Evaluación y Manejo de la Ptosis Unilateral y Evitar la Ptosis Contralateral

Abstract

El tratamiento de la ptosis unilateral puede ser un reto y una evaluación preoperatoria adecuada puede ayudar a prevenir resultados inesperados en el párpado contralateral. La evaluación preoperatoria debe incluir la prueba de la ley de Hering, que sigue siendo útil en la comprensión del fenómeno de la retracción del párpado contralateral inducida en el contexto de la ptosis. Aproximadamente del 10% al 20% de los pacientes con ptosis unilateral tienen algún grado de retracción inducida en la evaluación clínica en el párpado contralateral. Cuando hay una prueba de Hering positiva en el examen preoperatorio, el cirujano debe considerar un procedimiento de ptosis bilateral. El enfoque quirúrgico de la ptosis unilateral depende de la gravedad de la ptosis y su etiología, y el cirujano debe ser consciente de qué procedimiento es más probable que proporcione el mejor resultado en casos seleccionados.

Lograr una altura óptima y la simetría puede ser difícil en la cirugía de ptosis y el manejo de la ptosis unilateral del párpado superior puede ser muy difícil. La etiología de la ptosis unilateral es esencialmente similar a los casos bilaterales, sin embargo, la atención quirúrgica se centra en un párpado en lugar de ambos. Como resultado, existe un riesgo inherente de asimetría postoperatoria entre los dos párpados. Una evaluación preoperatoria adecuada puede reducir potencialmente estos resultados.1,2

Los pacientes con ptosis presentan una posición anormalmente baja del párpado superior, que puede ser congénita o adquirida. En los casos adquiridos, los pacientes suelen quejarse de un aspecto cansado y, cuando la afección es lo suficientemente importante, de déficits en su campo visual superior. Para compensarlo, los pacientes pueden elevar la posición del mentón o contraer el músculo frontal para elevar la posición de las cejas (figura 1). La posición del párpado está controlada principalmente por los efectos del complejo muscular elevador, que está inervado por el nervio oculomotor. El músculo de Mueller desempeña un pequeño papel proporcionando inervación simpática a la posición del párpado.

Evaluación de la Ptosis

La evaluación adecuada de la ptosis es esencial para identificar cualquier asimetría y puede ayudar a dilucidar la etiología de la ptosis. La evaluación adecuada implica la toma de medidas precisas de los párpados, que incluye el margen a la distancia del reflejo (MRD), la función del levator, la fisura palpebral, y el pliegue del párpado superior. La MRD es la distancia desde el margen del párpado superior al reflejo corneal central (lo normal es 4,0-4,5 mm; Figura 2). En general, la asimetría de los párpados se confirma cuando la diferencia relativa en el MRD entre ambos párpados es de 1 mm o más. La función del elevador mide la distancia de excursión del margen del párpado superior desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba mientras el músculo frontal se mantiene quieto con la mano del examinador (lo normal es 14 mm o más) (Figura 3). La fisura palpebral es la distancia entre el margen del párpado superior e inferior mientras el paciente está en la mirada primaria (el rango normal puede variar de 7-12 mm). El pliegue del párpado superior es la distancia vertical del margen del párpado superior desde el pliegue natural del párpado en la mirada baja (normal 8-10 mm).

Hay varias causas de ptosis, entre ellas la congénita, la aponeurótica, la neurogénica, la miogénica y la mecánica. La ptosis congénita es el fracaso de la migración neuronal dentro del complejo del músculo elevador. Como resultado de ese fallo, hay tejidos fibrosos y adiposos en el vientre del músculo (en lugar de fibras musculares normales), lo que disminuye la capacidad del elevador para contraerse y relajarse. Puede ser unilateral o bilateral, con una gravedad variable. Los casos leves muestran una función razonable del elevador, mientras que los casos graves presentan una función muy pobre del elevador y ausencia de pliegue del párpado. Dada la incapacidad inherente del músculo elevador para relajarse, la ptosis mejora con la mirada hacia abajo. Antes de la evaluación quirúrgica, estos pacientes necesitan ser evaluados para la ambliopía por un oftalmólogo.

