación). Al diseñar una reconstrucción a partir del desgaste del diente, deben determinarse las alturas protésicas posterior y anterior. El cambio de dimensión vertical afecta tanto a los segmentos anteriores como a los posteriores.
La «Regla de los Tercios» entra en juego en estas situaciones. Esta regla establece que si se produce una apertura vertical de 1 mm en la región posterior, habrá una apertura vertical correspondiente de 3 mm en la anterior. La «Regla de los tercios» se observa fácilmente en un articulador. Esta relación puede ser utilizada eficazmente desde una posición de relación céntrica, para ganar espacio en el anterior, con un cambio vertical mínimo en el posterior.
Relación oclusal anterior
La relación dental anterior se relaciona con las posiciones de sobremordida y resalte de los dientes anteriores. En una relación normal de los incisivos de la Clase I de Angles hay 3-4mm de overjet y 2-3mm de overbite (en promedio). Los contactos funcionales son importantes para la orientación de los dientes anteriores y deben mantenerse.
En una situación en la que la sobremordida es demasiado profunda (>4mm) y el resalte demasiado mínimo (<2mm), la interferencia de los dientes puede provocar el desgaste de las vías, la movilidad de los dientes, la apertura de los dientes interproximales y la irritación de los tejidos. Por otro lado, una sobremordida y un overjet demasiado pequeños pueden provocar una falta de guía anterior y un aumento del desgaste de los dientes posteriores. Cambiar la dimensión vertical puede ayudar a aliviar cualquiera de las dos situaciones. El cambio vertical mejorará la función, reducirá los patrones de desgaste y minimizará la cantidad de preparación dental necesaria.
Restablecer y gestionar la guía anterior es fundamental para el éxito en la rehabilitación de las denticiones desgastadas. Alterar la dimensión vertical puede ser un componente clave en ese éxito. La imagen proporcionada hace referencia a cómo el cambio en la VDO afecta a la relación de los dientes anteriores. En una situación de mordida abierta, el cierre de la dimensión vertical acercará los dientes anteriores, creando una relación más ideal.
Alternamente, la apertura de una mordida profunda proporcionará una mayor distancia entre los incisivos. Se puede conseguir una orientación menos profunda. Esto disminuye la sobremordida y el overjet. Hay que tener cuidado al abrir situaciones del tipo Clase II. La rotación hacia abajo de la mandíbula creará una condición de Clase II mayor que potencialmente aumenta el overjet. El uso de modelos montados en arco facial ayudará a visualizar los cambios en las relaciones de los dientes anteriores a medida que se abre o se cierra la VDO.
Tipología esquelética
Existen diferentes patrones subyacentes en la dimensión vertical de la cara. Las mandíbulas pueden crecer en dirección vertical u horizontal. Estos tipos verticales de patrones de crecimiento facial se han clasificado como dolicofaciales (también conocidos como tipo de cara larga o hiperdivergentes), braquifaciales (también conocidos como tipo de cara corta o hipodivergentes) y mesofaciales (tipo de cara media o neutra, normodivergentes).
La altura del ramo y el ángulo gonial son elementos clave en la determinación de los tipos faciales esqueléticos. Un ángulo gonial agudo se asocia a un plano mandibular plano y a un individuo de tipo braquifacial. Alternativamente, el individuo de tipo dolicofacial tiene un ángulo gonial obtuso y un ángulo del plano mandibular más pronunciado.
Los patrones de crecimiento lateral se conocen comúnmente como patrones de crecimiento tipo Angles: Clase I de Angles, Clase II y Clase III. Estos tipos de clases se basan en las relaciones de los molares y cúspides con respecto a la longitud mandibular. Estas clasificaciones y terminologías implican detalles complejos de crecimiento y desarrollo.
La VDO es el resultado del equilibrio musculoesquelético durante el crecimiento. La conclusión es que la VDO de los pacientes está directamente relacionada con la longitud mandibular y la altura. El análisis cefalométrico no da el valor ideal de la dimensión vertical, pero el patrón esquelético puede proporcionar orientación en cuanto a la previsibilidad de la apertura o el cierre de la VDO.
