Fístula de la arteria traquea-innominada después de una traqueotomía percutánea: tres informes de casos y una revisión clínica

Abstract

La fístula de la arteria traquea-innominada (FAT) es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal después de una traqueotomía. Se han descrito tasas del 0,1-1% después de una traqueotomía quirúrgica, con una incidencia máxima a los 7-14 días después del procedimiento. Suele ser mortal a menos que se instaure un tratamiento inmediato. Los primeros informes de casos de TIF resultaron de traqueostomías realizadas quirúrgicamente. Presentamos tres casos mortales atribuibles al TIF, confirmados por histopatología, tras una traqueotomía percutánea por dilatación (TDP). El uso de la TDP ha dado lugar a que las traqueostomías sean realizadas por especialistas de distintos ámbitos y la incidencia de esta complicación puede estar aumentando. La necrosis por presión del manguito, el traumatismo de la mucosa por la mala posición de la punta de la cánula, la baja incisión traqueal, la radioterapia y la intubación prolongada están implicados en la formación de TIF. Las hemorragias masivas que se producen entre 3 días y 6 semanas después de la traqueotomía son consecuencia del TIF hasta que se demuestre lo contrario. Presentamos un algoritmo sencillo para el manejo de esta situación. Las maniobras descritas controlarán la hemorragia en más del 80% de los pacientes por un efecto de taponamiento directo. La estasis quirúrgica se obtiene desbridando la arteria innominada en sentido proximal, y luego transectando y cerrando la luz. Las secuelas neurológicas son escasas. El diagnóstico post-mortem de la TIF puede ser difícil, pero debe solicitarse una patología específica para evaluar las anomalías de la arteria innominada.

La traqueotomía dilatativa percutánea (TDP) se ha convertido en una técnica estándar en la medicina de cuidados críticos. Como resultado de su uso generalizado, sigue atrayendo la controversia y el debate. La Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido ha lanzado recientemente el ensayo TracMan, que concluye en su prefacio que la TDP es «un procedimiento común pero con una base de evidencia limitada para apoyar su uso». Presentamos tres muertes resultantes de fístulas de la arteria traqueo-innominada (TIF) después de la TFD.

Aunque es posible realizarla bajo anestesia local, la mayoría de las TFD se realizan bajo anestesia general con bloqueo neuromuscular en las Unidades de Cuidados Críticos por operadores sin formación quirúrgica. Las complicaciones de la TFD se dividen tradicionalmente en tempranas y tardías. La mayoría de las publicaciones se centran en las complicaciones tempranas, como la hemorragia, el neumotórax, el fallo técnico y la hipoxia perioperatoria.1 Las principales complicaciones tardías notificadas son la fístula traqueoesofágica, la traqueomalacia y la estenosis traqueal.2

La fístula traqueoesofágica es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal que puede producirse después de una traqueostomía. La incidencia notificada es del 0,1-1% después de una traqueotomía quirúrgica, con un pico de incidencia entre 7 y 14 días después de la intervención.34 Suele ser mortal a menos que se instaure un tratamiento inmediato.56 Presentamos una serie de casos de fístulas arteriales traqueo-innominales después de una TDP con confirmación histopatológica.

Caso 1

Una mujer de 43 años con una neumonía adquirida en la comunidad acudió a la Unidad de Cuidados Críticos y requirió asistencia respiratoria invasiva. El manejo posterior incluyó una TEP sin incidentes a los 11 días de su ingreso en cuidados críticos. Durante el ingreso se realizaron dos intercambios de cánulas de traqueotomía sin incidencias. Treinta y dos días después de este procedimiento, se produjo una pequeña hemorragia en el lugar de la traqueotomía. Esta hemorragia fue autolimitada y la investigación broncoscópica no identificó un sitio de sangrado dentro del tracto respiratorio. Tampoco se observaron signos de inflamación o infección en la herida de la traqueotomía. Sin embargo, a las 3 horas de esta hemorragia inicial, se produjo una hemorragia oral y traqueal masiva. La hemorragia no parecía inicialmente pulsátil, pero el volumen de sangre impedía una oxigenación eficaz. Se intubó la tráquea por vía translaríngea, lo que permitió la retirada de la cánula de traqueotomía, la inspección del estoma y la compresión digital del lugar donde se sospechaba la hemorragia. El fracaso en la interrupción de la hemorragia y la ventilación subóptima persistente provocaron una parada cardíaca mortal.