La ptosis aponeurótica también se conoce como ptosis involutiva. Es el tipo más común de ptosis y suele observarse en pacientes de edad avanzada. Es el resultado de una desinserción o dehiscencia de la aponeurosis del elevador desde su inserción distal en el párpado. Suele ocurrir en los ancianos como un trastorno involutivo o se presenta después de una cirugía ocular, denominándose a menudo ptosis postcatarata. Aunque es menos frecuente en pacientes jóvenes, la ptosis aponeurótica se asocia al uso de lentes de contacto, a los traumatismos oculares, a la cirugía ocular y a la infección periocular. El uso de lentes de contacto rígidas tiene una mayor asociación con la ptosis adquirida que el uso de lentes de contacto blandas.3 La ptosis aponeurótica puede presentarse de forma bilateral o unilateral. Los pacientes suelen tener una función normal de los elevadores. Sin embargo, el pliegue del párpado superior suele estar elevado debido a la desinserción o dehiscencia del elevador.

La ptosis neurogénica es un defecto de inervación debido a una parálisis del nervio oculomotor. Los pacientes tendrán una ptosis completa sin función de los elevadores. El ojo ipsilateral también presentará una exotropía (estrabismo desviado hacia el exterior) con los consiguientes déficits de aducción, elevación y depresión. Los pacientes con ptosis neurogénica deben ser evaluados por un oftalmólogo para determinar la etiología, que puede incluir aneurismas del sistema nervioso central (SNC), diabetes, hipertensión o traumatismos.

La ptosis miogénica se observa en defectos dentro de la unión neuromuscular o el complejo del músculo elevador; puede deberse a miastenia gravis o distrofia muscular. La ptosis mecánica es el resultado de los efectos de la masa de gravedad o de la contracción de una cicatriz.

La Ley de Hering y la Ptosis Unilateral

La ley de correspondencia motora de Hering se ha aplicado a los cambios de posición del párpado contralateral después de la cirugía de ptosis unilateral.2,4 Los músculos elevadores son músculos de yugo, lo que les permite trabajar en sincronía con los demás. Como resultado, la entrada aferente de un párpado puede afectar a la posición de ambos párpados. En los casos de ptosis de los párpados que causan defectos del campo visual superior, la entrada aferente aumenta la inervación de ambos párpados en un intento de reducir la ptosis. Los pacientes a menudo compensan con una elevación de su posición de la ceja, en un esfuerzo para reclutar la función del músculo frontal para ayudar a elevar la posición final del párpado (Figura 4).5 Del mismo modo, en la ptosis unilateral del párpado superior, el párpado superior contralateral puede presentar con pseudoretracción (Figura 5). En tales casos, el párpado ptósico puede parecer realmente normal en la posición, mientras que el párpado contralateral descansa más alto debido a la ley de Hering.

En pacientes con una evaluación preoperatoria inadecuada, el párpado contralateral no operado puede terminar más ptotico después de la reparación de la ptosis unilateral. El párpado que fue preoperatoriamente ptósico mantiene una posición normal del párpado y hay una disminución de la entrada aferente de ese párpado, lo que resulta en la elevación de la ceja. Como resultado, el párpado contralateral mantiene una posición más baja, con la consiguiente asimetría entre los dos párpados (Figura 6). Para lograr resultados óptimos en el tratamiento de la ptosis unilateral, el cirujano debe llevar a cabo una evaluación preoperatoria completa, que incluye el desenmascaramiento de la pseudoretracción.

Desenmascarando la Pseudoretracción

Estudios anteriores han sugerido que aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes con ptosis unilateral tienen algún grado de retracción inducida en la evaluación clínica en el párpado contralateral «normal».1,2,6 En la mayoría de los casos, el efecto es sutil y el párpado contralateral realmente parece «normal». Aunque es menos común, la elevación inducida a veces puede ser suficiente para producir la retracción del párpado por encima del limbo superior del ojo.

