Evento con aparente riesgo de muerte: una revisión

REVISIÓN

Evento con aparente riesgo de muerte: una revisión

Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión

Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII

Institución: Universidad Estatal de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
Maestría en Ciencias por el Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Unicamp; Pediatra, Asistente en el Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil
Profesor de Urgencia y Emergencia en el Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Unicamp; Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

Dirección para correspondencia

ABSTRACT

OBJETIVO: Realizar una revisión crítica recopilando toda la información disponible sobre los aparentes eventos que ponen en peligro la vida.
FUENTES DE DATOS: Revisión bibliográfica de los artículos publicados en portugués, inglés y español de las bases de datos electrónicas Medline, Lilacs y SciELO, utilizando las palabras clave: apparent life-threatening events, apparent life-threatening event, infant, apnea, monitoring, and cyanosis.
SÍNTESIS DE LOS DATOS: Los eventos aparentemente amenazantes para la vida definen eventos súbitos con, una combinación de apnea, cambio de color y cambio marcado en el tono muscular, que tienen varias causas subyacentes. La incidencia real sigue siendo desconocida, y afecta a lactantes de 11 a 12 semanas de edad. No existe ninguna asociación entre los eventos aparentemente mortales y el síndrome de muerte súbita del lactante. Hay muchas causas posibles para los eventos, y deben investigarse incluso en bebés aparentemente sanos, porque es posible la presencia de una enfermedad grave subyacente asociada al evento. Si se encuentra la causa de los eventos aparentemente mortales, debe tratarse adecuadamente. Si no hay una causa explicable, el evento se considera idiopático y generalmente tiene un curso benigno.
CONCLUSIONES: Es necesario investigar a todos los lactantes llevados a la unidad de emergencias pediátricas tras experimentar un evento aparentemente amenazante para la vida, ya que existe el riesgo de morbilidad causada por una enfermedad subyacente o por el propio evento, así como de mortalidad posterior. No se dispone de directrices de consenso sobre la investigación de los lactantes aparentemente sanos que han experimentado eventos aparentemente peligrosos para la vida. La mayoría de los autores recomiendan que se realice una observación cuidadosa y una monitorización hospitalaria durante al menos 24 horas después del evento.

Palabras clave: evento aparentemente mortal infantil; lactante; muerte; apnea.

RESUMEN

OBJETIVO: Realizar una revisión crítica, reuniendo las informaciones disponibles respecto a los Eventos con Aparente Riesgo de Muerte (ALTE).
FUENTES DE DATOS: Revisión bibliográfica de los artículos (en portugués, inglés y español) obtenidos de las bases de datos electrónicas MEDLINE, LILACS y SCIELO, utilizándose las palabras clave ALTE, evento con aparente riesgo de vida infantil, lactante, apnea, monitorización y cianosis.
SÍNTESIS DE LOS DATOS: Los ALTE (apparent life-threatening event) son eventos súbitos y caracterizados por una combinación de apnea, alteración en la coloración de la piel y tono muscular, con innúmeras causas subyacentes. Su incidencia verdadera es desconocida y la franja de edad más acometida es de 11 a 12 semanas. No hay correlación entre ALTE y SIDS (Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante), aunque ya hayan sido consideradas manifestaciones de la misma enfermedad. Muchas veces, el lactante tiene apariencia sana al ser evaluado por el pediatra después de presentar ALTE, pero eso no aleja la posibilidad de que exista una enfermedad grave asociada al evento, la cual se debe investigar y tratar. Cuando no se encuentran causas, el evento es idiopático, generalmente con buena evolución.
CONCLUSIONES: Es necesario investigar los lactantes llevados a la emergencia después de presentar ALTE, por riesgo de secuelas y de mortalidad. No hay una estandarización de las conductas a tomar frente a un lactante con apariencia sana que presentó ALTE, pero se recomienda que se interne el paciente y se investigue la causa del evento. La observación y monitoración en ambiente hospitalaria debe ocurrir por un mínimo de 24 horas después del evento.

