Embolia pulmonar aguda: Parte I

Este artículo de New Frontiers revisa la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la embolia pulmonar (EP) en 2 partes. En esta primera sección resumimos los mecanismos de la disfunción ventricular derecha, la hipoxemia arterial y otras anomalías del intercambio de gases. Para el diagnóstico, racionalizamos y agilizamos el trabajo. En la segunda parte ofrecemos un enfoque contemporáneo de la estratificación del riesgo para determinar qué pacientes pueden justificar una intervención más allá del uso de heparina y warfarina únicamente. Concluimos con una visión general de los conceptos contemporáneos en la optimización de la profilaxis.

La EP es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar común con una incidencia en los Estados Unidos que supera el 1 por 1000 y una tasa de mortalidad >15% en los primeros 3 meses después del diagnóstico.1 Esto hace que la EP sea posiblemente una enfermedad tan mortal como el infarto agudo de miocardio. Sin embargo, el público no está bien informado sobre la EP. En consecuencia, la detección precoz y la pronta presentación para la evaluación médica han quedado muy por detrás de la concienciación pública sobre los síndromes coronarios agudos y los accidentes cerebrovasculares. Aunque el debate sobre la etiología de la EP se ha centrado clásicamente en las causas adquiridas y hereditarias de la hipercoagulabilidad, también existe una asociación entre la enfermedad aterosclerótica y la trombosis venosa espontánea.2

El factor de riesgo reversible más común para la EP es la obesidad, una pandemia creciente en nuestra sociedad. Otros factores de riesgo reversibles comunes son el tabaquismo y la hipertensión. No obstante, la fascinación pública por la EP se ha centrado en los viajes aéreos de larga distancia, una causa poco frecuente de tromboembolismo venoso.3 La EP también se produce en el contexto de enfermedades atribuibles a la cirugía, los traumatismos, la inmovilización, el cáncer,4 los anticonceptivos orales,5 el embarazo y la terapia hormonal sustitutiva posmenopáusica,6 así como en afecciones médicas como la neumonía y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cada vez se reconoce más la predisposición genética a la trombosis venosa,7 y los estudios de gemelos han demostrado la importante contribución de un estado protrombótico heredado.8 Los niveles elevados de factores de coagulación y péptidos de activación contribuyen al riesgo de EP. Las deficiencias de los factores anticoagulantes también aumentan el riesgo trombótico.9

Patofisiología

Hemodinámica

La respuesta hemodinámica a la EP depende del tamaño del émbolo, de la enfermedad cardiopulmonar coexistente y de los efectos neurohumorales.10 La descompensación hemodinámica se produce no sólo por la obstrucción física del flujo sanguíneo, sino también por la liberación de factores humorales, como la serotonina de las plaquetas, la trombina del plasma y la histamina del tejido.

La TEP aguda aumenta la resistencia vascular pulmonar, en parte atribuible a la vasoconstricción hipóxica. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, la presión arterial pulmonar media puede duplicarse hasta aproximadamente 40 mm Hg. Puede producirse una duplicación adicional de la presión arterial pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar previa. En circunstancias extremas, en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, la presión arterial pulmonar puede superar la presión arterial sistémica.

El aumento de la poscarga del ventrículo derecho puede causar dilatación del ventrículo derecho, hipocinesia, regurgitación tricuspídea con dilatación anular de la válvula tricúspide y, en última instancia, insuficiencia ventricular derecha. Mientras evoluciona este proceso patológico, la mayoría de los pacientes mantienen una presión arterial sistémica normal durante 12 a 48 horas y pueden dar la impresión de estar hemodinámicamente estables. Después, a menudo de forma abrupta, puede producirse una hipotensión arterial sistémica resistente a los presores y una parada cardíaca.