Se pueden realizar varias pruebas para desenmascarar la pseudo-retracción e identificar si el paciente presenta ptosis bilateral en lugar de ptosis unilateral. Estas pruebas pueden anticipar esta posibilidad y pueden evitar un resultado postoperatorio indeseable. La oclusión del ojo ptósico, la elevación manual del ojo ptósico y la prueba de la fenilefrina son diferentes métodos que se pueden emplear para identificar la pseudoretracción en el párpado contralateral. Todos han sido reportados como eficaces en el desenmascaramiento de la ptosis contralateral4,7-9; sin embargo, un estudio comparó los tres métodos y sugirió una mayor tasa de éxito utilizando la prueba de elevación manual. Sin embargo, la prueba de la fenilefrina puede ser más sensible en los casos leves de ptosis, y es un método complementario a la elevación manual que merece la pena en estos casos.2

En general, la posición del párpado (MRD) se mide después de realizar una de estas pruebas descritas. Una disminución de 1 mm o más en la posición del párpado contralateral se considera una prueba positiva. En tales casos, el paciente debe ser aconsejado por la mayor probabilidad de ptosis postoperatoria en el ojo contralateral y el cirujano debe considerar la cirugía de ptosis bilateral. No obstante, tanto la experiencia anecdótica como un estudio reciente han demostrado que, a pesar de una prueba de Hering negativa, hay quienes pueden desarrollar una disminución postoperatoria de su DMR y la consiguiente ptosis.4,7-9 Desafortunadamente, los identificadores que pueden predisponer a los pacientes a este escenario son inciertos y los pacientes con ptosis unilateral con una prueba de Hering negativa también deben ser asesorados sobre la posibilidad de ptosis contralateral postoperatoria.

Oclusión del ojo

La oclusión breve del párpado ptósico se realiza ya sea con cinta adhesiva para cerrar el párpado o con un parche durante al menos 15 segundos. Esta técnica ha resultado ser la menos sensible entre las pruebas descritas.2 Aunque es engorroso y no es práctico en el ámbito clínico, el parcheado prolongado del ojo puede ser más sensible para detectar este fenómeno.

Elevación manual del ojo ptósico

La elevación manual del párpado ptósico (con el dedo del examinador o con un aplicador de algodón) sigue siendo la prueba más sensible para identificar la ptosis contralateral. Si el párpado ptósico se eleva manualmente hasta el limbo superior por el examinador, esto permite al paciente continuar la fijación con el ojo, pero elimina la necesidad de la inervación excesiva a ambos párpados en un intento de reducir la ptosis. Como resultado, el párpado contralateral vuelve a su posición normal después de varios segundos. Una vez que el párpado elevado manualmente se libera, la entrada aferente se incrementa de nuevo a ambos párpados y resulta en un aumento de la posición del párpado del ojo contralateral.

Prueba de la fenilefrina

Se instila una solución oftálmica de clorhidrato de fenilefrina al 2,5% en el ojo ptósico. La posición de los párpados se evalúa 10 minutos después de la instilación de la gota. La fenilefrina eleva farmacológicamente el párpado mediante la estimulación del músculo de Mueller, que es un músculo elevador del párpado superior inervado simpáticamente. Aunque no es tan sensible como la prueba de elevación manual, la prueba de fenilefrina todavía se aplica ampliamente y puede ser más sensible en los casos leves de ptosis debido a la elevación sostenida que proporciona.

Dominancia ocular y su relación con la ptosis

Aunque no es imperativo evaluar la dominancia ocular (es decir, qué ojo favorece un paciente al ver un objeto), los estudios han demostrado que los ojos no dominantes tienen una mayor tasa de ptosis. Además, es más probable que la ptosis del ojo dominante se asocie con la elevación inducida del párpado contralateral.2 La dominancia ocular puede determinarse con varias técnicas. Nosotros preferimos una variación de la prueba de Scobee.10 Brevemente, esta prueba se administra para determinar qué ojo favorece el paciente durante la fijación binocular en un objetivo. Mientras se le pide al paciente que enfoque un objetivo de fijación a 6 metros de distancia, también se le pide que levante con ambas manos una cartulina con un agujero de 1 cm en el centro. A continuación, se le indica que busque el objetivo con un ojo cerrado. Esto se repite dos veces para confirmarlo. La mayoría de los pacientes preferirán sistemáticamente el mismo ojo en todos los intentos.