Palabras clave: evento con aparente riesgo de vida infantil; lactante; óbito; apnea.

Introduction

The term Apparent Life-Threatening Event (ALTE) was first defined in 1986 by the National Institutes of Health in the United States. La definición fue el resultado de un consenso alcanzado en una conferencia sobre la apnea infantil y la monitorización domiciliaria, que estableció el término ALTE y puso fin al uso de términos como «muerte en cuna abortada» y «SMSL cercano». La conferencia se organizó en respuesta al dilema causado por la dificultad de definir las diferencias entre el ALTE, el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) y la apnea infantil, a pesar de que la falta de correlaciones fisiopatológicas hace que las distinciones sean obligatorias(1-4). En portugués, los términos que se traducen como «evento que posiblemente amenace la vida» (episódio de possível ameaça à vida), «evento que aparentemente implica riesgo de vida» (evento com aparente risco de vida)» y «evento que aparentemente implica riesgo de muerte» (evento com aparente risco de morte) se han utilizado como traducciones del término inglés «apparent life-threatening event»(5-7).

Las siguientes definiciones fueron establecidas por el consenso de 1986 con ciertas modificaciones basadas en los resultados de estudios posteriores:

• Apnea: Cese del flujo de aire respiratorio. La causa de la pausa respiratoria puede ser central, muscular, obstructiva o mixta. La apnea central, corta (15 segundos), puede ser normal en todas las edades(2).
• Apnea del prematuro: Un episodio inexplicable de cese de la respiración durante 20 segundos o más, o una pausa respiratoria más corta asociada a bradicardia, cianosis, palidez y/o hipotonía marcada. El término debe reservarse para los bebés de hasta 37 semanas de edad gestacional. En algunos casos, la apnea del prematuro puede persistir más allá de las 37 semanas, especialmente en recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional(2-3).
• ALTE (Apparent Life-threatening Event): Episodio que asusta al observador y que se caracteriza por alguna combinación de apnea (central u ocasionalmente obstructiva), cambio de color (generalmente cianótico o pálido, pero ocasionalmente eritematoso o pletórico), cambio marcado del tono muscular (generalmente cojera marcada), asfixia o reflejo del vómito(2). Después de un ALTE, la evolución del lactante suele ser benigna, pero existe un riesgo de morbilidad y mortalidad posteriores causadas por el propio evento o por la enfermedad subyacente que lo provocó(3,8-9).
• Apnea de la infancia: Un episodio inexplicable de cese de la respiración durante 20 segundos o más, o una pausa respiratoria más corta asociada a bradicardia, cianosis, palidez y/o hipotonía marcada. La terminología «apnea de la infancia» se refiere generalmente a los bebés que tienen más de 37 semanas de edad gestacional en el momento de la aparición de la apnea patológica. La apnea infantil debe reservarse para aquellos lactantes en los que no se puede identificar una causa específica de ALTE. En otras palabras, se trata de lactantes cuya ALTE fue idiopática y se cree que está relacionada con la apnea(2-3,10).
• Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL): La muerte súbita de cualquier lactante o niño pequeño, que no se explica por los antecedentes y en la que un examen postmortem exhaustivo no logra demostrar una explicación adecuada de la causa de la muerte(2).

El objetivo de este artículo de revisión es identificar información sobre ALTE en la literatura y utilizarla para desarrollar un instrumento destinado a mejorar la atención prestada a los lactantes que presentan ALTE.

