Generalidades
Sólo debe utilizarse la dosis más pequeña necesaria para el alivio eficaz del ataque anginoso agudo. El uso excesivo puede conducir al desarrollo de tolerancia. Los comprimidos de Nitrostat están destinados a la administración sublingual o bucal y no deben tragarse. Con pequeñas dosis de nitroglicerina puede producirse una hipotensión grave, sobre todo en posición vertical. Por lo tanto, este fármaco debe utilizarse con precaución en pacientes que puedan estar agotados de volumen o que, por cualquier razón, ya estén hipotensos. La hipotensión inducida por la nitroglicerina puede ir acompañada de bradicardia paradójica y aumento de la angina de pecho. El tratamiento con nitratos puede agravar la angina causada por la miocardiopatía hipertrófica. A medida que se desarrolla la tolerancia a otras formas de nitroglicerina, los efectos de la nitroglicerina sublingual sobre la tolerancia al ejercicio, aunque siguen siendo observables, quedan atenuados. En los trabajadores industriales que han estado expuestos durante mucho tiempo a dosis desconocidas (presumiblemente elevadas) de nitratos orgánicos, rara vez se produce tolerancia. Se han producido dolores torácicos, infartos agudos de miocardio e incluso la muerte súbita durante la retirada temporal de los nitratos de estos trabajadores, lo que demuestra la existencia de una verdadera dependencia física. Varios ensayos clínicos de parches o infusiones de nitroglicerina en pacientes con angina de pecho han evaluado regímenes que incorporaban un intervalo de 10 a 12 horas sin nitratos. En algunos de estos ensayos, se observó un aumento de la frecuencia de los ataques de angina durante el intervalo libre de nitratos en un pequeño número de pacientes. En un ensayo, los pacientes presentaron una disminución de la tolerancia al ejercicio al final del intervalo libre de nitratos. El rebote hemodinámico sólo se ha observado en raras ocasiones; por otra parte, pocos estudios estaban diseñados de tal manera que el rebote, si se hubiera producido, se hubiera detectado. La tolerancia al nitrato como resultado de la administración de nitroglicerina sublingual es probablemente posible, pero sólo en los pacientes que mantienen niveles altos de nitrato continuo durante más de 10 o 12 horas diarias. Dicho uso de la nitroglicerina sublingual implicaría la administración de decenas de comprimidos diarios y no se recomienda.
El fármaco debe interrumpirse si se produce visión borrosa o sequedad de boca. Una dosis excesiva de nitroglicerina puede producir fuertes dolores de cabeza.
Información para los pacientes
Si es posible, los pacientes deben sentarse al tomar los comprimidos de Nitrostat. Esto elimina la posibilidad de caerse debido al aturdimiento o al mareo. La nitroglicerina puede producir una sensación de ardor u hormigueo cuando se administra por vía sublingual; sin embargo, la capacidad de producir una sensación de ardor u hormigueo no debe considerarse un método fiable para determinar la potencia de los comprimidos.
El dolor de cabeza puede acompañar a veces al tratamiento con nitroglicerina. En los pacientes que sufren estos dolores de cabeza, éstos pueden ser un indicador de la actividad del medicamento. El tratamiento con nitroglicerina puede asociarse a mareos al ponerse de pie, especialmente justo después de levantarse de una posición recostada o sentada. Este efecto puede ser más frecuente en pacientes que también han consumido alcohol. La nitroglicerina debe conservarse en el envase de vidrio original, bien tapado.
Interacciones con otros medicamentos
Los pacientes que reciben fármacos antihipertensivos, bloqueadores beta-adrenérgicos o fenotiazinas y nitratos deben ser observados por posibles efectos hipotensores aditivos. Se ha notificado una marcada hipotensión ortostática cuando se utilizaron concomitantemente bloqueadores de los canales del calcio y nitratos orgánicos. El uso concomitante de nitratos y alcohol puede causar hipotensión. Los efectos vasodilatadores y hemodinámicos de la nitroglicerina pueden verse potenciados por la administración concomitante de aspirina. La administración intravenosa de nitroglicerina disminuye el efecto trombolítico de la alteplasa. Por lo tanto, se debe tener precaución en los pacientes que reciben nitroglicerina sublingual durante el tratamiento con alteplasa. La nitroglicerina intravenosa reduce el efecto anticoagulante de la heparina y deben controlarse los tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPA) en los pacientes que reciben heparina y nitroglicerina intravenosa. Se desconoce si este efecto se produce tras dosis únicas de nitroglicerina sublingual. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, otros) y los fármacos anticolinérgicos pueden provocar sequedad de boca y disminución de las secreciones salivales. Esto puede dificultar la disolución de la nitroglicerina sublingual. Aumentar la salivación con goma de mascar o productos de saliva artificial puede resultar útil para ayudar a la disolución de la nitroglicerina sublingual.