Manejo

El enfoque quirúrgico de la ptosis unilateral depende de su gravedad y etiología. Los pacientes con ptosis grave con mala función de los elevadores deberán ser tratados con un procedimiento de cabestrillo frontal. La resección del elevador a través de un abordaje anterior (transcutáneo) está indicada en los casos con una función del elevador regular o buena (al menos 5 mm de función del elevador). Los pacientes con una función del elevador razonablemente buena o excelente pueden ser tratados con un abordaje posterior o con una reparación de la aponeurosis anterior.11

La ptosis congénita normalmente debe ser tratada de forma temprana si la ambliopía es una preocupación, especialmente en los casos unilaterales. Dependiendo de la función del elevador, diferentes procedimientos pueden corregir eficazmente la ptosis. Una mala función de los elevadores (<4 mm) requerirá un procedimiento de cabestrillo frontal,12 mientras que una buena función de los elevadores (>4 mm) puede corregirse con una resección de los elevadores.13

En el caso de la ptosis aponeurótica, existen varias opciones, dependiendo de la gravedad de la ptosis. Por ejemplo, un abordaje posterior (por ejemplo, el procedimiento Fasanella-Servat o la resección conjuntival de Müller) puede corregir los casos leves. Alternativamente, puede realizarse un abordaje anterior con reinserción o avance del complejo del músculo elevador.14 Recientemente se han descrito varias modificaciones del abordaje anterior tradicional, como un abordaje anterior de pequeña incisión15 y una técnica de abordaje anterior de tres pasos que puede realizarse bajo anestesia general con buena precisión.16

A pesar de estas directrices, suele ser el cirujano quien prefiere cuál es el mejor procedimiento. Recomendamos realizar el procedimiento de Fasanella-Servat en casos de ptosis leves o moderados. Hemos comprobado que es una operación extremadamente predecible que no requiere la cooperación del paciente y que puede realizarse bajo anestesia general en combinación con otros procedimientos estéticos. Además, está libre de complicaciones importantes y permite la capacidad única de ajustar la posición y el contorno del párpado en el postoperatorio.17 Otras ventajas incluyen una cirugía eficiente con una disección mínima del tejido y un tiempo de recuperación postoperatoria relativamente rápido.

El procedimiento Fasanella-Servat

Se administra anestesia local de lidocaína al 2% con 1/100.000 unidades de epinefrina para infiltrar la piel del párpado superior por vía subcutánea. Los pacientes pueden recibir sedación intravenosa monitorizada o anestesia general. Una vez colocados los escudos protectores de la córnea, se realiza una incisión típica de blefaroplastia a lo largo del pliegue del párpado superior con una cuchilla del nº 15. Se puede realizar una resección conservadora de la piel y del músculo orbicular preseptal en los casos de dermatochalasis, seguida de la apertura del tabique orbital y del contorno de la grasa orbital medial y central. A continuación, el párpado superior se evierte (Figura 7) y se colocan dos pinzas hemostáticas curvadas de forma simétrica de punta a punta para realizar una resección tarsoconjuntival de 2, 4 o 6 mm, correspondiente a la cantidad de elevación requerida (1, 2 o 3 mm, respectivamente; Figura 8). Se tiene cuidado de que la parte central del párpado corresponda a la mayor cantidad de resección tarsal. Se pasa una sutura de nylon 5-0 a través del aspecto central de la herida del párpado y se angula lateralmente para que salga justo debajo de las pinzas a lo largo del aspecto posterior del párpado (Figura 9). A continuación, se pasa la sutura por debajo de los hemostatos de forma continua y enterrada, de lateral a medial. Cada salida de una pasada se trata como punto de entrada para la siguiente pasada, enterrando así todos los bucles de la sutura (Figura 10). Una vez que la sutura se ha pasado por debajo de toda la longitud de las dos pinzas, se emplea una cuchilla del nº 15 para realizar una resección tarsoconjuntival del tejido distal a las pinzas (figura 11). Las pinzas hemostáticas actúan como guías para la cuchilla del nº 15, para eliminar de forma segura la cantidad de tejido deseada mientras se protege la sutura en curso. A continuación, se pasa el nylon 5-0 desde el aspecto posterior y medial del tarso y se angula para que salga justo al lado del brazo opuesto de la sutura en la herida del párpado. La sutura se ata con múltiples nudos y se deja larga para su exteriorización y fácil recuperación. La herida del párpado se cierra con una sutura subcuticular de nylon 5-0, con suturas de nylon 6-0 interrumpidas lateralmente. El párpado se cubre con mastisol y Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

A los pacientes se les prescribe TobraDex gotas para los ojos (Alcon, Fort Worth, Texas) y pomada lubricante para la primera semana postoperatoria. Las suturas suelen retirarse en los días cinco a siete del postoperatorio.