El agrandamiento del ventrículo derecho atribuible a la sobrecarga de presión provoca un desplazamiento hacia la izquierda del tabique interventricular, que es una manifestación de la dependencia interventricular. La contracción del ventrículo derecho continúa incluso después de que el ventrículo izquierdo comience a relajarse al final de la sístole. El tabique interventricular se aplana durante la sístole y luego se abomba hacia el ventrículo izquierdo, con un movimiento septal paradójico que distorsiona la cavidad ventricular izquierda normalmente circular. Existe un deterioro diastólico del ventrículo izquierdo, atribuible al desplazamiento septal, a la reducción de la distensibilidad del ventrículo izquierdo y al deterioro del llenado del ventrículo izquierdo durante la diástole. La contracción de la aurícula izquierda contribuye más de lo normal al llenado del ventrículo izquierdo, lo que da lugar a una onda A prominente en el Doppler que es mucho más alta que la onda E.10

A medida que aumenta la tensión de la pared del ventrículo derecho, puede desarrollarse una isquemia cardíaca, porque el aumento de la presión del ventrículo derecho comprime la arteria coronaria derecha, disminuye la perfusión subendocárdica y limita el suministro de oxígeno al miocardio.11 El microinfarto del ventrículo derecho provoca elevaciones de la troponina,12 y la sobrecarga del ventrículo derecho provoca elevaciones del péptido natriurético tipo pro-B13 y del péptido natriurético tipo B.14,15

Intercambio de gases

La EP aguda afecta a la transferencia eficiente de oxígeno y dióxido de carbono a través del pulmón (Tablas 1 y 2). La disminución de la Po2 arterial (hipoxemia) y el aumento del gradiente de tensión de oxígeno alveolar-arterial son las anomalías más comunes en el intercambio de gases. El espacio muerto total aumenta. La ventilación y la perfusión se desajustan, y el flujo sanguíneo de las arterias pulmonares obstruidas se redirige a otras unidades de intercambio de gases. Puede producirse una derivación de sangre venosa a la circulación sistémica.

El volumen corriente normal incluye tanto el gas respirado que entra en las unidades de intercambio de gases (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares) como el espacio muerto anatómico. En los pulmones normales, la ventilación y la perfusión están bien adaptadas, y la relación entre la ventilación a las estructuras de intercambio de gases y el flujo sanguíneo a los capilares pulmonares es de aproximadamente 1,0. La transferencia de oxígeno se ve afectada cuando la ventilación alveolar a los capilares pulmonares se reduce en relación con el flujo sanguíneo (bajas unidades de V̇/); la relación entre la ventilación y la perfusión cae a <1,0. La derivación de derecha a izquierda se produce cuando no hay ventilación a las unidades pulmonares perfundidas o cuando la sangre venosa evita los pulmones y entra en la circulación sistémica.

La transferencia de oxígeno es una cascada con gas que fluye desde una fuente de alta presión (la atmósfera) a un destino de menor presión (las mitocondrias). La presión parcial de oxígeno disminuye a medida que el gas se desplaza de la atmósfera a los alvéolos, a la sangre arterial y finalmente a los tejidos. La disminución inicial de la presión de oxígeno se produce cuando el aire entra en las vías respiratorias superiores húmedas, donde las moléculas de vapor de agua reducen la presión parcial de oxígeno. La difusión de dióxido de carbono desde los capilares hacia las unidades de intercambio de gases disminuye además la presión de oxígeno alveolar. El gradiente de tensión de oxígeno alveolar a arterial representa la ineficacia de la transferencia de oxígeno a través de los pulmones, a menudo como resultado de una relación disminuida de la ventilación en relación con la perfusión en las unidades de intercambio de gases pulmonares.

Hipoxemia

Varios mecanismos explican la presencia de hipoxemia arterial en el entorno de la EP aguda. El desajuste entre la ventilación y la perfusión es la causa más común del deterioro de la transferencia de oxígeno pulmonar.16 A diferencia de los pulmones normales, en los que la ventilación está bien adaptada al flujo sanguíneo, la EP provoca una redistribución del flujo sanguíneo de modo que algunas unidades de intercambio de gases pulmonares tienen una relación baja entre la ventilación y la perfusión, mientras que otras unidades pulmonares tienen una relación excesivamente alta entre la ventilación y la perfusión. La hipoxemia arterial se produce cuando la sangre venosa fluye a través de las unidades de intercambio de gases pulmonares, donde la relación entre la ventilación y el flujo sanguíneo capilar es baja. La atelectasia, causada por la pérdida de surfactante y la hemorragia alveolar, también contribuye a la reducción de la relación entre la ventilación y la perfusión y a la hipoxemia arterial.