La administración oral de nitroglicerina disminuye notablemente el metabolismo de primer paso de la dihidroergotamina y, en consecuencia, aumenta su biodisponibilidad oral. Se sabe que la ergotamina precipita la angina de pecho. Por lo tanto, los pacientes que reciban nitroglicerina sublingual deben evitar la ergotamina y los fármacos relacionados o ser vigilados para detectar síntomas de ergotismo si esto no es posible. La administración de nitroglicerina está contraindicada en pacientes que estén utilizando Viagra (citrato de sildenafilo). Se ha demostrado que Viagra potencia los efectos hipotensores de los nitratos orgánicos.
Una disminución del efecto terapéutico de la nitroglicerina sublingual puede resultar del uso de nitratos de acción prolongada.
Interacciones entre el fármaco y las pruebas de laboratorio
Los nitratos pueden interferir con la reacción de color de Zlatkis-Zak causando un falso informe de disminución del colesterol sérico.
Carcinogénesis, mutagénesis, alteración de la fertilidad
No se han realizado estudios de carcinogénesis en animales con nitroglicerina administrada por vía sublingual. Las ratas que recibieron hasta 434 mg/kg/día de nitroglicerina en la dieta durante 2 años desarrollaron cambios fibróticos y neoplásicos relacionados con la dosis en el hígado, incluyendo carcinomas, y tumores de células intersticiales en los testículos. Con una dosis alta, la incidencia de carcinomas hepatocelulares en los hombres fue del 48% y en las mujeres del 33%, en comparación con el 0% en los controles no tratados. La incidencia de tumores testiculares fue del 52% frente al 8% en los controles. La administración dietética de por vida de hasta 1058 mg/kg/día de nitroglicerina no fue tumorigénica en ratones. La nitroglicerina fue débilmente mutagénica en las pruebas de Ames realizadas en 2 laboratorios diferentes. Sin embargo, no hubo evidencia de mutagenicidad en un ensayo letal dominante in vivo con ratas macho tratadas con dosis de hasta unos 363 mg/kg/día, PO, o en pruebas citogenéticas ex vivo en tejidos de ratas y perros. En un estudio de reproducción de 3 generaciones, las ratas recibieron nitroglicerina en la dieta en dosis de hasta unos 434 mg/kg/día durante 6 meses antes del apareamiento de la generación F0, continuando el tratamiento en las sucesivas generaciones F1 y F2. La dosis elevada se asoció a una disminución de la ingesta de alimentos y del aumento de peso corporal en ambos sexos en todos los apareamientos. No se observó ningún efecto específico sobre la fertilidad de la generación F0. Sin embargo, la infertilidad observada en las generaciones posteriores se atribuyó al aumento del tejido celular intersticial y a la aspermatogénesis en los machos con dosis altas. En este estudio de 3 generaciones no hubo evidencia clara de teratogenicidad.
Categoría de embarazo C
No se han realizado estudios de reproducción y teratogenicidad en animales con los comprimidos sublinguales de nitroglicerina. Sin embargo, se realizaron estudios de teratología en ratas y conejos con pomada de nitroglicerina aplicada tópicamente a dosis de hasta 80 mg/kg/día y 240 mg/kg/día, respectivamente. No se observaron efectos tóxicos sobre las madres o los fetos en ninguna de las dosis probadas. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La nitroglicerina debe administrarse a una mujer embarazada sólo si es claramente necesario.
Madres lactantes
No se sabe si la nitroglicerina se excreta en la leche humana. Dado que muchos fármacos se excretan en la leche humana, debe tenerse precaución cuando se administre nitroglicerina a una mujer lactante.
Uso pediátrico
No se ha establecido la seguridad y eficacia de la nitroglicerina en pacientes pediátricos.
Uso geriátrico
Los estudios clínicos de Nitrostat no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de forma diferente a los sujetos más jóvenes. Otras experiencias clínicas comunicadas no han identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y los más jóvenes. En general, la selección de la dosis para un paciente de edad avanzada debe ser cautelosa, comenzando por lo general en el extremo inferior del intervalo de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de la enfermedad concomitante u otro tratamiento farmacológico.