Consideraciones anatómicas en las inyecciones epidurales
El espacio epidural es un espacio triangular que se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro. El borde interno del espacio epidural es el saco teal con la capa meníngea externa del saco teal, la duramadre. La duramadre se extiende desde el foramen magnum hasta el nivel de S2. El borde exterior del espacio epidural es el canal espinal óseo con su periostio de cobertura. El borde anterior es el ligamento longitudinal posterior. El borde posterior está constituido por la lámina y el ligamento flavum. El borde lateral es el pedículo y los agujeros intervertebrales. El espacio epidural contiene tejido areolar suelto, un plexo venoso, raíces nerviosas espinales, arterias radiculares, arterias cervicales superficiales y profundas, gránulos aracnoides y linfáticos. En un estudio con criomicrotomo del espacio epidural se observó que el espacio epidural era más amplio en el nivel lumbar medio, con un estrechamiento progresivo en los niveles más cefálicos.11 Por encima de C7-T1 no se observó ningún espacio epidural posterior.11 La anchura del espacio epidural es de 1-1,5 mm en C5, 2,5-3 mm en T6 y 5-6 mm en L2.12 En la región cervical y torácica, el ligamentum flavum en aproximadamente la mitad de los especímenes no se fusionó en la línea media.11 En la columna cervical, el ligamento interespinoso estaba ausente.11 La ausencia del ligamento interespinoso y la fusión del ligamentum flavum en la línea media tienen importancia clínica cuando se utiliza la técnica de pérdida de resistencia con una inyección epidural interlaminar en la línea media. La falta de resistencia de estos ligamentos podría conducir a una entrada inadvertida en el espacio epidural o en la duramadre sin que el intervencionista lo supiera. En la región lumbar y torácica inferior existe el pliegue dural dorsomediano (plica mediana dorsalis).13 El pliegue dural dorsomediano divide el espacio epidural en tres compartimentos: ventral y dos dorsolaterales. El pliegue dorsomediano también afecta a la anchura del espacio dorsal, que puede ser de 2 mm o menos.13 La presencia del pliegue dorsomediano puede afectar a las inyecciones epidurales. La menor anchura puede predisponer a la punción dural con un abordaje interlaminar en la línea media.13 Además, los compartimentos separados pueden conducir a un flujo incompleto de la medicación. Dentro de la bolsa del astrágalo, la médula espinal está presente hasta aproximadamente L2. Las raíces surgen de la médula para formar las raíces nerviosas ventrales y dorsales y pasan en sentido inferior. Estas raíces salen de la bolsa del astrágalo con la duramadre formando el manguito de la raíz. La duramadre termina en el margen proximal del GDR. Las raíces dorsales y ventrales se unen para formar el nervio espinal al salir del agujero neural. La duramadre se extiende como el epineuro del nervio espinal. El tejido fibroso del espacio epidural anterior y posterior se extiende como vaina epiradicular. La vaina epiradicular encierra el ganglio de la raíz dorsal y el nervio espinal. La vaina epirradicular es el objetivo de una inyección diagnóstica selectiva de la raíz nerviosa espinal al salir del foramen. El foramen está formado superior e inferiormente por el pedículo de las vértebras superiores e inferiores, respectivamente. El proceso articular superior de la articulación cigapofisaria forma la pared posterior. La placa vertebral inferior y el disco forman la pared anterior. El foramen consta de zonas de entrada, media y de salida. La zona media del foramen contiene el GDR, la raíz ventral, el nervio sinuvertebral y las interconexiones vasculares. Al acercarse a la zona de salida, la raíz ventral y el DRG se unen para formar el nervio espinal. En general, la relación del GDR con el pedículo es inmediatamente inferior en el 90%, medial en el 2%, e inferolateral en el 8%.14 Sin embargo, en la columna lumbar la localización del GDR puede variar dependiendo del nivel de la columna lumbar.15 Hamanaishi y Tanaka,15 estudiando la localización de 442 GDR en 104 resonancias magnéticas informaron: (1) localización extraforaminal en el 100% en L2, el 48% en L3, el 27% en L4 y el 12% en L5; (2) localización intraforaminal en el 52% en L3, el 72% en L4 y el 75% en L5; y (3) localización intraespinal en el 13% en L5 y el 65% en S1. En la columna cervical, el nervio espinal sale en la cara inferior del agujero con estructuras vasculares en la cara superior del agujero. El nervio espinal es posterior a la arteria vertebral.16 En la columna lumbar, el nervio espinal y los vasos están en la cara superior del foramen. El nervio espinal al salir del foramen se desplaza en sentido inferior, lateral y anterior. La médula espinal recibe el suministro de sangre al tercio posterior a través de las dos arterias espinales posteriores. Las arterias espinales posteriores surgen de las arterias cerebelosas inferiores posteriores. Las arterias espinales posteriores están formadas por canales plexiformes y discurren a lo largo de la línea de unión de las raíces dorsales de los nervios espinales.17 Las arterias también reciben suministro de las arterias radiculares posteriores. La arteria espinal anterior nace de la arteria vertebral y sólo es suficiente para la región cervical superior.17 La arteria vertebral nace de la subclavia y entra en el foramen costotransversal a la altura de C6 y sale a la altura de C1 y cruza posteriormente por detrás del arco de C1 antes de entrar en el cráneo a través del foramen magnum. Las ramas de la arteria vertebral descienden y forman una sola arteria, la arteria espinal anterior. La arteria espinal anterior recibe un suministro adicional a diferentes intervalos a lo largo de la columna vertebral. La arteria espinal anterior se divide en segmentos cervicales, torácicos y lumbares.18 Las arterias espinales que surgen de las arterias vertebrales, subclavias, intercostales, aórticas e ilíacas entran a través del agujero intervertebral y se dividen en las arterias radiculares anteriores y posteriores.17 La mayoría de las arterias radiculares irrigan principalmente la raíz nerviosa. Un número variable de arterias radiculares anteriores ayudan a irrigar la arteria espinal anterior. Estas arterias alimentadoras son de mayor tamaño y se han denominado arterias radiculomedulares.19 Estas arterias pueden ascender y descender dentro de la bolsa del astrágalo para abastecer a la arteria espinal anterior. Un número variable de estas arterias alimentadoras está presente en la región cervical, pero normalmente hay al menos una o dos, que suelen entrar a nivel de C5-6.20 Por debajo de T8, el principal suministro de la arteria espinal anterior es a través de la arteria de Adamkiewicz.19 La interrupción de esta arteria puede dar lugar a un infarto de la médula de los dos tercios anteriores, el síndrome de la arteria espinal anterior. La arteria de Adamkiewicz surge como una rama de la aorta y entra por el lado izquierdo en T9-L2 en un 85%, pero puede entrar hasta S1.21,22 Una arteria radiculomedular derecha en la región lumbar puede contribuir a la arteria espinal anterior. La lesión de una arteria radiculomedular compromete la circulación hacia la médula con el riesgo de isquemia o infarto. El drenaje de la sangre de la médula se produce a través de las venas espinales anteriores y posteriores. Estas venas drenan en las venas radiculares, que a su vez drenan en el plexo venoso epidural. El plexo sale del agujero intervertebral y entra en el plexo venoso externo. La sangre drena entonces en las venas vertebrales, intercostales y lumbares.17