TMJ
Una ATM estable es crucial para intentar un cambio exitoso de la dimensión vertical oclusal. Como la rotación estricta alrededor del eje de la bisagra se utiliza como punto de referencia/partida para la determinación de la VDO, es importante que la relación céntrica o una postura céntrica adaptada sea alcanzable.
La enfermedad o disfunción intraarticular debe ser primero evaluada y estabilizada antes de iniciar los cambios en la dimensión vertical. Un examen completo de la ATM pretende revelar patologías articulares como el desplazamiento del disco, crepitación, movilidad mandibular y capacidad de carga de la articulación en función. Además, el análisis radiográfico (como la radiografía panorámica, la CBCT o la resonancia magnética, según sea necesario) se utiliza para dilucidar la anatomía correcta de la articulación y las posiciones condilares.
La evidencia de un cambio osteoartrítico o una anomalía de la superficie condilar impide un cambio en la dimensión vertical hasta que se produzca la estabilización. Además, deben evitarse los pacientes que podrían tener dificultades para adaptarse a los cambios neuromusculares que se producen con un cambio en la OVD (por ejemplo, pacientes con Parkinson o de edad avanzada). La terapia con férulas oclusales se utiliza para ayudar a estabilizar y evaluar la posición de la articulación antes de aplicar medidas restauradoras completas.
Estética facial
Los determinantes de la estética facial son el perfil sagital, la apariencia del tejido facial, la morfología de los labios y la visualización de los dientes. Una altura facial agradable es el objetivo de un cambio en la dimensión vertical. Cambiar la VDO no afectará a la dinámica del labio superior en relación con la visualización de los dientes en reposo (a menos que se utilice un procedimiento de osteotomía maxilar).
La altura facial inferior es el parámetro de referencia. En el análisis facial anatómico normal, las alturas de la cara media y de la cara inferior deben ser aproximadamente 50-50 en relación a la otra. La pérdida de VDO debido al desgaste de los dientes puede afectar negativamente a la apariencia facial. Debido al desgaste dental excesivo, puede surgir un pseudoprognatismo resultante de la rotación mandibular hacia delante.
Esto también crea un potencial de mayor desgaste dental de borde a borde. La alteración del contorno facial, el estrechamiento de los bordes del bermellón y el cierre excesivo de la comisura son algunos de los efectos negativos, desde el punto de vista facial, de la pérdida de dimensión vertical.
Aunque la pérdida de dimensión vertical de la oclusión puede contribuir a la pérdida de altura facial, el aumento de la dimensión vertical mediante la restauración, aunque sea de 6 mm, puede no cambiar el aspecto facial por sí solo. El aumento de la VDO no debe realizarse únicamente para mejorar la estética facial.
Cuando nos enfrentamos a denticiones muy desgastadas, los cambios en la dimensión vertical oclusal se convierten en una consideración importante como parte del proceso de tratamiento. Los cambios en la VDO pueden afectar a los resultados biológicos, mecánicos y estéticos.
Una de las claves para determinar el cambio efectivo de la VDO es estudiar el caso en modelos montados en arco facial y articulados. La influencia del cambio vertical se puede observar fácilmente tanto en la oclusión anterior como en la posterior. La posición y el contacto de los dientes anteriores (sobremordida y resalte), junto con la guía incisal, se hacen fácilmente evidentes. También se observa la necesidad de espacio restaurativo.
Aunque la apariencia facial, la salud de la ATM y la tipología esquelética son parámetros importantes en el proceso de toma de decisiones, los principales motivadores de un cambio en la VDO son los requisitos de espacio restaurativo y las relaciones de los dientes anteriores.
Jeffrey Bonk, D.D.S., es miembro de la Facultad de Residentes de Spear.
Abduo, J., y K. Lyons. «Consideraciones clínicas para aumentar la dimensión vertical oclusal: una revisión». Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. «Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders.» Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, y O. Laplanche. «Estimación cefalométrica de la dimensión vertical de la oclusión». Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., «The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review». Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. «Dimensión vertical de la oclusión: las claves de la decisión». revista internacional de estomatología &medicina de la oclusión 2.3 (2009): 147.