Enfermedad veno-oclusiva hepática: síndrome de toxicidad hepática tras el trasplante de médula ósea

La enfermedad veno-oclusiva hepática (EVO) es la complicación más común que amenaza la vida de la toxicidad relacionada con el régimen preparatorio para el trasplante de médula ósea (TMO). La frecuencia de la EVO varía enormemente, desde el 1-2% en los centros que realizan TMO pediátrico por talasemia hasta más del 50% en algunos centros que realizan TMO por neoplasias hematológicas. El término síndrome de toxicidad hepática es una definición clinicopatológica que abarca la gama de histopatología dentro de las vénulas hepáticas y los sinusoides y hepatocitos circundantes. Estas anomalías histológicas se asocian estadísticamente con un síndrome clínico de ictericia, ascitis y hepatomegalia dolorosa que se desarrolla al principio del postrasplante. Las nuevas modalidades que pueden ayudar a la precisión son la biopsia hepática transvenosa junto con la determinación del gradiente entre las presiones venosas hepáticas en cuña y libres, y la medición de los componentes coagulatorios de la sangre, en particular los niveles de proteína C. Los análisis de los factores de riesgo clínicos para la VOD se ven confundidos por la falta de una clara jerarquía de riesgo al comparar poblaciones de pacientes heterogéneas, los métodos de selección de pacientes y la elección de los controles, y si el análisis es univariante o multivariante. Los análisis multivariantes prospectivos indican que el riesgo de desarrollar toxicidad hepática se correlaciona de forma independiente con la intensidad de la terapia de acondicionamiento, la hepatitis viral previa al trasplante, el uso de terapia antimicrobiana con aciclovir, anfotericina o vancomicina (que refleja la fiebre) y los injertos de médula alogénica no emparejados o no relacionados. Estos análisis, junto con los datos morfológicos y bioquímicos, apoyan la hipótesis de que la DOV está causada por una lesión de citorreducción en los hepatocitos y el endotelio de la zona tres del acino hepático y, a su vez, está fuertemente influenciada por factores que inducen la liberación del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), lo que conduce a una potenciación o activación de la coagulación con obstrucción de los sinusoides y vénulas hepáticos. Las mediciones farmacocinéticas del busulfán como agente acondicionador demuestran una correlación entre los niveles elevados de busulfán en estado estacionario y la toxicidad hepática, y sugieren que pueden obtenerse concentraciones plasmáticas de busulfán más seguras y/o eficaces realizando ajustes individuales de la dosis y cambiando el calendario de administración. El tratamiento conservador de la EVO grave, incluido el uso de derivaciones peritoneo-pleurales para aliviar la ascitis, es insatisfactorio. Los resultados de los estudios profilácticos destinados a prevenir la VOD mediante heparina o prostaglandina E1 indican diferencias considerables en cuanto a toxicidad y eficacia. El uso del bloqueador del TNF-alfa, la pentoxifilina, también se ha mostrado prometedor en la disminución de la VOD. Se ha utilizado un modelo estadístico que predice los pacientes con probabilidad de tener un resultado desfavorable de la VOD para seleccionar a los pacientes premórbidos para nuevas modalidades terapéuticas prometedoras, como el activador del plasminógeno tisular recombinante.