Métodos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PUBMED, SCIELO y LILACS para identificar publicaciones en inglés, portugués o español utilizando las siguientes palabras clave: ALTE, evento aparentemente mortal, lactante, apnea, monitorización y cianosis. Se identificaron 59 artículos publicados entre 1984 y 2011 y relacionados con el ALTE y se seleccionaron para su revisión 55 de ellos, que abarcaban las manifestaciones clínicas, la epidemiología, los factores de riesgo, los criterios de admisión, la evolución clínica, la etiología, el tratamiento y el seguimiento ambulatorio de los lactantes que sufren ALTE. Estos estudios incluían diseños retrospectivos y prospectivos, descripciones de casos, artículos de revisión, declaraciones de consenso y metanálisis (no existen estudios aleatorizados) y tienen una variedad de tamaños de muestra y niveles de evidencia.

Resultados

Los resultados de los principales estudios se encuentran en la Tabla 1 junto con la descripción del número de pacientes incluidos, el porcentaje de muerte y la recurrencia de ALTE y las principales etiologías. Se destaca una gran variación en la prevalencia de las principales etiologías (respiratoria, gastrointestinal e idiopática) en los diferentes estudios.

Discusión

Aspectos epidemiológicos de la ALTE

Incidencia

La verdadera incidencia de ALTE en la población general de lactantes menores de 12 meses aún no ha sido claramente establecida(4). Diferentes autores presentan sus datos de diferentes maneras: algunos como proporción del número total de visitas a urgencias de niños menores de 1 año; otros como proporción de los ingresos hospitalarios en el mismo grupo de edad; y otros comunican las cifras en relación con el número de nacidos vivos en el mismo lugar durante un período determinado. Así, la incidencia de ALTE se ha cifrado entre el 0,2 y el 1,9% de los lactantes menores de 1 año(15-17); entre el 0,6 y el 5,0 por cada 1.000 nacidos vivos(4,17-20); y entre el 2,3 y el 4,2% de los ingresos derivados de las visitas a un servicio de urgencias(6,20).

Respecto a la edad en el momento de producirse el ALTE, los estudios muestran que la edad de máxima incidencia se sitúa entre las 11 y las 12 semanas de vida, abarcando desde los eventos ocurridos durante las primeras horas de vida hasta los que se producen hasta el final del primer año, ya que la mayoría de estos autores no consideran ALTE los eventos que afectan a niños de más de un año(6,8,19,21-23). A pesar de esta tendencia general, algunas muestras tuvieron un pico de incidencia de ALTE a las 78,5 semanas de edad(9,24).

Factores de riesgo

Los estudios enumeraron los siguientes factores de riesgo de ALTE: edad superior a 2 meses(25), aparición previa de ALTE(9), prematuridad, parto tardío y comorbilidades(19). Sin embargo, no se ha demostrado que la apnea de la prematuridad (que tiende a desaparecer entre las 34 y las 36 semanas de edad gestacional corregida) sea un factor de riesgo de apnea de la infancia ni, por tanto, de ALTE(2,17,24). No obstante, los episodios de apnea son más frecuentes y más sintomáticos entre los lactantes con edades postconceptuales inferiores a las 34 semanas y cesan después de las 43 semanas de edad gestacional corregida(26). Por otra parte, el parto tardío (a edades gestacionales superiores a las 42 semanas) también se considera un factor de riesgo asociado a la aparición de ALTE(19).

ALTE y SMSL

Aunque los lactantes con antecedentes de ALTE solían considerarse con mayor riesgo de SMSL y los estudios demuestran que entre el 7 y el 10% de las víctimas de SMSL han sufrido algún tipo de ALTE previamente (15,16,27,28), no parece haber pruebas de que el ALTE y el SMSL sean facetas de la misma enfermedad, ni siquiera de que los lactantes que sufren ALTE tengan mayor riesgo de morir por SMSL(1,3,9,16,19,29,30).

Reforzando aún más la hipótesis de que el ALTE y el SMSL son enfermedades diferentes, los estudios demuestran que el ALTE y el SMSL tienen edades de incidencia diferentes, siendo el SMSL más frecuente alrededor de los 3 a 5 meses, mientras que la incidencia del ALTE alcanza su máximo de 1 a 3 meses antes(12-15,18,27,31).

