Los cálculos prostáticos se encuentran con frecuencia en la práctica urológica; se desconoce si los cálculos prostáticos son clínicamente insignificantes o si tienen el potencial de causar síntomas. En este estudio retrospectivo y descriptivo, hemos querido caracterizar la incidencia y las características clínicas de los cálculos prostáticos en hombres con prostatitis de tipo III.
Puede haber diferentes incidencias de cálculos prostáticos debido a las divergencias en la definición y en las poblaciones estudiadas13. Geramoutsos et al 8. examinaron a 1374 hombres menores de 50 años y encontraron 101 (7,4%) casos de cálculos prostáticos. Park y sus colegas2 identificaron la presencia de cálculos prostáticos en el 41,8% de 802 hombres que se quejaban de STUI. La incidencia de calcificaciones prostáticas en nuestra serie fue diferente a la de estos informes; es probable que esta disparidad se deba en parte a las diferentes poblaciones de pacientes y a las diferencias en las tasas de detección de cálculos prostáticos, que dependen de la sensibilidad del método de obtención de imágenes. En el estudio de Geramoutsos se utilizó la ecografía abdominal para detectar la calcificación prostática8. Además, la definición y la clasificación de las calcificaciones prostáticas no estaban estandarizadas.
Hay dos tipos de calcificación según los patrones de eco de los cálculos prostáticos, como se ha descrito previamente: tipo I: ecos pequeños discretos y múltiples, normalmente distribuidos de forma difusa por toda la glándula y tipo II: gran masa de ecos múltiples y más gruesos14.
En este estudio, sólo se consideraron calcificaciones prostáticas significativas los focos más grandes (con un diámetro superior a 3 mm) y más ecogénicos (Fig. 1) que causaban sombra acústica. Sung-Woo Park15 y Daniel16 informaron de que los cambios inflamatorios prostáticos estaban estrechamente relacionados con la calcificación de tipo II. Estos cálculos suelen ser más grandes, se sitúan principalmente en los conductos prostáticos y su composición es similar a la de los cálculos que se encuentran en cualquier parte del tracto urinario17, 18. Los cálculos discretos con múltiples ecos pequeños, que se distribuyen difusamente por toda la glándula, se consideraron como un cambio normal del envejecimiento sin importancia clínica y no se incluyeron en el estudio19.
Calcificaciones prostáticas con sombra acústica. Leyenda: La imagen ecográfica de los pacientes con calcificación prostática en la primera visita clínica La calcificación prostática apareció como los focos hiperecogénicos (flecha negra). La sombra acústica aparecía como una cola oscura (flecha blanca)
Los mecanismos exactos de la formación de calcificaciones en la próstata siguen siendo desconocidos; las calcificaciones suelen estar distribuidas por toda la glándula prostática, pero se observan con más frecuencia en la zona de transición que en otras zonas20 Los datos actuales sugieren que los cálculos suelen ser multifacéticos y estar situados principalmente en los conductos prostáticos21.En este estudio, la mayoría de las calcificaciones prostáticas (90,6%) se observaron en la zona de transición. Y no hubo diferencias significativas en la eficacia del tratamiento en función de la localización de la próstata (datos no mostrados en el artículo)
Los cálculos prostáticos son frecuentes en los pacientes con CP/CPPS y se asocian a una mayor inflamación y síntomas22. Un estudio previo ha demostrado que la mayoría de los cálculos se asocian a cambios histológicos inflamatorios: la infiltración inflamatoria de linfocitos e histiocitos está estrechamente relacionada con la litiasis prostática23. La dilatación del conducto prostático y el reflujo urinario pueden ser el posible mecanismo en el desarrollo de los cálculos. La composición de la calcificación de la próstata no se encuentra en las secreciones prostáticas, pero es similar a los cálculos del tracto urinario17, 24. Arnaud y sus colegas sugirieron que la infección a largo plazo tiene un papel importante en el proceso litogénico de la calcificación de la próstata y se descubrieron huellas bacterianas en la calcificación de la próstata25.