Caso 2

Un varón de 57 años ingresó en la Unidad de Cuidados Críticos tras un accidente de tráfico. Sus lesiones consistían en una fractura de pelvis, que requería fijación externa, y una extensa hemorragia retroperitoneal. La imposibilidad de retirar la ventilación mecánica y una neumonía asociada llevaron a una TEP sin incidentes el día 11. Doce días después de la TFD, su función respiratoria había mejorado lo suficiente como para considerar la decanulación. Sin embargo, antes de esto, se produjo una hemorragia repentina a través de la cánula de traqueotomía. La ventilación adecuada fracasó debido a la cantidad de sangre en las vías respiratorias principales. Se logró la intubación traqueal por vía translaríngea. No fue posible identificar un punto de sangrado y se insertó un tubo endobronquial de doble lumen y drenajes intercostales bilaterales. A continuación se intentó sin éxito, mediante broncoscopia de fibra óptica, aspirar la sangre aspirada del árbol traqueobronquial. Resultó imposible restablecer una ventilación eficaz, lo que provocó una parada cardíaca hipóxica mortal.

Caso 3

Una mujer de 69 años ingresó en la Unidad de Cuidados Críticos tras una esofagogastrectomía electiva por un carcinoma de esófago. Su curso postoperatorio inicial no tuvo complicaciones hasta el día 5, cuando desarrolló una bronconeumonía. El día 8, el estridor inspiratorio y la insuficiencia respiratoria aguda llevaron a la intubación traqueal de emergencia y a la ventilación mecánica. El mismo día se realizó una TEP. El tratamiento posterior no tuvo consecuencias y el día 10 se suspendió la ventilación artificial. Fue dada de alta a la sala con un tubo de traqueotomía in situ. El día 17, desarrolló una hemorragia masiva en las vías respiratorias que provocó una desaturación y una parada cardíaca. A pesar de la intubación translaríngea y de los prolongados intentos de despejar la vía aérea, no fue posible la reanimación.

Cada procedimiento fue guiado por broncoscopia y realizado en presencia de un consultor de cuidados intensivos. Se utilizó un set de traqueotomía Ciaglia Blue Rhino® (Cook, Letchworth, Reino Unido) y un tubo de traqueotomía Crystal Clear® (Rusch, Lurgan, Reino Unido) de tamaño 8,0 mm en cada caso. Se consideró que cada PDT se encontraba entre los anillos traqueales I y IV. Todas las presiones del manguito se controlaron regularmente, como es nuestra práctica habitual.

La aparición de estos tres casos con 18 meses de diferencia despertó la sospecha clínica de una posible relación en la patología subyacente. Siguiendo las indicaciones de los clínicos implicados, los subsiguientes exámenes post-mortem examinaron específicamente tanto el lugar de la traqueostomía como el tronco traqueo-innominado.

Como resultado de su pequeño tamaño, el diagnóstico post-mortem del TIF puede ser difícil. En los tres pacientes, las secciones de la arteria traqueo-innominada a nivel del lugar de la traqueotomía revelaron un pequeño foco de inflamación crónica activa que se extendía por todo el grosor de la pared arterial hasta la superficie luminal. Se identificó evidencia histológica de necrosis que se extendía a través de la pared adyacente de la tráquea con la consiguiente disrupción focal de la pared traqueal. La confirmación histopatológica de una TIF se informó en los certificados de defunción posteriores.

