Es la angioplastia primaria rentable en el Reino Unido? Resultados de un análisis de decisión exhaustivo | Heart

METODOS

Resumen

Se construyó un modelo analítico de decisión probabilístico. Se realizó una revisión sistemática para actualizar el meta-análisis más completo en esta área,10 y se utilizaron métodos estadísticos bayesianos para sintetizar la evidencia de efectividad de 22 ensayos controlados aleatorios.11 El modelo se desarrolló como un análisis de decisión integral,12 13 en el que los componentes individuales del modelo de decisión se trataron simultáneamente y se evaluaron utilizando una simulación de Monte Carlo con cadena de Markov implementada en el software especializado WinBUGS.14

Se utilizaron los QALYs como medida de resultado de salud. La estructura del modelo de análisis de decisiones y sus supuestos subyacentes se desarrollaron en discusión con un grupo de asesores clínicos, todos ellos cardiólogos consultores experimentados del Reino Unido. El modelo consideró los costes desde la perspectiva del NHS, utilizando precios de 2003-4, con costes y beneficios descontados al 3,5% anual.15 Los detalles de la revisión sistemática actualizada y la síntesis de la evidencia se presentan en un documento complementario a éste.11 Los detalles técnicos completos de todos los métodos pueden encontrarse en un informe técnico (disponible en http://heart.bmj.com/supplemental).

Estructura del modelo

El modelo de decisión constaba de dos elementos principales: un árbol de decisión que recogía los eventos y costes a corto plazo asociados al tratamiento del IAM mediante trombólisis o angioplastia primaria hasta 6 meses después de un episodio inicial de IAM; y un modelo de Markov a largo plazo,16 que extrapolaba el análisis a un horizonte temporal de por vida utilizando un ciclo anual. La figura 1 muestra un diagrama esquemático de la estructura del modelo. En el informe técnico se ofrece más información sobre el modelo y una representación diagramática detallada.17

Las tasas de eventos con trombólisis (denominadas tasas de eventos «basales») se multiplicaron por las odds ratio (OR) agrupadas estimadas a partir de la síntesis de la evidencia para cuantificar el efecto absoluto de la angioplastia primaria. También se modelizó la posibilidad de necesitar una nueva revascularización. El modelo a corto plazo se utilizó para determinar, para cada tratamiento, los costes incurridos durante los 6 meses iniciales tras el tratamiento. Además, estableció las proporciones de pacientes que entraron en los diferentes estados de salud del modelo de extrapolación a largo plazo: muerte, vivo sin más eventos (estado de cardiopatía isquémica (CI)), infarto de miocardio (IM) no mortal repetido e ictus no mortal. La extrapolación a largo plazo proporcionó una estimación de los costes de por vida y los AVAC condicionados a la supervivencia de los primeros 6 meses.

Insumos del modelo

Efectividad clínica

La tabla 1 presenta los insumos de efectividad clínica utilizados para informar el modelo de coste-efectividad. La síntesis de la evidencia bayesiana se utilizó para informar las medidas de efectividad clínica para el modelo a corto plazo, basado en un promedio de todos los ensayos específicos de estreptoquinasa y fibrina.11 Los resultados se estimaron en función de la demora adicional asociada a la angioplastia primaria en comparación con la trombólisis, definida como la diferencia media entre el tiempo hasta el balón en la angioplastia primaria y el tiempo hasta la aguja en la trombólisis (media (SE) 54,3 (2,2) minutos).

El análisis del caso base establece la rentabilidad de la angioplastia primaria bajo el supuesto de que el paciente medio es tratado como en los ensayos aleatorizados incluidos en el metaanálisis, y en centros que disponen de la infraestructura necesaria. En consecuencia, el tiempo de demora relacionado con la angioplastia aplicado en el análisis del caso base se basa en la cifra media comunicada en los ensayos (54,3 minutos). También se llevaron a cabo una serie de análisis de sensibilidad para explorar el impacto de la variación en la estimación del tiempo de retraso en los resultados de coste-efectividad. Se realizaron análisis separados para retrasos de 30, 60 y 90 minutos. En la tabla 1 también se muestran las odds ratio combinadas aplicadas a estos diferentes retrasos.

La tabla 2 resume las principales variables de entrada y las fuentes aplicadas en el modelo de coste-efectividad. Los distintos componentes se describen a continuación.