Descubrieron una alta presencia de huellas bacterianas (78%) en 23 cálculos prostáticos, lo que indicaba una infección pasada o presente del tejido prostático. Otro estudio demostró que la terapia diseñada para disolver médicamente los cálculos conducía a una mejora sintomática11 Nuestros pacientes con calcificación presentaban un aumento de los marcadores de inflamación en su EPS, un hallazgo observado por otros8, 26. Ludwig et al. concluyeron que los cálculos prostáticos son signos típicos de inflamación27. Sin embargo, Sung-Woo Park et al 15. no demostraron que la prostatitis causara cálculos prostáticos. Su estudio mostró una diferencia significativa en la duración del dolor pélvico entre los grupos con y sin cálculos prostáticos, lo que también confirmó nuestro estudio, pero no mostró una diferencia significativa en el recuento de glóbulos blancos de los líquidos prostáticos.
Aunque este estudio no reveló la asociación de la disfunción eréctil de los pacientes con y sin calcificaciones; los pacientes sin calcificaciones prostáticas respondieron mejor a la medicación. Puede haber varios mecanismos subyacentes para explicar esto. En primer lugar, la inflamación de la próstata afecta a la relajación del músculo liso y deteriora la microvascularización de la próstata28 , lo que disminuye la capacidad del tejido del pene para mantener la erección. En segundo lugar, la inflamación de la próstata podría afectar a la producción de quimiocinas, óxido nítrico sintasa y ciclooxigenasa 229. Además, el espasmo del suelo pélvico relacionado con la inflamación puede provocar la aparición de la disfunción eréctil30.
Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero que compara los efectos de la medicación en pacientes con CP/ CPPS con y sin cálculos prostáticos. Nuestros datos sugieren que la presencia de calcificaciones se correlaciona con un periodo de tratamiento efectivo más largo, lo que sugiere una posible infección crónica. Un posible mecanismo por el que la CP/CPPS se vuelve crónica y resistente a la medicación es la calcificación; la calcificación crónica podría conducir a una lesión tisular local y a la inflamación, y la propia calcificación podría ser la fuente de infección que alberga microorganismos. Un estudio reciente demostró que los hombres con CPPS recalcitrante con cálculos prostáticos tratados con una terapia combinada para erradicar la calcificación nanobacteriana mejoraron significativamente después de tres meses11.
En este estudio, la calcificación prostática se asoció con una mayor duración de los síntomas. Si la calcificación es un efecto de los repetidos ataques de infección y/o inflamación, la calcificación podría ser un marcador de la duración de la enfermedad. La obstrucción del conducto de las glándulas prostáticas podría estar causada por la calcificación, que puede provocar un aumento de las presiones intraprostáticas y una inflamación secundaria. Este mecanismo podría explicar el alivio temporal de los síntomas mediante la medicación antiinflamatoria y el masaje prostático. La inflamación persistente en la zona podría dar lugar a una irritación nerviosa y muscular persistente, lo que provocaría dolor y síntomas del tracto urinario inferior. Además, en esta situación, la calcificación podría indicar la fase crónica posterior de la enfermedad, en la que la monoterapia no es eficaz31.
Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de datos ecográficos sobre el tamaño y la localización de las calcificaciones; sin embargo, los criterios para definir y clasificar las calcificaciones prostáticas aún no están bien establecidos. Prevemos que estudios más amplios en el futuro caracterizarán mejor los subtipos de cálculos prostáticos y ayudarán a evaluar la asociación entre litiasis prostática y CP/CPPS. Si la calcificación va a ser un marcador de cronicidad, seguramente debe ser posible cuantificar el grado de calcificación mediante ecografía transrectal. Sería útil disponer de una clasificación que permitiera identificar inmediatamente al paciente con menos probabilidades de responder. En este estudio, los focos de mayor tamaño (más de 3 mm) que provocaban una sombra acústica se consideraron calcificaciones prostáticas. A pesar de estas limitaciones, este estudio presenta la primera comparación del significado clínico de la CP/CPPS en pacientes con y sin calcificaciones prostáticas y añade conocimientos importantes para informar el diseño de los estudios de tratamiento.
Nuestros resultados indicaron que los pacientes con calcificaciones soportaron los síntomas durante un tiempo significativamente más largo y tuvieron más probabilidades de tener la prostatitis tipo IIIA en comparación con los pacientes sin calcificaciones. En los pacientes con calcificaciones prostáticas se requería un periodo de medicación más largo para obtener resultados óptimos en el tratamiento.