Fístula traqueo-innominada

La verdadera incidencia de esta rara complicación es difícil de evaluar. Tras una traqueotomía quirúrgica, la incidencia se ha estimado en un 0,1-1%.4 Los datos agrupados de 5.530 traqueotomías registraron una incidencia de hemorragia masiva retardada del 0,3%.7 Los primeros informes de casos de TIF procedían de traqueotomías realizadas quirúrgicamente. Sin embargo, la incidencia puede haber disminuido debido a los avances en la tecnología de las cánulas de traqueotomía y a la introducción de la TFD. El aumento de la popularidad de la TFD ha hecho que las traqueostomías sean realizadas por un número cada vez mayor de especialistas de distintos ámbitos. Es concebible que la tasa de una complicación tan poco frecuente sea percibida por diferentes grupos clínicos como menor de lo que realmente es. En consecuencia, sugerimos que la TIF, aunque sea rara, debe ser tenida en cuenta por todos los que participan en el manejo de la traqueotomía. En nuestra institución se han realizado más de 1.000 TFD desde 1994, lo que supone una incidencia bruta del 0,3%.

Patofisiología

El conocimiento de la anatomía de la arteria innominada (braquiocefálica) (Fig. 1) y su relación con la cánula de traqueotomía es esencial para comprender la fisiopatología de la TIF. La arteria traqueo-innominada (o tronco) es la primera rama del arco aórtico. Se divide en la carótida común derecha y en la arteria subclavia derecha, a 3-4 cm de la tráquea, detrás de la articulación esternoclavicular derecha. En su porción proximal inferior, sus relaciones incluyen: La arteria traqueo-innominada suministra sangre al brazo derecho y al lado derecho de la cabeza y el cuello. Su ausencia en la izquierda se explica por la ramificación directa de las arterias carótida común y subclavia izquierdas desde el arco aórtico. Una arteria innominada elevada, sobre todo en personas delgadas y jóvenes, puede actuar como factor de riesgo en la formación de fístulas.

• Anterior: vena traqueo-innominada izquierda y timo;

• posterior: tráquea (∼6-10º anillo);

• posterior e izquierda: arteria carótida común izquierda;

• derecha: vena traqueo-innominada derecha, vena cava superior y pleura.

Etiología

La necrosis por presión del manguito, el traumatismo de la mucosa por la mala posición de la punta de la cánula, la incisión traqueal baja, el movimiento excesivo del cuello, la radioterapia o la intubación prolongada se han implicado en la formación de la TIF. La utilización de un manguito de alto volumen y baja presión puede reducir la posterior formación de fístulas.

Dos mecanismos principales son capaces de producir presiones suficientes para generar los procesos erosivos que conducen a la formación de fístulas: Varios autores sugieren que una cánula de traqueotomía situada a baja altura es una causa evidente de la formación de fístulas.8 Sin embargo, incluso cuando la incisión de la traqueotomía se coloca entre el segundo y el tercer anillo traqueal, como se recomienda, estas complicaciones pueden seguir produciéndose. En un estudio post-mortem, Oshinsky y sus colegas9 descubrieron que 10 incisiones verticales estándar colocadas en el segundo y tercer anillo dieron lugar a que todas las cánulas de traqueotomía colocadas posteriormente tuvieran el manguito o la punta anatómicamente adyacentes a la arteria innominada, lo que sugiere la presencia potencial de esta complicación en todos los pacientes con traqueotomías.

• Puede producirse una fístula entre la pared traqueal anterior y la arteria. Esto es secundario a la fuerza mecánica generada por el manguito de la cánula de traqueotomía o por la punta de la cánula, dependiendo de la posición relativa de la cánula dentro de la tráquea.

• El segundo mecanismo implica la presión generada bajo el cuello angulado de una cánula de traqueotomía. Esto podría producir una isquemia anterior en la mucosa traqueal y en la arteria innominada.