Además, los factores de riesgo del SMSL que ya han sido identificados (sexo masculino, bajo peso al nacer, prematuridad, distribución estacional de los casos (invierno), madres fumadoras durante el embarazo, condiciones socioeconómicas pobres, madres adolescentes, madres solteras, embarazos múltiples y alta paridad) no se encontraron entre los bebés que sufrieron ALTE(13,29). La campaña «back to sleep» para persuadir a los cuidadores de que acuesten a los bebés en posición supina logró una reducción de entre el 30 y el 50% de la mortalidad por SMSL, pero no repercutió en la incidencia de ALTE durante el mismo periodo, lo que indica que el ALTE y el SMSL son entidades distintas(3,13,31).

ALTE y morbilidad adquirida

Los lactantes que sufren episodios de ALTE suelen tener una evolución benigna, sin secuelas relacionadas ni con el evento ni con su causa y con pocas posibilidades de que los síntomas vuelvan a aparecer(3,8-10,27). Sin embargo, alrededor del 5% de los casos de ALTE son eventos graves que implican periodos prolongados de apnea y bradicardia y dan lugar a secuelas neurológicas, como encefalopatía crónica no progresiva, retraso en el desarrollo neuropsicomotor, epilepsia y problemas de conducta, aunque no se puede demostrar que estas secuelas sean causadas exclusivamente por el propio evento, ya que podrían estar asociadas a la enfermedad subyacente que desencadenó el ALTE(2,30,32-34).

La tasa de recurrencia de ALTE puede ser superior a la incidencia de ALTE en la población general, incluso entre los lactantes que no sufrieron secuelas de episodios anteriores(20).

ALTE y mortalidad

Se desconoce la tasa de mortalidad relacionada con el ALTE, pero se sabe que no es seguro asumir que un lactante no corre el riesgo de sufrir un evento mortal posterior una vez que se ha identificado la causa del episodio original(2,3,17,34).

Las tasas de muerte durante el seguimiento entre los lactantes monitorizados tras sufrir ALTE varían mucho en los estudios analizados, oscilando entre cero y el 7,6%(7,17-19-21,32).

Patofisiología de la ALTE

Los mecanismos que conducen a las manifestaciones de la ALTE pueden explicarse por algunos de los fenómenos que se han mostrado como causas de consecuencias de la enfermedad subyacente, como la apnea. La apnea (tanto si tiene una causa neurológica como si se debe a la obstrucción de las vías respiratorias, o ambas) provoca una reducción de la oxigenación y una desviación del flujo sanguíneo, lo que da lugar a otras manifestaciones de ALTE, como cianosis, palidez, rubor e hipotonía muscular(3).

Los efectos del tono muscular como la hipotonía, la hipertonía y los movimientos rítmicos de las extremidades pueden tener su origen en el sistema nervioso central (SNC) o ser secundarios a otros procesos, como el llanto que desencadena el reflejo vasovagal, o incluso las crisis convulsivas(3). Un estudio ha demostrado que inicialmente hay anomalías electroencefalográficas que van seguidas de una o varias pausas en los movimientos respiratorios, que culminan con una caída de la saturación de oxígeno periférica por debajo del 60%, lo que conduce a una cianosis clínica con taquicardia sinusal, que dura una media de 40 segundos(35).

