Eritema acral necrolítico

¿Está usted seguro del diagnóstico?

A qué debe estar atento en la historia

El eritema acral necrolítico (EAN) es un marcador cutáneo de la infección vírica por hepatitis C (VHC). En ausencia del VHC, hay que considerar otros diagnósticos en el diferencial. El diagnóstico de NAE suele preceder al del VHC, y la presencia de NAE debería incitar al clínico a realizar una prueba de HC. Se recomienda hacer primero una prueba de anticuerpos (EIA-2 y 3) y, si es positiva, realizar una prueba molecular confirmatoria del ARN del VHC. La prueba RIBA puede utilizarse para distinguir entre los pacientes negativos al ARN del VHC para determinar los falsos positivos en las pruebas de anticuerpos y la infección por el VHC recuperada.

Hallazgos característicos en la exploración física

El aspecto clínico depende de la fase de la NAE en el momento de la presentación. Clásicamente, la presentación temprana/aguda revela pápulas o placas escamosas y eritematosas con centros oscuros en el dorso de manos y pies (Figura 1, Figura 2). En la fase aguda pueden observarse erosiones y ampollas. En el estadio crónico/de larga duración de la NAE, las pápulas se vuelven confluentes con un aumento de la escama y una disminución del eritema. Se desarrolla un aspecto hiperpigmentado, aterciopelado, similar a la acantosis nigricans. También son característicos los bordes hiperqueratósicos y bien delimitados.

Clasicamente, la NAE afecta a la parte dorsal de los pies, pero puede afectar a las manos, los tobillos, las piernas y las rodillas; las zonas menos comunes incluyen los codos, los genitales y las nalgas. Las palmas de las manos, las plantas de los pies y las uñas no suelen estar afectadas, pero se han descrito casos raros. Las lesiones pueden ser dolorosas y la mayoría de los pacientes describen prurito y ardor, que son pistas útiles en la anamnesis.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Las pruebas de laboratorio deben centrarse en la evaluación de la enfermedad hepática subyacente, especialmente de la infección por el VHC. Deben realizarse serologías de hepatitis y pruebas de función hepática (incluyendo aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina total, lactato deshidrogenasa y fosfatasa alcalina). Puede observarse una transaminitis debida al VHC.

Se debe realizar un nivel de glucagón y zinc para distinguir la NAE del eritema migratorio necrolítico y la acrodermatitis enteropática, respectivamente. Deben evaluarse los niveles de albúmina y aminoácidos en suero, ya que pueden ser bajos con la NAE. Debe realizarse una comprobación de la biotina, los ácidos grasos libres y la vitamina B3 para descartar otras afecciones similares que imitan a la NAE, debido a las deficiencias de estos nutrientes.

Una biopsia de piel de la NAE variará en función del estadio de la enfermedad (Figura 3, Figura 4). Las lesiones tempranas muestran engrosamiento epidérmico y espongiosis con inflamación alrededor de los vasos superficiales de la dermis. Los estadios posteriores revelan una palidez epidérmica distintiva, hiperplasia psoriasiforme que lleva a la formación de palos de la rete, papilas prominentes que elevan la superficie de la piel, retención de núcleos en la capa córnea, pústulas subcorneales y queratinocitos necróticos.

Estos hallazgos son inespecíficos de la EAE y se observan comúnmente en otras deficiencias nutricionales, por lo que deben correlacionarse clínicamente. Sin embargo, la naturaleza focal de la disqueratosis epidérmica y la palidez, junto con la degeneración vacuolar de las células basales, pueden ser útiles para distinguir la EAE de otros mimetismos clínicos, como la psoriasis. La biopsia de piel es útil cuando los valores de laboratorio mencionados anteriormente no son útiles.

Tienen poco valor otros estudios de imagen.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial de la NAE incluye el eritema migratorio necrolítico (EMN), clásicamente asociado a niveles elevados de glucagón y glucagonoma, la acrodermatitis enteropática (que se distingue por niveles bajos de zinc y afectación típica de la ingle y la piel perioral), las deficiencias de biotina y de ácidos grasos, deficiencia de vitamina B3/pellegra (deficiencia de niacina, caracterizada por diarrea, demencia y dermatitis en la zona del cuello), acroqueratosis paraneoplástica (síndrome de Bazex, que muestra lesiones eritematosas hiperqueratósicas en la piel acral, la nariz y las orejas), liquen plano hipertrófico (placas liquenificadas gruesas a menudo en la parte inferior de las piernas) y psoriasis acral (manchas y placas escamosas plateadas).