Diagnóstico

Cualquier hemorragia periestomal o hemoptisis debe conducir a una investigación clínica completa para determinar la causa subyacente. El diagnóstico diferencial para los clínicos que asisten al paciente se basa en el tiempo transcurrido entre la traqueotomía y la posterior hemorragia.

La hemorragia en las primeras 48 horas suele estar asociada a factores locales como la punción traumática de las venas yugulares anteriores o tiroideas inferiores, coagulopatía sistémica, erosiones secundarias a la aspiración traqueal o bronconeumonía. Por lo general, la estabilidad hemodinámica del paciente permite identificar fácilmente el problema y tomar medidas correctoras con una morbilidad mínima.10 La erosión vascular de una cánula de traqueotomía, que da lugar a un TIF, requiere al menos 48 h para desarrollarse, incluso en la mucosa más friable.

La hemorragia que se produce entre 3 días y 6 semanas después de la traqueotomía debe considerarse resultado de un TIF hasta que se demuestre lo contrario.11 Otras causas de hemorragia pulmonar catastrófica son la rotura arterial inducida por la flotación de la arteria pulmonar, la rotura del aneurisma torácico y la fístula vascular menos común (arteria carótida, tiroides inferior). Es probable que la mayoría se produzcan en la Unidad de Cuidados Críticos, ya que el 70% de todas las hemorragias retardadas se producen durante las primeras 3 semanas.12 Se informa de una hemorragia centinela en más del 50% de los pacientes que luego desarrollan una hemorragia masiva retardada.6813

Las hemorragias que se producen después de más de 6 semanas rara vez están relacionadas con la TIF y es más probable que sean secundarias al tejido de granulación, a la traqueobronquitis o a una enfermedad maligna.

Manejo clínico

La oxigenación adecuada es el pilar del manejo inmediato con la identificación y terminación simultánea de la hemorragia. Los principios básicos de la reanimación, junto con el manejo de las hemorragias tempranas (dentro de los 3 días), no se considerarán aquí.

El manejo de una sospecha de TIF dependerá de si hay una hemorragia activa en la vía aérea que impida una ventilación adecuada (Fig. 2).

Preconizamos el uso de la broncoscopia inmediata para confirmar la extensión y el origen del sangrado. Aunque es poco probable que la broncoscopia identifique el orificio de la fístula per se, puede excluir otra patología y permite la supervisión directa de los intentos de obtener una vía aérea libre de sangre. Lo ideal es realizar una broncoscopia rígida para limpiar el árbol traqueobronquial de la sangre aspirada y poner fin al flujo sanguíneo, pero esto puede no ser posible.

Alrededor del 50% de las TIF se presentan con una hemorragia centinela que se termina sola. Si la broncoscopia confirma que los bronquios principales están libres de sangre, no se requiere una intervención inmediata, pero es vital realizar más investigaciones para confirmar la causa de la hemorragia. Deben excluirse otras causas de hemorragia antes de confirmar una hemorragia centinela asociada a la TIF. Si no es evidente ninguna otra causa, se debe hacer un diagnóstico provisional de TIF; a continuación, se debe dar consejo quirúrgico urgente y considerar la exploración del estoma.

Si, en presencia de una hemorragia activa, la broncoscopia indica que la vía aérea está libre de sangre pero hay una hemorragia externa en curso, el potencial de contaminación catastrófica de la vía aérea es real. El sobreinflado del manguito proporciona una protección adicional de las vías respiratorias y puede controlar la hemorragia temporalmente. Sin embargo, si la hemorragia continúa, deben aplicarse apósitos de presión en el lugar del estoma. Estas maniobras controlan temporalmente la hemorragia mediante un efecto de taponamiento directo en más del 80% de los pacientes.5 Mientras la vía aérea permanezca libre de sangre, no se debe intentar manipular la cánula de traqueotomía. La exploración quirúrgica inmediata debe seguir.