Otras manifestaciones clínicas de ALTE, como el ahogo, la tos y el reflejo del vómito, son reflejos de protección desencadenados por estímulos en la nasofaringe, la hipofaringe, la laringe y el tracto respiratorio inferior. Estos reflejos interrumpen temporalmente la ventilación, lo que da lugar a otras manifestaciones de ALTE como el enrojecimiento facial, causado por el aumento de la presión intratorácica, y la hipotonía, que puede estar causada por la hipoxia, el reflejo vago o ambos(3,10). Cuando se produce el atragantamiento, la contracción de la laringe causada por la irritación de la glotis puede extenderse a las vías respiratorias superiores, causando una obstrucción respiratoria superior, y a las vías respiratorias inferiores, causando una obstrucción bronquial. La hipoxia prolongada provoca isquemia y daño endotelial generalizado, dando lugar a fenómenos hemorrágicos, coagulopatía, ruptura de la barrera hematoencefálica y edema cerebral(10). Por lo tanto, es posible que los ALTE que duran 30 segundos o más y los ALTE recurrentes provoquen un aumento de la presión venosa en la retina, lo que provocaría una hemorragia. Sin embargo, aún no se ha podido demostrar la aparición de una hemorragia retiniana únicamente como resultado de estos eventos(36).

Número y duración de los episodios de ALTE antes de buscar asistencia

En general, los episodios de ALTE son de corta duración, con una duración inferior a 5 minutos, y la recuperación es completa y espontánea(17,19,27). La mayoría de los lactantes son llevados a los servicios de emergencia por sus cuidadores inmediatamente después del primer episodio(7,19,22). No obstante, muchos (entre el 44 y el 46,5%) sólo son llevados a los servicios sanitarios tras dos o más episodios(7,22).

Actividad del lactante antes de la aparición del ALTE

Generalmente, los ALTE tienen lugar en el hogar sin previo aviso y durante cualquier tipo de actividad, especialmente al dormir, al despertarse o al alimentarse, pero se ha informado de que algunos lactantes presentan signos como vómitos, diarrea y rechazo de la comida durante las 24 horas que preceden a un ALTE(2,7,9,18,19,23,27,33).

Ingreso de los lactantes en los servicios de urgencias

El primer médico que vea al niño debe buscar evidencias de cualquier tipo de enfermedad subyacente que haya podido provocar el ALTE, preguntando cuidadosamente por los síntomas que presenta el lactante y las intervenciones necesarias para su recuperación, antes de realizar una valoración clínica detallada(3,8,13,20,25,27).

Con frecuencia, los lactantes se recuperan rápida y completamente de su ALTE y los exámenes clínicos suelen ser normales. Sin embargo, esto no descarta la posibilidad de una enfermedad subyacente grave(3,7,9,17,22,27,29). La gravedad de los síntomas descritos por los observadores debe considerarse una información importante en estos casos(9,17,19,20,29). En alrededor del 10% de los casos, es necesario realizar procedimientos de emergencia como compresiones torácicas, ventilación con bolsa-válvula-máscara, intubación endotraqueal oral e infusiones de adrenalina durante la primera exploración(7,8,22).

Investigación

No hay consenso en que todos los lactantes que sufren ALTE deban ser ingresados para su investigación. Hay autores que consideran que sólo los lactantes de menos de 30 días o los que sufren ALTE de forma recurrente deben ser ingresados si la primera valoración clínica es normal(3,20,37). Sin embargo, la mayoría coincide en que el ingreso durante un mínimo de 24 horas puede aportar datos de gran valor para determinar la etiología del evento, la gravedad, la evolución clínica y el riesgo de secuelas(3,5,26-27,30,32,33). Además, la observación y el seguimiento de los lactantes en un entorno hospitalario hace que sus cuidadores se sientan más seguros y brinda la oportunidad de entrenarlos en la reanimación cardiorrespiratoria. Algunos autores consideran que esta formación es una condición previa al alta hospitalaria de los lactantes después de un ALTE(3,5,8,27).