Ventajas del procedimiento Fasanella-Servat: Ajuste postoperatorio

Este ajuste puede ser un componente simple y eficaz de la retirada de suturas postoperatorias, permitiendo que el procedimiento Fasanella-Servat se convierta en una reparación de ptosis ajustable. A los seis días del postoperatorio, gran parte del edema se resuelve, pero los tejidos aún no se han fibrosado densamente. En este momento, se pueden realizar fácilmente pequeñas manipulaciones de los tejidos blandos. Se pueden tratar las asimetrías menores, el pico del párpado y la posible diferencia de altura debida a la ley de Hering (figuras 12 y 13). Estos ajustes implican un dolor mínimo o nulo para el paciente y no requieren anestesia o sedación. Aunque algunos ajustes tratan francas sobrecorrecciones, la mayoría implican mínimas manipulaciones sectoriales del párpado superior para suavizar el contorno y mejorar la simetría. Hemos realizado un estudio retrospectivo para evaluar más a fondo el ajuste postoperatorio temprano que pueden proporcionar los procedimientos de Fasanella-Servat. En nuestro estudio, 102 párpados (54 pacientes) se sometieron al procedimiento Fasanella-Servat durante un período de un año. Se realizaron ajustes postoperatorios en el momento de retirar las suturas en 22 párpados (22%) de 19 pacientes para mejorar las asimetrías leves de los párpados.17 En general, todos los pacientes toleraron bien los ajustes postoperatorios y estuvieron muy satisfechos con el resultado final de la posición de sus párpados.

Complicaciones de Fasanella-Servat

La mayoría de las complicaciones -como las sobrecorrecciones, el mal contorno del margen del párpado y el pico- pueden ser manejadas de alguna manera a través de la técnica de ajuste postoperatorio como se mencionó anteriormente.

Aunque es poco común, una sutura expuesta puede causar irritación de la córnea y una posible abrasión o infección (queratitis). Los pacientes suelen quejarse de un aumento del lagrimeo, enrojecimiento del ojo y un dolor agudo. El tratamiento consiste en un examen oftalmológico con lámpara de hendidura y un tratamiento basado en el diagnóstico. Una abrasión corneal debe tratarse de forma agresiva con una pomada oftálmica y una lente de contacto blanda terapéutica hasta que se retire la sutura. Si estas medidas fallan, se debe evertir el párpado y retirar la sutura.

Conclusiones

En resumen, una evaluación preoperatoria adecuada de la ptosis guiará el manejo quirúrgico apropiado en los casos unilaterales. La ley de Hering sigue siendo útil para comprender el fenómeno de la retracción del párpado contralateral inducida en el contexto de la ptosis. Aproximadamente del 10% al 20% de los pacientes con ptosis unilateral tienen algún grado de retracción inducida en la evaluación clínica en el párpado contralateral. Como resultado, el cirujano debe estar preparado para evaluar la ptosis contralateral mediante la realización de una prueba de elevación manual o prueba de fenilefrina. El cirujano y el paciente deben ser conscientes de que aunque una evaluación preoperatoria adecuada ayudará a reducir la incidencia de la ptosis contralateral postoperatoria, la posibilidad sigue estando presente a pesar de una prueba de Hering negativa. Cuando hay una prueba de Hering positiva en el examen preoperatorio, el cirujano debe considerar un procedimiento de ptosis bilateral.

Divulgaciones

Los autores declararon no tener conflictos de intereses con respecto a la autoría y/o publicación de este artículo.

Financiación

Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación y/o la autoría de este artículo.

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