Uso de recursos y costes durante el periodo de corto plazo (6 meses)

Los recursos considerados incluyen los asociados a las intervenciones iniciales (Ej, los costes de adquisición de medicamentos, los costes del procedimiento y la duración de la estancia hospitalaria asociada) y los acontecimientos posteriores que se produzcan durante los 6 meses siguientes, como nuevas revascularizaciones y acontecimientos clínicos importantes (repetición de un IM o un accidente cerebrovascular). Para el análisis del caso base, se utilizaron las estadísticas nacionales sobre la duración media de la estancia hospitalaria de los pacientes con IAM basadas en las Estadísticas de Episodios Hospitalarios.18 Por lo tanto, en ausencia de datos fiables con los que cuantificar el impacto potencial de la angioplastia primaria en la duración de la hospitalización inicial, se aplicó un enfoque conservador asumiendo que la angioplastia primaria no tiene ningún impacto en la duración de la hospitalización (es decir, se asumió una duración media de la estancia de 10 días para cada estrategia). También se realizó un análisis de sensibilidad separado17 utilizando estimaciones de una muestra de 80 pacientes del Hospital Hammersmith y Charing Cross, con el fin de evaluar las implicaciones de una menor duración de la estancia con la angioplastia primaria que con la trombólisis (Morgan K, comunicación personal, 2005).

También aplicamos una hipótesis conservadora sobre el uso de recursos y los costes de todos los consumibles y fármacos complementarios utilizados con la angioplastia primaria. En el análisis del caso base se asumió que todos los pacientes que recibieran una angioplastia primaria recibirían un angiograma, antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa (GPA) adyuvantes y stents durante el procedimiento inicial, aunque, en realidad, es probable que el uso de estos tratamientos adyuvantes varíe entre los distintos hospitales. Para reflejar su uso en los ensayos, se utilizó el coste unitario de los stents metálicos desnudos. Los costes de los fármacos se tomaron del British National Formulary19 , basándose en las dosis autorizadas. Otros costes unitarios se obtuvieron de los costes de referencia del NHS20 y de la literatura publicada.21 22

Tasas de eventos y costes a largo plazo

Las implicaciones a largo plazo de dos eventos a corto plazo («pronósticos») se modelaron a largo plazo: los IM no mortales y los accidentes cerebrovasculares no mortales. A falta de pruebas de ensayos a largo plazo sobre el pronóstico de estos pacientes tras la angioplastia primaria o la trombólisis, se utilizaron datos de registros del Reino Unido para calcular las tasas de eventos a largo plazo y los costes asociados. Este «modelo de extrapolación» supuso que no había diferencias en el efecto del tratamiento entre la trombólisis y la angioplastia más allá de los 6 meses. El Registro de Ataques Cardíacos de Nottingham (NHAR)23 se utilizó para estimar el uso de recursos y las probabilidades de transición para el modelo a largo plazo. Se seleccionó el NHAR porque se habían recogido amplios datos de seguimiento (5 años de seguimiento) y proporcionaba información detallada tanto sobre la frecuencia y el momento de los eventos recurrentes como sobre la utilización de recursos. Las probabilidades de transición se calcularon a partir de los datos del NHAR utilizando técnicas de análisis de supervivencia. Aunque la mortalidad no cardiaca se registró en el NHAR, la probabilidad de mortalidad no cardiaca se basó en las tablas de vida del Reino Unido debido al pequeño número de estos eventos.2

Ajuste de calidad

Para estimar los AVAC, es necesario ajustar la calidad del periodo de tiempo que el paciente medio está vivo dentro del modelo utilizando una puntuación de utilidad o preferencia adecuada. A falta de datos de utilidad procedentes de los ensayos y del NHAR, se buscaron estimaciones externas de datos de utilidad para diferenciar el estado de salud de los pacientes según los distintos estados del modelo. Se realizó una revisión bibliográfica para obtener estimaciones de utilidades para los diferentes estados de salud a largo plazo. Se aplicó una única puntuación de utilidad para los pacientes con un ictus, que se ponderó en función de la probabilidad de que este acontecimiento fuera incapacitante o no.24

Métodos analíticos

El modelo se ejecutó de forma probabilística y la incertidumbre en las medidas individuales se caracterizó completamente utilizando las distribuciones de probabilidad resumidas en la tabla 2. Los resultados del modelo se presentan de dos maneras. En primer lugar, se informa de los costes medios a lo largo de la vida y de los AVAC para ambas estrategias y se presenta su rentabilidad mediante ratios de coste-efectividad incrementales (RCEI).28 En segundo lugar, la incertidumbre en la decisión se presenta como la probabilidad de que cada intervención se considere la más rentable para un umbral de coste-efectividad determinado.

Se realizan los siguientes análisis. En primer lugar, se explora el impacto en los resultados de coste-efectividad de una serie de retrasos alternativos (30, 60 y 90 minutos). En segundo lugar, se relaja la hipótesis del caso base de igual duración de la estancia hospitalaria inicial con ambos tratamientos y se evalúa el impacto de las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria inicial (5,8 días (SE 1,6) para la angioplastia primaria; 12,1 (SE 2,9) para la trombólisis) (Morgan K, comunicación personal, 2005). En tercer lugar, se exploran las implicaciones de los costes más elevados de la angioplastia primaria debido a la necesidad de invertir en nuevas infraestructuras en hospitales sin instalaciones existentes.