El médico responsable de la primera consulta después de que un lactante sufra un ALTE se enfrenta, por tanto, a un gran dilema, ya que, a excepción de ciertos detalles menores de la historia del evento (tos, atragantamiento, estridor, fiebre, esfuerzo físico o vómitos que preceden al ALTE), no tendrá ninguna pista que le indique por dónde empezar a investigar a un lactante aparentemente sano(3-5,8,25,27,33,38). Algunos autores consideran que la decisión de ingresar en el hospital debe basarse en la gravedad del evento descrito, los hallazgos de la exploración física inicial y la experiencia del primer médico que vea al lactante(8,27). Los pediatras que han tenido experiencia previa con casos de ALTE que tuvieron resultados desfavorables son más propensos a admitir a los bebés, incluso a los que parecen sanos. Los que no la han tenido, tienden a solicitar menos pruebas de exploración y tienden a ignorar la mayoría de las entidades del diagnóstico diferencial de ALTE(39).

El objetivo al investigar a un lactante que ha sufrido un ALTE es determinar si el evento tiene una causa subyacente. Aunque existen innumerables propuestas de protocolos, no hay consenso sobre qué pruebas deben solicitarse ni siquiera sobre cuál debe ser el orden de las investigaciones. En general, cuanto mayor sea el número de pruebas que se soliciten, mayor será la probabilidad de detectar una anomalía, que a su vez puede ser o no la causa del ALTE(3,5,20,25).

En vista de ello, se sugieren pruebas que al menos deberían ser capaces de identificar las causas más comunes y más graves. Inicialmente, la monitorización cardíaca y la oximetría transcutánea continua pueden establecerse en la sala de urgencias(3,8,13). Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un recuento sanguíneo completo y un análisis de gases en sangre venosa, y se debe analizar el lactato sérico, la glucemia y los electrolitos(3-5,9,13,20,21,27). Debe analizarse la orina en busca de signos de infección urinaria, ácidos orgánicos en orina o sustancias reductoras; y también se sugiere la realización de análisis toxicológicos en busca de drogas y sustancias psicoactivas(5,8,9,40). También puede hacerse una radiografía de tórax al ingreso(4,9).

En los casos en que los lactantes presenten síntomas respiratorios, debe considerarse la posibilidad de tomar un hisopo nasofaríngeo para analizar la tos ferina y el virus respiratorio sincitial. Cuando el estridor laríngeo ha estado presente durante un periodo prolongado, puede considerarse la realización de radiografías cervicales y torácicas, un esofagrama con contraste, una laringoscopia nasofaríngea y una broncoscopia, aunque las dos últimas no se recomiendan para el estudio inicial(3,41).

La tomografía craneal, la ecografía transfontanelar y la oftalmoscopia para descartar hemorragias en el SNC son recomendadas por algunos especialistas (especialmente si se sospecha violencia), mientras que un electroencefalograma y una polisomnografía pueden complementar los exámenes de imagen para la investigación neurológica(3,9,13,28).

Se debe solicitar un electrocardiograma si se sospecha de arritmia, especialmente si la perfusión periférica es pobre. Si existe la posibilidad de que el síndrome de QT largo esté presente, puede estar indicada la monitorización continua con un Holter. Si hay antecedentes de cansancio durante la lactancia y rubor frecuente, se debe realizar una radiografía de tórax y medir la presión arterial y la saturación periférica de oxígeno en las cuatro extremidades para descartar una coartación aórtica(3,5,9,21).

Si el evento se produjo durante la alimentación, la posibilidad de un trastorno de la deglución debe investigarse inicialmente mediante un estudio de video deglución, seguido de una evaluación neurológica y pruebas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) mediante la monitorización del pH esofágico, la deglución con contraste de bario, la manometría esofágica o la gammagrafía con leche marcada con isótopos (gammagrafía de la leche)(3,9,20).

Los lactantes de los que se sospecha que padecen apnea primaria o secundaria deben ser sometidos a una monitorización cardiorrespiratoria, que puede revelar factores desencadenantes como el sueño/la alimentación y la presencia de arritmias(3).

Etiologías de la ALTE

Un aparente evento de riesgo vital puede ser un síntoma de innumerables enfermedades(5,6,27). Las etiologías subyacentes pueden ser digestivas, neurológicas, cardiocirculatorias, metabólicas, endocrinas o infecciosas(13,19,22). También se han descrito otras causas, como la enfermedad mental de los padres y la negligencia o la violencia(10,19,22).