Los hallazgos característicos que distinguen la NAE de otras afecciones similares enumeradas anteriormente incluyen:

• Ampollas flácidas, borde oscuro y distribución acral en las lesiones agudas.

• Asociación consistente con la infección por el VHC

• Aunque la degeneración focal de los queratinocitos y la degeneración vacuolar de la capa basal pueden observarse en otros estados de deficiencia nutricional, en el entorno clínico adecuado (como con la infección por el VHC documentada), se puede diferenciar entre estos diagnósticos en la mayoría de los casos.

La cuestión de si la NAE es simplemente una variante de la NME relacionada con el VHC es un área de debate en la literatura.

¿Quién corre el riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La ENA es una enfermedad rara, con menos de 100 casos registrados en la literatura (aunque algunos creen que la enfermedad está infradeclarada). Afecta por igual a hombres y mujeres y la edad media de los afectados es de 41,7 años.

La NAE se describió por primera vez en la década de 1990 en Egipto, y los informes posteriores sugieren que la incidencia de la NAE en Egipto y en la región circundante es alta, presumiblemente debido a las altas tasas de infección por el VHC.

El mayor factor de riesgo para la NAE es el VHC y cualquier paciente que se presente con una condición sospechosa de NAE debe someterse a la prueba del VHC. En un estudio, se descubrió que 4 de cada 5 pacientes con NAE eran diabéticos, aunque esto podría ser secundario a las complicaciones del VHC. No se han descrito casos de EAN con la hepatitis A o B. El eritema migratorio necrolítico se ha asociado a la hepatitis B.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

La causa de la EAN es desconocida, aunque se cree que las alteraciones metabólicas de un hígado infectado por el VHC desempeñan un papel. Es interesante que el nivel de daño hepático evaluado por las enzimas hepáticas no se haya correlacionado de forma consistente con la actividad de la enfermedad.

Se han propuesto varias teorías sobre la etiología y la fisiopatología de la NAE, entre las que se incluyen la hipoaminoacidemia, la hiperglucagonemia, la hipoalbuminemia y los niveles bajos de zinc en suero.

Patofisiología

Los niveles bajos de aminoácidos en el entorno de los niveles altos de glucagón, ambos resultados del daño hepático, pueden impactar en los niveles de proteínas anabólicas en la capa epidérmica que conducen a la disminución de la síntesis de nuevos queratinocitos y a la necrólisis por el desequilibrio del metabolismo proteico. Sin embargo, los niveles bajos de aminoácidos no se encuentran sistemáticamente en la NAE y las infusiones de aminoácidos no han sido sistemáticamente útiles en el tratamiento de la NAE.

Un traumatismo en las zonas acrales puede liberar ácido acraquidónico y, en presencia de niveles elevados de glucagón, puede dar lugar a la distribución característica de la NAE. Sin embargo, la koebnerización no es característica de la NAE y el glucagón no está constantemente elevado.

Una albúmina baja podría conducir a prostaglandinas elevadas, causando inflamación. La albúmina es un portador de zinc y de ácidos grasos esenciales; por lo tanto, los niveles bajos de albúmina provocan una disminución de las cantidades de estas moléculas. Se ha encontrado hipoalbuminemia en algunos pacientes, pero no en la mayoría.

La deficiencia subclínica de zinc puede provocar la apoptosis de las células, ya que el zinc tiene propiedades antiapoptóticas. Un estudio mostró una disminución de los niveles de zinc en la capa epidérmica, así como en el suero, aunque no siempre es así. Se cree que el bajo nivel de zinc desempeña un papel, ya que su sustitución produce una mejora en la piel.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La importancia de reconocer la NAE radica en asegurarse de que se ha diagnosticado el VHC y se ha iniciado el tratamiento adecuado. No hay efectos sistémicos directos de la NAE per se, pero sirve como marcador cutáneo del VHC.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento se resumen en la Tabla I.