Cuando la broncoscopia confirma que hay una hemorragia activa en la vía aérea, la principal amenaza es el compromiso respiratorio más que la hipovolemia.1415 La protección de la vía aérea es el objetivo principal del tratamiento. El movimiento de la cánula de traqueotomía puede precipitar una oclusión desastrosa de la vía aérea.4 Los objetivos deben ser conseguir el control temporal de la hemorragia, obtener una oxigenación adecuada y proceder a la exploración estomatológica inmediata y al tratamiento definitivo.

Si la hemorragia se detiene temporalmente, y la ventilación es aceptable, debe seguir la intervención quirúrgica inmediata.

• El sobreinflado del manguito de traqueotomía es el tratamiento de primera línea. Si esta medida no consigue reducir la hemorragia traqueal interna, se debe proceder inmediatamente a la intubación translaríngea con compresión digital.716 Se debe hacer avanzar una cánula traqueal oral con manguito de forma que el globo quede distal al estoma de traqueotomía (la broncoscopia debe confirmar que la punta de la cánula está justo proximal a la carina). La cánula de traqueotomía sólo debe retirarse para facilitar la intubación traqueal translaríngea simultánea. La compresión digital consiste en introducir el dedo en el espacio pretraqueal para taponar la arteria innominada contra la superficie posterior del manubrio.1112 Este procedimiento debería poner fin a la hemorragia en >90% de los pacientes y, si se mantiene, permite el traslado a los quirófanos.617

• Si la compresión digital no consigue frenar la hemorragia, debe seguir la retirada lenta de la cánula traqueal y el sobreinflado del manguito. La manipulación del tubo ETT, y de su manguito para producir taponamiento es la única otra maniobra disponible en esta situación y los intentos deben persistir.

El manejo del TIF es una emergencia quirúrgica. La mortalidad es ∼100% sin intervención quirúrgica. La escasez de evidencias que apoyen cualquier imagen nos lleva a recomendar la exploración quirúrgica inmediata. El índice de sospecha clínico impide retrasar la intervención quirúrgica y cualquier imagen, creemos, sólo debe llevarse a cabo dentro de la sala de operaciones junto con el manejo quirúrgico.

Un enfoque de esternotomía mediana estándar es apropiado para el acceso. Se ha sugerido que en las unidades especializadas, dos incisiones separadas que implican una toracotomía anterior derecha y un abordaje del cuello pueden ser ventajosas en términos de prevención de la mediastinitis y la dehiscencia esternal.13 Las intervenciones quirúrgicas que han tenido éxito incluyen el uso de injertos de vena safena y de vena innominada, parches esternocleidomastoideos o injertos de pericardio pediculados.17 Sin embargo, el pilar del tratamiento quirúrgico es terminar el flujo dentro de la arteria innominada desbridando la arteria innominada proximalmente hasta obtener tejido sano, y luego transectando y cerrando la luz. No hay pruebas convincentes que sugieran que esto conduzca a un compromiso neurológico o vascular significativo.1819 La reconstrucción arterial ya no debería considerarse, ya que la ligadura arterial presenta unos resultados de mortalidad y morbilidad significativamente mejores.

En un paciente que se presenta con una hemorragia reciente más allá de las 72 h después de la traqueotomía, la preocupación principal debería ser la de un TIF subyacente. El sencillo algoritmo que hemos presentado puede ser una guía útil. Nuestro conocimiento de las secuelas a largo plazo de la TFD es pobre. Recomendamos que cualquier muerte resultante o asociada a una hemorragia masiva del tracto respiratorio en un paciente que haya recibido una TFD debe ser objeto de una autopsia que analice específicamente la patología de la arteria innominada.

Los autores agradecen a la Sra. E. Walker su ayuda en la preparación del manuscrito.

Notas de los autores

1Unidad de Cuidados Críticos y 2Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Universitario, Aintree, Liverpool, Reino Unido

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