Aunque un gran número de enfermedades pueden manifestarse con ALTE, las causas de alrededor de la mitad de los casos permanecen sin identificar, incluso después de una cuidadosa investigación de los pacientes que han sido ingresados en el hospital(2,7-9,15,20,27). Cuando no se encuentran causas clínicas o quirúrgicas que expliquen la aparición de un ALTE, el episodio se define como idiopático, con porcentajes que varían entre el 16 y el 44% de los casos(3,6,7,17,18,22,27).

Los estudios han demostrado que una amplia gama de diagnósticos se asocian a ALTE en lactantes aparentemente sanos, como infecciones de las vías respiratorias superiores, crup, atragantamiento, aspiración de cuerpos extraños, tos ferina, bronquiolitis vírica aguda, neumonía bacteriana, meningitis bacteriana o aséptica, apnea del prematuro, hemorragia digestiva alta, conducto aórtico persistente, doble arco aórtico, taquicardia supraventricular, sepsis vírica o bacteriana, epilepsia, convulsiones febriles, lesiones en el parto, ictericia neonatal, errores congénitos del metabolismo, intoxicación por opiáceos, infección del tracto urinario, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de Münchausen por poderes, intoxicación por medicamentos, accidente cerebrovascular isquémico, disfunción de la derivación ventriculoperitoneal, neoplasia del SNC, gastroenteritis aguda y laringomalacia(6,7,9,18,20,22). De éstas, las causas más comúnmente identificadas son la bronquiolitis viral aguda y la enfermedad por reflujo gastroesofágico(4,7,9,18,20,31).

Enfermedades del tracto gastrointestinal

Ciertas enfermedades del tracto gastrointestinal, como la invaginación intestinal, el vólvulo, la gastroenteritis infecciosa y la hernia estrangulada pueden manifestarse con ALTE, pero la más común es la enfermedad por reflujo gastroesofágico ERGE, con tasas de incidencia de hasta el 40% entre los lactantes con ALTE en algunos estudios(4,20,31,42).

Aunque la ERGE se detecta con frecuencia en los lactantes que han sufrido un ALTE, sigue siendo necesario considerar si se trata simplemente de una afección coexistente, ya que puede ser o no la causa principal del evento(8,27). Se cree que hasta el 89% de los lactantes con ALTE tienen ERGE que puede detectarse mediante la monitorización del pH esofágico y las exploraciones de la leche, pero en general los episodios confirmados de reflujo no se correlacionan con las manifestaciones de ALTE(9,19,20). Además, hay otras causas de ALTE que pueden confundirse con la ERGE, como la sobrealimentación por volumen, que provoca hiperdistensión gástrica y regurgitaciones frecuentes, lo que lleva a atragantamientos y episodios de aspiración(27).

Abuso infantil

Se cree que entre el 3 y el 15,8% de los episodios de ALTE están relacionados con el abuso infantil(4,19,31,43). Los lactantes maltratados no suelen presentar evidencias clínicas de maltrato en la exploración inicial, por lo que esto no descarta una hipótesis de maltrato(3,8,13,19-22,31,43). Los estudios han demostrado que los casos de ALTE se han asociado con el envenenamiento intencional, la asfixia intencional, el síndrome del bebé sacudido y el síndrome de Münchausen por poderes(3,8,13,20-22,43). Por lo tanto, siempre hay que hacer un seguimiento de los signos de posible violencia, como hematomas, quemaduras, fracturas, hemorragia retiniana, hematoma subdural, lesión axonal difusa y edema cerebral, aunque generalmente no haya signos de violencia en la exploración inicial(30,42-44).