Existe una derivación cuando la sangre venosa entra en el sistema arterial sistémico sin pasar por las unidades de intercambio de gases ventiladas del pulmón. El fracaso del oxígeno suplementario para corregir la hipoxemia arterial que acompaña a la EP aguda suele reflejar la existencia de una derivación de derecha a izquierda de la sangre venosa a través del corazón, los pulmones o ambos. En la EP aguda, la derivación intracardíaca suele producirse a través de un foramen oval permeable; la presión de la aurícula derecha supera a la de la aurícula izquierda, incluso si ambas presiones son normales. La aplicación de presión positiva al final de la espiración o de presión positiva continua en las vías respiratorias puede empeorar la derivación intracardiaca, porque la presión positiva en las vías respiratorias aumenta adicionalmente la resistencia vascular pulmonar al aumentar la presión alveolar y comprimir los vasos pulmonares. El aumento resultante de la presión de la aurícula derecha exacerba la derivación intracardiaca de derecha a izquierda.

Una baja presión de oxígeno en la sangre venosa también puede contribuir a la hipoxemia arterial cuando la EP causa insuficiencia ventricular derecha. El bajo gasto cardíaco conduce a una mayor extracción de oxígeno en los tejidos, con lo que la presión parcial de oxígeno en la sangre venosa disminuye por debajo de los niveles normales. La sangre venosa con una Po2 anormalmente baja amplifica el efecto de las bajas relaciones de ventilación y perfusión cuando pasa a través de las unidades de intercambio de gases pulmonares enfermas a la circulación sistémica. Por el contrario, el contenido de oxígeno arterial no se ve afectado por una Po2 venosa baja cuando los pulmones son normales y las relaciones entre la ventilación y el flujo sanguíneo en las unidades de intercambio de gases pulmonares son aproximadamente de 1,0.

Otras anomalías del intercambio de gases

En los pacientes con EP aguda, el espacio muerto total aumenta porque las unidades pulmonares siguen siendo ventiladas a pesar de la disminución o ausencia de perfusión. La obstrucción completa de una arteria pulmonar por un émbolo provoca un aumento del espacio muerto anatómico. Por el contrario, la obstrucción incompleta de una arteria pulmonar aumenta el espacio muerto fisiológico, es decir, la relación entre la ventilación y la perfusión aumenta. El aumento del espacio muerto perjudica la eliminación eficaz del dióxido de carbono. Sin embargo, los quimiorreceptores medulares detectan cualquier aumento de la Pco2 arterial y aumentan la ventilación total por minuto, con lo que la Pco2 arterial disminuye hasta la normalidad y, a menudo, por debajo de ella. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con EP presentan una Pco2 arterial inferior a la normal y alcalosis respiratoria debido a un aumento de la ventilación total por minuto. Datos limitados sugieren que el aumento de la ventilación minuto total se produce debido a la estimulación refleja de los sensores capilares irritantes y yuxtapuestos en el pulmón.

En el contexto de la EP aguda, la hipercapnia refleja una embolia masiva acompañada de un marcado aumento del espacio muerto anatómico y fisiológico. El volumen alveolar de cada respiración tidal está muy reducido, y los músculos ventilatorios son incapaces de sostener el marcado aumento de la ventilación minuto necesario para mantener una Paco2 arterial normal. El tratamiento con ventilación con presión positiva y la parálisis permiten la reducción de la producción de dióxido de carbono y el descanso de los músculos ventilatorios hasta que la terapia definitiva alivie la obstrucción tromboembólica y aumente el volumen alveolar de cada respiración tidal.

La capacidad de difusión de monóxido de carbono en una sola respiración (Dlco) es una técnica bien estandarizada y sensible que detecta un intercambio gaseoso pulmonar anormal midiendo la tasa de captación de monóxido de carbono.17 Aunque la Dlco suele estar reducida en pacientes con EP, muchos otros trastornos pulmonares también causan reducciones anormales de la Dlco.

Diagnóstico

Para diagnosticar la EP, hay que pensar en ella como una posibilidad diagnóstica. El entorno clínico, combinado con una historia clínica y una exploración física centrada, a menudo proporciona pistas útiles. El ECG y la radiografía de tórax pueden identificar rápidamente diagnósticos alternativos, especialmente el infarto de miocardio y la neumonía, respectivamente. Las mediciones de gases en sangre arterial han resultado decepcionantes. Los valores normales del gradiente de oxígeno alveolar-arterial no excluyen la PE aguda18; La hipoxemia discrimina mal entre los que tienen o no tienen una EP aguda.19

El diagnóstico rápido y preciso de la EP se ve facilitado por una evaluación clínica que valora la probabilidad de EP y hace un uso adecuado del ELISA del dímero d en plasma y de la tomografía computarizada de tórax (Figura).20 Wells et al21 desarrollaron un modelo clínico sencillo para predecir la probabilidad de EP. Su sistema de puntuación tiene un máximo de 12,5 puntos, basados en 7 variables: 3 puntos para cada una de las pruebas clínicas de trombosis venosa profunda y un diagnóstico alternativo menos probable que la EP, 1,5 puntos para cada una de las frecuencias cardíacas >100 por minuto, inmovilización/cirugía en un plazo de 4 semanas y trombosis venosa profunda/EP previa, y 1 punto para cada una de las hemoptisis o cáncer. Una puntuación de <2 puntos hace que la PE sea de baja probabilidad (2% de probabilidad), y una puntuación de >6 puntos hace que la PE sea de alta probabilidad (50% de probabilidad). En una cohorte consecutiva de pacientes con sospecha de EP, casi la mitad tenía una puntuación de baja probabilidad.

El dímero d está elevado en casi todos los pacientes con EP debido a la fibrinólisis endógena, aunque ineficaz, que hace que la plasmina digiera parte del coágulo de fibrina y libere dímeros en la circulación sistémica. Entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias del Brigham and Women’s Hospital, los niveles normales de dímero d por ELISA tienen un alto valor predictivo negativo para la EP, independientemente de la probabilidad clínica.22 De 1109 análisis consecutivos de dímero d entre los pacientes con sospecha de EP, 547 fueron normales. Sólo 2 de los 547 tenían EP a pesar de un dímero d normal. En esta cohorte, la sensibilidad del dímero d para la EP aguda fue del 96,4%, y el valor predictivo negativo fue del 99,6%. Al incorporar el dímero ELISA en el algoritmo de diagnóstico, se necesitarán menos tomografías computarizadas de tórax, lo que mejorará la eficacia del diagnóstico y reducirá los costes. Sin embargo, estos resultados no se refieren a los pacientes hospitalizados con sospecha de EP.

En la EP aguda, el nivel de fibrinógeno disminuye, probablemente debido a la activación de la fibrinólisis endógena. A medida que el nivel de fibrinógeno disminuye, el nivel de dímero d aumenta. En el futuro, una relación elevada entre el dímero d y el fibrinógeno puede ayudar a descartar una EP aguda.23

La TC torácica se ha convertido en la modalidad de imagen preferida.20,24 En ausencia de EP, la TC torácica puede revelar una razón previamente insospechada para los síntomas que imitan la EP, como la neumonía o la fibrosis intersticial que no eran evidentes en la radiografía torácica. La gammagrafía pulmonar se utiliza con menos frecuencia porque sus resultados suelen ser equívocos. No obstante, la gammagrafía pulmonar sigue siendo el estudio de imagen de primera línea para los pacientes con anafilaxia al agente de contraste, insuficiencia renal o embarazo, así como en los pacientes con una EP previa diagnosticada mediante gammagrafía pulmonar.

Conocer la generación de escáner de TC torácica que se está utilizando es crucial para interpretar los resultados de la prueba de imagen. Los escáneres de primera generación tienen una resolución de 5 mm y pueden no detectar un tercio de las EP, especialmente en las arterias pulmonares subsegmentarias.25 Sin embargo, los escáneres de tercera generación proporcionan una resolución de 1 mm con una sola contención de la respiración. Para las instituciones que no disponen de escáneres de tercera generación, una estrategia alternativa útil es la ecografía venosa de las piernas cuando la TC torácica no muestra evidencia de EP.26

Notas a pie de página