Cuando se presentan signos sugestivos de violencia, es importante que el equipo médico se ocupe de correlacionar los hallazgos con los relatos de los cuidadores sobre lo ocurrido y establecer la secuencia de los acontecimientos. Por ejemplo, debe determinarse si el bebé fue sacudido en respuesta al ALTE, en un intento de reanimación, o si el bebé había estado sano, fue sacudido y luego sufrió un ALTE como resultado de las lesiones provocadas por esta agresión(10,19,22). También es importante averiguar si se ha administrado a los bebés algún medicamento cuyos principios activos puedan ser identificables en los análisis de orina(39,45,46).

El Comité de Abuso y Negligencia Infantil de la Academia Americana de Pediatría indica a los médicos que estén alerta ante la posibilidad de abuso si los ALTE son recurrentes, si tienen lugar siempre bajo la supervisión del mismo cuidador, si hay antecedentes de otros lactantes que hayan muerto al cuidado de la misma persona o si en el examen clínico inicial se encuentra sangre de la boca o la nariz del lactante, lo que sugiere un intento de asfixia(3,13,14,27).

Las infecciones y la epilepsia

también deben considerarse como posibles causas de ALTE, y deben realizarse pruebas para descartar infecciones aunque el lactante esté aparentemente sano en la exploración clínica inicial(37,47). Las infecciones respiratorias son las más comunes, en particular las infecciones por el virus sincitial respiratorio(17,26,47-50).

También se encuentran trastornos de naturaleza neurológica en los lactantes después de un ALTE. La epilepsia es la principal etiología descrita, pero también se han descrito malformaciones del sistema nervioso central(21,27-28,51).

Monitorización domiciliaria

Se esperaba que los monitores cardiorrespiratorios de uso domiciliario fueran de gran utilidad para los lactantes que habían padecido ALTE, siempre que los cuidadores del lactante entendieran su funcionamiento y fueran capaces de tomar las medidas correctas si sonaba la alarma del monitor(2). Sin embargo, aunque estos monitores son instrumentos eficaces para detectar episodios de desaturación de oxígeno y arritmia, se demostró que no afectaban a la morbilidad o la mortalidad por ALTE o SMSL(3,13,27,52). Además, se comprobó que los monitores identificaban los episodios de apnea asintomática que no requerían intervención, que son comunes tanto entre los lactantes sanos como entre los que han sufrido un ALTE previamente(26). También se comprobó que los profanos que utilizaban estos monitores eran susceptibles de confundir los ALTE verdaderos con las falsas alarmas causadas por conexiones incorrectas, lo que generaba una ansiedad adicional, sobre todo durante los primeros meses de uso, y hacía necesario proporcionar a las familias implicadas apoyo psicológico(5,52-54). Por ello, la Academia Americana de Pediatría recomienda que no se utilicen los monitores cardiorrespiratorios de uso doméstico para intentar prevenir el ALTE o el SMSL y que su uso se restrinja a los recién nacidos prematuros con episodios recurrentes de apnea, bradicardia e hipoxemia; a los lactantes con traqueostomías dependientes de ventilación mecánica; y a los lactantes con vías respiratorias inestables, ritmos respiratorios anormales y enfermedad pulmonar crónica sintomática(55).

La enorme variedad de enfermedades que pueden asociarse a los casos de ALTE hace que no exista un consenso sobre la mejor práctica cuando se atiende al lactante por primera vez tras sufrir un evento. La mayoría de los autores coinciden en que se debe realizar un estudio de laboratorio inicial y recomiendan la monitorización cardíaca y la oximetría de pulso durante un mínimo de 24 horas (1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38). La mayoría de ellos también recomiendan el ingreso hospitalario para investigar cualquier anomalía detectada(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). Los estudios prospectivos han proporcionado más apoyo a la posición de que la historia, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales deben guiar la investigación adicional y una selección racional de las pruebas adicionales destinadas a confirmar los candidatos al diagnóstico inicial(9,17,22), como se ilustra en el diagrama de flujo de la figura 1.

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